李利文 茍文軍 康海軍

（遂寧市中心醫(yī)院眼科，遂寧 629000）

近年來(lái)，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)是眼科醫(yī)生最常使用的治療白內(nèi)障的方法，術(shù)后3個(gè)月是恢復(fù)眼部生理機(jī)能的關(guān)鍵時(shí)期［1］。但是在此期間易發(fā)生黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME），進(jìn)而影響患者視力，尤其是對(duì)于糖尿病白內(nèi)障患者，術(shù)后CME的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加80%以上［2］。因此，密切監(jiān)測(cè)術(shù)后CME的發(fā)生情況及其在手術(shù)成功后短期內(nèi)對(duì)視力的影響非常重要。本研究旨在利用光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）以反映傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)后CME的解剖變化，并進(jìn)一步探討OCT測(cè)量的黃斑厚度與術(shù)后3個(gè)月最佳矯正視力（best-corrected visual acuity，BCVA）的關(guān)系。

1 研究資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

以2017年3月至2019年12月期間接受傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)治療的糖尿病性白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，包括Ⅰ級(jí)（晶狀體輕度核硬化、皮質(zhì)性白內(nèi)障瞳孔模糊區(qū)≤10%和后囊性白內(nèi)障瞳孔區(qū)≤3%）或Ⅱ級(jí)（晶狀體中度核硬化、皮質(zhì)性白內(nèi)障瞳孔模糊區(qū)≤50%和/或后囊白內(nèi)障瞳孔模糊區(qū)≤30%）［3］白內(nèi)障患者，計(jì)劃進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)和囊袋內(nèi)人工晶體植入術(shù)，排除合并其他類(lèi)似眼部炎癥，如葡萄膜炎、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變和青光眼患者；以及合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能?chē)?yán)重障礙者。參與研究的患者需要得到書(shū)面知情同意。各個(gè)研究階段都必須嚴(yán)格遵守《赫爾辛基宣言》的宗旨。該研究項(xiàng)目得到了機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 樣本量確定

根據(jù)文獻(xiàn)檢索和臨床經(jīng)驗(yàn)，我們假設(shè)糖尿病高危人群在白內(nèi)障手術(shù)后CME的發(fā)生率在1個(gè)月約為16%，3個(gè)月為8%，并且它與視力障礙有顯著相關(guān)性。為了達(dá)到95%的置信區(qū)間和90%的效能，至少需要納入127只眼睛，并在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)測(cè)量中央黃斑厚度（central macular thickness，CMT）。此外考慮到失訪(fǎng)率，需進(jìn)一步擴(kuò)充10%的病例，因此最終納入140例（225只患眼）白內(nèi)障患者。

1.3 術(shù)前檢查

由一位具有豐富眼科手術(shù)的外科醫(yī)生參與術(shù)前評(píng)估、手術(shù)和術(shù)后隨訪(fǎng)。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息包括白內(nèi)障患者的年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、疾病史等。術(shù)前信息包括白內(nèi)障分級(jí)、視力檢查和糖尿病診斷。使用NIDEK電腦驗(yàn)光儀評(píng)估每只眼睛的視力。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR對(duì)數(shù)視力表記錄視力。若視力＞1.4 LogMAR則需進(jìn)一步檢查光投射和光線(xiàn)感知。利用海德堡SPECTRALIS光學(xué)相干斷層掃描儀測(cè)量CMT（視網(wǎng)膜色素上皮內(nèi)表面與玻璃體視網(wǎng)膜交界處黃斑凹之間的距離定義為中央黃斑厚度，計(jì)算黃斑中心1 mm直徑范圍內(nèi)視網(wǎng)膜厚度的平均值），見(jiàn)圖1。

圖1 根據(jù)OCT檢查診斷為CME進(jìn)展的典型例子

1.4 手術(shù)

平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為30 min（用軟性隱形眼鏡覆蓋眼睛開(kāi)始），超聲乳化時(shí)間少于30s，機(jī)器設(shè)置為平均每秒100次超脈沖。使用Alcon可折疊人工晶體注射器系統(tǒng)，將合適的折疊式人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。所有患者均使用非甾體類(lèi)抗炎藥物滴眼（雙氯芬酸鈉滴眼液），3次/d，連續(xù)4周；術(shù)后1周內(nèi)使用潑尼松龍1%滴眼液，每隔4h用藥1次，1周后減量，至少用藥4周。

1.5 術(shù)后評(píng)估及隨訪(fǎng)

術(shù)前及術(shù)后每次隨訪(fǎng)均使用裂隙燈生物顯微鏡進(jìn)行詳細(xì)的眼前段檢查。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，分別檢查CMT和BCVA，以術(shù)前OCT測(cè)量結(jié)果作為參考，計(jì)算3次隨訪(fǎng)結(jié)果中CMT差異。然而，由于術(shù)前的視力是未矯正的視力（uncorrected visual acuity，UCVA），而且由于白內(nèi)障的存在，大多數(shù)測(cè)量值＜0.1 LogMAR，因此根據(jù)術(shù)后1個(gè)月的隨訪(fǎng)BCVA作為參考值來(lái)估計(jì)術(shù)后3個(gè)月期間BCVA的變化。CME定義為較術(shù)前OCT測(cè)量的平均CMT值增加30%以上［4］，如果在黃斑中心凹的視網(wǎng)膜層發(fā)現(xiàn)液體，則稱(chēng)為黃斑囊樣水腫（pseudophakic cystoid macular edema，CME）［5］。以白內(nèi)障手術(shù)總數(shù)為分母計(jì)算CME的發(fā)生率，并計(jì)算95%置信區(qū)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)是以預(yù)先測(cè)試的數(shù)據(jù)收集表格收集的。將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)入SPSS電子表格中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量以±s表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行亞組分析。非正態(tài)分布變量，例如BCVA則以M50（IQR）表示，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。采用雙變量方法進(jìn)行BCVA和CMT的相關(guān)分析?；貧w分析研究使用線(xiàn)性回歸模型來(lái)研究自變量對(duì)結(jié)果的影響。P值＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共前瞻性納入140例（225只患眼）首次接受白內(nèi)障手術(shù)的患者，平均年齡68.17±7.30歲，其中男性61例（43.57%），單側(cè)眼手術(shù)者55例（39.29%）。在醫(yī)生的監(jiān)督下良好地控制血糖和其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月后完成白內(nèi)障手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中，有5例患者出現(xiàn)小的或不規(guī)則的前囊膜破裂，但都及時(shí)得到了處理，并將人工晶體放入囊袋中，沒(méi)有任何玻璃體渾濁。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月CME患眼發(fā)生率分別為17.78%（40/225）和4.89%（11/225），CME患者發(fā)病率分別為18.57%（26/140）和5.0%（7/140）。

2.2 手術(shù)前和隨訪(fǎng)期間CMT值變化趨勢(shì)

如圖2所示，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月時(shí)CMT值分別為（224.91±18.60）μm、（260.40±27.49）μm、（260.83±23.61）μm、（254.07±24.45）μm。經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析比較術(shù)后1個(gè)月發(fā)生CME的患眼和未發(fā)生CME的患眼不同時(shí)間點(diǎn)的CMT值：（1）不同時(shí)間點(diǎn)CMT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=185.359，P＜0.001），尤其是對(duì)于未CME組患眼，術(shù)后3個(gè)月時(shí)CMT值基本已經(jīng)恢復(fù)至術(shù)前水平。（2）兩組患眼CMT值比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別=22.167，P＜0.001）。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，CME組患眼CMT值均高于未CME組（P＜0.05）。（3）2組患眼CMT值變化趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別×?xí)r間=15.846，P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后CMT測(cè)量均值變化趨勢(shì)比較（μm，±s）

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后CMT測(cè)量均值變化趨勢(shì)比較（μm，±s）

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圖2 完成白內(nèi)障手術(shù)的患眼手術(shù)前后CMT值變化趨勢(shì)

2.3 手術(shù)前和隨訪(fǎng)期間BCVA變化趨勢(shì)

經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析比較術(shù)后1個(gè)月發(fā)生CME的患眼和未發(fā)生CME的患眼不同時(shí)間點(diǎn)的BCVA（LogMAR）：（1）不同時(shí)間點(diǎn)BCVA值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=57.690，P＜0.05）。（2）兩組患眼BCVA值比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別=19.350，P＜0.05）。術(shù) 后1、2、3個(gè) 月 時(shí)，CME組 患 眼BCVA值 均 低 于 未CME組（P＜0.05）。（3）2組患眼BCVA值變化趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別×?xí)r間=5.671，P＜0.05）。經(jīng)Spearman法分析，術(shù)后1個(gè)月時(shí)CMT與BCVA值存在一定的負(fù)相關(guān)性（r=-0.171，P=0.010）。見(jiàn)圖3，表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后BCVA（LogMAR）變化趨勢(shì)比較（μm，±s）

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后BCVA（LogMAR）變化趨勢(shì)比較（μm，±s）

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圖3 Spearman法分析術(shù)后1個(gè)月時(shí)CMT與BCVA值的相關(guān)性

2.4 術(shù)后CMT的影響因素

采用線(xiàn)性回歸模型研究了自變量對(duì)CMT的影響，校正其他混雜因素后，發(fā)現(xiàn)年齡（r=0.250，P=0.003）、糖尿病病程（r=0.409，P＜0.001）和術(shù)前CMT值（r=0.215，P＜0.05）對(duì)白內(nèi)障手術(shù)后1個(gè)月CMT值增加有影響，而術(shù)后2個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，CMT值增加則不受年齡、糖尿病病程、性別、術(shù)前CMT的影響（P＞0.05）。此外，術(shù)后2個(gè)月和3個(gè)月BCVA值改善與CMT值較術(shù)后1個(gè)月時(shí)CMT值下降沒(méi)有顯著相關(guān)性（r=0.096，0.119，P＞0.05）（見(jiàn)圖4和圖5）。

圖4 術(shù)后1個(gè)月時(shí)CMT值增加與年齡、糖尿病病程、術(shù)前CMT值的關(guān)系

圖5 術(shù)后2個(gè)月和3個(gè)月時(shí)CMT值較術(shù)后1個(gè)月降低值與BCVA改善的關(guān)系

3 討論

本研究證實(shí)，使用傳統(tǒng)的超聲乳化技術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入完成白內(nèi)障手術(shù)后，患眼CMT在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)較術(shù)前有增加趨勢(shì)，且術(shù)后出現(xiàn)CME的患眼，CMT增加幅度更明顯。而對(duì)于未發(fā)生CME的患眼，術(shù)后3個(gè)月時(shí)CMT值基本恢復(fù)至術(shù)前水平。在本研究中，術(shù)后1個(gè)月CME的發(fā)生率約為17.78%，且在術(shù)后3個(gè)月時(shí)降低至4.89%，說(shuō)明這是一個(gè)短暫的現(xiàn)象，可能與糖尿病高危因素有關(guān)。此外所有患眼都使用了非甾體抗炎藥物，但是我們并不能確定它在降低CMT中的作用。

本次研究的參與者都患有晶狀體核硬化Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)白內(nèi)障。一般來(lái)說(shuō)，有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生會(huì)對(duì)白內(nèi)障病例進(jìn)行及早處理，以避免疾病進(jìn)展以及重度白內(nèi)障并發(fā)癥的發(fā)生［6］。我院屬于綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，用于治療白內(nèi)障的資源和標(biāo)準(zhǔn)操作程序在國(guó)內(nèi)屬于先進(jìn)水平。因此，本研究結(jié)果對(duì)于其他醫(yī)院進(jìn)行傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)的眼科病例有一定的借鑒意義。黃斑囊樣水腫的發(fā)生率取決于檢出手段，根據(jù)臨床檢測(cè)，其患眼發(fā)生率約為0.1%～2%［7，8］。然而，當(dāng)使用諸如OCT或血管造影術(shù)等時(shí)，包括亞臨床CME在內(nèi)，CME的發(fā)生率約為9%～19%［9］，尤其是具備糖尿病高危因素的患者，術(shù)后CME的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)通常在15%以上［10］。例如段淯平等［11］選取了200例（367只患眼）糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對(duì)象，其中35例患者發(fā)生CME，發(fā)生率為17.5%。因此本研究中，無(wú)論是在術(shù)后1個(gè)月還是在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，CME的發(fā)病率都是在文獻(xiàn)［12］提到的范圍內(nèi)。炎癥介質(zhì)的釋放被認(rèn)為是白內(nèi)障手術(shù)后CME發(fā)展的重要原因之一［13］。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者長(zhǎng)期處于高糖和微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放量增加［14］，因此更易導(dǎo)致CME的發(fā)生。鑒于這些與臨床和亞臨床CME發(fā)生相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，不同的專(zhuān)業(yè)團(tuán)體建議在白內(nèi)障手術(shù)后應(yīng)用局部非甾體抗炎藥［15］。在目前的研究中，所有患者都按照機(jī)構(gòu)方案接受預(yù)防性藥物治療［16］。

在目前的研究中，我們注意到術(shù)后1個(gè)月是CMT值比手術(shù)前增加，表面上看這與BCVA降低有一定的關(guān)聯(lián)。但隨著時(shí)間的推移，術(shù)后2個(gè)月時(shí)CMT值有所恢復(fù)，但與BCVA值基本沒(méi)有相關(guān)性，因此我們推斷，術(shù)后早期黃斑水腫（可能是由于CME）可能是短暫的，并與視力下降有關(guān)。同樣在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，BVCA與CMT較術(shù)后1個(gè)月時(shí)的降低值也沒(méi)有相關(guān)性。這就提示眼科醫(yī)生，應(yīng)該在手術(shù)前就患眼在白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生的可能影響視力的解剖學(xué)和生理學(xué)變化向患者提供咨詢(xún)。通過(guò)使用自動(dòng)屈光計(jì)測(cè)量中心軸長(zhǎng)度的圖像反射來(lái)計(jì)算眼屈光不正，因?yàn)樵谛g(shù)后3個(gè)月CMT可能一直都在變化，而這與BCVA并沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)，從而可能為臨床診斷和治療提供一定的錯(cuò)誤信息。

糖尿病是白內(nèi)障患者CMT增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，例如陳麗娟等［17］通過(guò)對(duì)比糖尿病患者和非糖尿病患者經(jīng)超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障后，CME的發(fā)生率分別為48.44%和8.62%。在本研究中所有患者都屬于糖尿病性白內(nèi)障患者，但是在術(shù)前都遵醫(yī)囑良好的控制了血糖，手術(shù)時(shí)HBA1c在6.5 mmol/L左右或以下，這也血糖都研究結(jié)果的影響。但是我們忽略了對(duì)于亞臨床CMT問(wèn)題的討論，這也是本研究的局限性所在。此外，本研究具有嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除后段病變和白內(nèi)障III/Ⅳ級(jí)患眼，導(dǎo)致病例的選擇不具備隨機(jī)性。對(duì)于所有糖尿病性白內(nèi)障病例，尤其是對(duì)于醫(yī)療水平落后的地區(qū)，很多患眼已進(jìn)展至中等硬度核或硬核，對(duì)于這部分手術(shù)患者，本研究結(jié)論并不適用。

白內(nèi)障手術(shù)是世界各地廣泛進(jìn)行的眼科手術(shù)，但并非所有的患者術(shù)后都能夠迅速恢復(fù)視力。在手術(shù)后前3個(gè)月出現(xiàn)的黃斑病變，比如短暫的CMT增厚等，需要眼科醫(yī)生及時(shí)向期待第二天就會(huì)出現(xiàn)奇跡的患者做出解釋。