張 樂，何 龍，趙二賢，李 莉，李 璐，呂蘊琦

鄭州大學第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學部 鄭州 450052

消化道內(nèi)鏡是診治胃腸及肝膽疾病的重要手段[1]。近年來，隨著人們對醫(yī)療操作舒適化要求的提高，無痛消化道內(nèi)鏡檢查患者數(shù)量快速增長[2]；人口老齡化的快速進展，使得接受消化道內(nèi)鏡檢查的老年患者迅速增加；然而，老年患者胃鏡檢查的最優(yōu)鎮(zhèn)靜方案一直存在爭議[3]。目前常用的鎮(zhèn)靜方案為丙泊酚復合短效阿片類藥物，但丙泊酚對呼吸、心血管系統(tǒng)抑制作用較大[4-6]；短效阿片類藥物瑞芬太尼呼吸抑制作用明顯，對老年患者安全性差。國外文獻[7]報道，呼吸抑制(通氣不足)是手術室外麻醉最常見的并發(fā)癥，由此導致的死亡事件也高于手術室內(nèi)麻醉。瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮類藥物，屬超短效鎮(zhèn)靜藥物；靜脈注射鎮(zhèn)靜劑量的瑞馬唑侖對呼吸和血流動力學抑制作用較小，適用于手術室外短小手術的鎮(zhèn)靜[8-10]。阿芬太尼是一種鎮(zhèn)痛作用強大的短效阿片類藥物，其呼吸抑制作用弱，引起呼吸抑制的強度為芬太尼的1/51～1/39，降低每分通氣量的強度約為瑞芬太尼的1/40[11-12]。胃鏡檢查時間短，但引起的機體反應劇烈，因此不僅要求足夠的鎮(zhèn)靜強度，還要求安全性高、患者恢復迅速。作者推測瑞馬唑侖復合阿芬太尼在老年患者內(nèi)鏡檢查中更具有優(yōu)勢[13-14]，為此，進行了如下研究，擬評價瑞馬唑侖復合阿芬太尼用于老年患者無痛胃鏡檢查的效果與安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2020年11月至2021年11月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心擬行無痛胃鏡診療術的患者186例(基于預試驗結(jié)果，假設鎮(zhèn)靜成功率均為96%，非劣效性邊際值為10%，設定單側(cè)α=0.025，1-β=0.9，得出總樣本量為162例；假設失訪率及拒訪率為12%，需要研究對象總計184例；每組至少需要納入92例)，年齡65～85歲，ASAⅡ或Ⅲ級。排除標準：急診手術者，病情復雜、需長時間檢查或者治療性胃鏡檢查者，妊娠或者哺乳期者，有嚴重的精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有藥物濫用史或者酗酒史者，對苯二氮類藥物、丙泊酚、阿片類藥物、利多卡因過敏者，需要氣管插管全麻者。采用隨機數(shù)字表法將186例患者平均分為2組：瑞馬唑侖復合阿芬太尼組(RA組)，丙泊酚復合阿芬太尼組(PA組)。本研究已獲該院倫理委員會批準(批準號：2020-KY-421)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者常規(guī)禁食、禁飲，入室后開放靜脈通路，連接監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)，鼻導管吸氧4 L/min。根據(jù)預試驗結(jié)果及臨床工作經(jīng)驗，7 μg/kg阿芬太尼在胃鏡檢查過程中能夠提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，靜脈注射阿芬太尼(鹽酸阿芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20203054)7 μg/kg后，RA組給予瑞馬唑侖(注射用苯磺酸瑞馬唑侖，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20200006)0.2 mg/kg，PA組給予丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥公司，進口藥品注冊號H2015055)1.5 mg/kg。當改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(modified alertness and sedation score，MOAA/S評分)≤3的時候開始胃鏡檢查[15]。給予瑞馬唑侖或丙泊酚3 min后，MOAA/S評分仍>3分，則為鎮(zhèn)靜失敗，靜脈注射丙泊酚補救繼續(xù)完成胃鏡檢查。術中發(fā)生嗆咳或者體動反應時，RA組瑞馬唑侖單次追加2.5 mg/次，PA組丙泊酚單次追加0.5 mg/kg，以維持足夠的鎮(zhèn)靜深度(MOAA/S評分≤3)。15 min內(nèi)追加藥物超過3次仍不能滿足鎮(zhèn)靜需求，則視為鎮(zhèn)靜失敗，靜脈注射丙泊酚補救繼續(xù)完成胃鏡檢查。術中發(fā)生呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min，且SpO2<90%)者，給予托下頜或者面罩加壓給氧處理；心率<50次/min時，靜脈注射阿托品0.5 mg/次；出現(xiàn)低血壓(收縮壓降低超過基礎值的30%或收縮壓<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)時，靜脈注射甲氧明2 mg/次。

1.3 觀察指標記錄鎮(zhèn)靜成功率、胃鏡檢查時間、蘇醒時間(最后1次給藥到蘇醒的時間)、SpO2、呼吸頻率、MOAA/S評分，記錄T0(誘導前1～3 min)、T1(誘導后1 min)、T2(進鏡時)、T3(誘導后2 min)、T4(誘導后3 min)、T5(誘導后5 min)、T6(檢查結(jié)束時)的血壓、心率。記錄術中體動、嗆咳、呼吸抑制、低血壓的發(fā)生情況?；颊唠x開麻醉恢復室前評估內(nèi)鏡醫(yī)生操作的滿意度(VAS評分)；術后24 h采用人工智能(AI)技術隨訪評估患者對胃鏡檢查的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個選項。記錄不良反應(包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡乏力、腹脹腹痛、呃逆等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0 進行數(shù)據(jù)分析。應用χ2檢驗或確切概率法比較兩組性別、ASA分級、合并癥等一般資料，術中體動、嗆咳、呼吸抑制、低血壓發(fā)生率以及術后不良反應發(fā)生率的差異；應用兩獨立樣本秩和檢驗比較兩組年齡、對胃鏡檢查滿意度的差異；應用兩獨立樣本t檢驗比較兩組BMI、檢查時間、蘇醒時間、內(nèi)鏡操作滿意度評分的差異；應用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析比較兩組各時點平均動脈壓和心率的差異。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較見表1。

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)靜成功率RA組與PA組的鎮(zhèn)靜成功率分別為97.85%和100.00%，兩組之間鎮(zhèn)靜成功率的差異(95%CI)為-2.15%(-5.06%～0.80%)，置信區(qū)間的下限>-10%，因此RA組的鎮(zhèn)靜有效性非劣于PA組。

2.3 兩組患者術中情況的比較見表2。兩組患者胃鏡檢查時間、蘇醒時間、術中體動發(fā)生率、嗆咳發(fā)生率、內(nèi)鏡操作滿意度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。RA組瑞馬唑侖用量為12.5(10.0,15.0) mg,PA組丙泊酚用量為90.0(77.5,110.0) mg。RA組呼吸抑制及低血壓發(fā)生率低于PA組(P<0.05)?；颊甙l(fā)生呼吸抑制時，給予托下頜或者面罩加壓給氧處理后，呼吸及SpO2均很快恢復正常。RA組8例發(fā)生低血壓，共使用甲氧明20 mg。PA組18例發(fā)生低血壓，共使用甲氧明50 mg。

2.3 兩組患者循環(huán)變化的比較見表3。兩組患者誘導后血壓和心率均下降，PA組平均動脈壓和心率下降的幅度大于RA組。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較 例(%)

2.5 兩組患者胃鏡檢查滿意度的比較見表5。

3 討論

目前程序鎮(zhèn)靜使用的藥物都存在一定的缺點，常用的丙泊酚、瑞芬太尼對呼吸循環(huán)的影響較大。瑞馬唑侖是一種新型的短效苯二氮類藥物，對呼吸循環(huán)的抑制作用較小[16]；阿芬太尼起效快，蘇醒時間恒定，安全性高，不良反應少，呼吸抑制的強度低于芬太尼、瑞芬太尼[11-12]。阿芬太尼單次推注30 s起效，維持15 min，與胃鏡檢查時間相吻合，無需追加。本研究采取瑞馬唑侖復合阿芬太尼的鎮(zhèn)靜方案，瑞馬唑侖誘導劑量為0.2 mg/kg。依據(jù)之前的研究[17-19]，全麻擇期手術及胃腸鏡檢查時阿芬太尼的用量為8～10 μg/kg，老年患者適當減量，故本研究選擇阿芬太尼的誘導劑量為7 μg/kg。我們發(fā)現(xiàn)，RA組與PA組的鎮(zhèn)靜成功率分別為97.85%和100.00%，RA組的鎮(zhèn)靜有效率非劣于PA組。兩組的檢查時間及蘇醒時間差異亦無統(tǒng)計學意義，提示瑞馬唑侖的有效性非劣于丙泊酚，與先前的觀點[20]相符。本研究結(jié)果還顯示，與PA組相比，RA組的呼吸抑制、低血壓的發(fā)生率明顯降低，表明瑞馬唑侖復合阿芬太尼的鎮(zhèn)靜方案在老年患者胃鏡檢查中有安全優(yōu)勢。

老年患者多合并有肺部疾病、心腦血管疾病等，維持他們胃鏡檢查圍手術期血流動力學的穩(wěn)定極為重要。丙泊酚對血流動力學影響較大，而瑞馬唑侖對循環(huán)抑制的作用較小[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，RA組T3、T4的平均動脈壓高于PA組，RA組T2、T3、T4、T5的心率高于PA，提示瑞馬唑侖在維持血流動力學穩(wěn)定方面優(yōu)于丙泊酚，本研究結(jié)果與先前的研究[14，21]結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，與PA組相比，RA組呃逆的發(fā)生率增高，但患者滿意度也明顯增高。有研究[22]表明，與丙泊酚、單次12 mg瑞馬唑侖相比，0.3 mg/kg的瑞馬唑侖在成年患者胃鏡檢查中呃逆的發(fā)生率更低(8.3%)，鎮(zhèn)靜成功率更高(96.0%)；本研究中RA組呃逆的發(fā)生率為7.5%，鎮(zhèn)靜成功率為97.85%，兩組患者惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡乏力、腹脹腹痛等不良反應的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示0.2 mg/kg瑞馬唑侖可以安全地用于老年患者的無痛胃鏡檢查。

該研究選擇ASA Ⅱ或Ⅲ級的老年患者作為研究對象，而對于危重患者(≥ASA Ⅳ級)及超高齡患者(≥85歲)，該方案的安全性和有效性有待進一步探討。

綜上所述，瑞馬唑侖復合阿芬太尼的鎮(zhèn)痛有效性不劣于丙泊酚復合阿芬太尼，且呼吸循環(huán)方面的安全性高于丙泊酚復合阿芬太尼，提示該方案更適合行無痛胃鏡檢查的ASA Ⅱ或Ⅲ級老年患者。