田 震，劉秋亮,史龍彥，宋東建，張 輝，金亞麗，駢 凱，段海濤

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒骨科 鄭州 450052

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)又稱發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，是指生長過程中，因先天或后天因素而導(dǎo)致的股骨頭與髖臼喪失正常的解剖關(guān)系，進(jìn)而形成髖關(guān)節(jié)一系列包括骨性、軟骨性以及軟組織等病理改變的疾病。DDH是小兒骨科三大先天性畸形疾病之一，致殘率極高，該病在兒童中發(fā)病率為1‰～3‰，常見于女性兒童，男女比例約為1∶4，左側(cè)較右側(cè)更常見，雙側(cè)同時(shí)累及者僅占20%[1]。與單側(cè)DDH相比，雙側(cè)受累的兒童預(yù)后較差，手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，髖臼發(fā)育不良對稱矯正的可能性較小[2]。目前臨床常采用經(jīng)典的切開復(fù)位術(shù)、骨盆Salter截骨術(shù)聯(lián)合股骨截骨術(shù)進(jìn)行治療，該術(shù)式治療單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)后優(yōu)良率可達(dá)90%以上[3]。兒童雙側(cè)DDH的手術(shù)治療還存在很多爭議，治療理念和方法各有不同，療效也不一樣，一般認(rèn)為分期手術(shù)治療雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位較同期一次行雙側(cè)手術(shù)效果好。但國內(nèi)對分期手術(shù)時(shí)間間隔的討論較少，本文旨在探討雙側(cè)手術(shù)間隔時(shí)間對骨盆Salter截骨術(shù)聯(lián)合股骨截骨術(shù)分期治療雙側(cè)DDH術(shù)后療效的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2010年1月至2020年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒骨科診斷為雙側(cè)DDH并接受手術(shù)治療的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合雙側(cè)DDH癥狀標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患兒術(shù)前均未接受其他治療。②具有完整術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)影像學(xué)資料及髖關(guān)節(jié)功能資料。③雙側(cè)分期采用骨盆Salter截骨術(shù)聯(lián)合股骨截骨術(shù)治療。④家屬對手術(shù)和研究表示理解和接受，并簽署知情同意書和相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性多關(guān)節(jié)攣縮、腦癱、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓脊膜膨出等神經(jīng)肌肉或畸胎型髖脫位。本研究共納入26例(52髖)，其中男4例，女22例；雙側(cè)手術(shù)時(shí)間間隔≤8個(gè)月為觀察組(14例，患髖28髖)，其中男3例，女11例；雙側(cè)手術(shù)時(shí)間間隔>8個(gè)月為對照組(12例，患髖24髖)，其中男1例，女11例。

1.2 治療方法麻醉滿意后患兒取平臥位，置尿管，詳細(xì)查體(雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度)后雙下肢、下腹部、髂部消毒鋪巾。取髖關(guān)節(jié)前方顯露路徑(Smith-Petersen入路，簡稱S-P切口)，依次切開皮膚及皮下組織，顯露、游離縫匠肌，離斷股直肌起點(diǎn)肌腱，顯露關(guān)節(jié)囊，游離關(guān)節(jié)囊外腱膜組織，分離髂腰肌肌腱，予以離斷，可觸及骨頭脫位于后外側(cè)，T型切開髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，可見股骨頭圓韌帶肥大、臼低脂肪存在、橫韌帶緊張、盂唇內(nèi)翻，切除股骨頭圓韌帶、清理臼低脂肪、松解橫韌帶、放射樣切開盂唇。同側(cè)股外側(cè)縱行切口，依次切開皮膚及皮下組織、肌膜，鈍性分離股外側(cè)后緣，顯露股骨大轉(zhuǎn)子下股骨中上段，行轉(zhuǎn)子下股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨，根據(jù)復(fù)位情況，短縮股骨，遠(yuǎn)端外旋一定角度(調(diào)整前傾角)，截骨端以4字孔金屬接骨連接、止血、沖洗創(chuàng)面，依次縫合肌膜、皮下組織及皮膚。試行復(fù)位可達(dá)股骨頭同心圓復(fù)位，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)行骨盆Salter截骨，游離髂骨內(nèi)外板，髂骨取三角形骨塊，行骨盆Salter截骨，遠(yuǎn)端向前外下旋轉(zhuǎn)后以三角形骨塊填塞縫隙，克氏針固定截骨端及骨塊，切除松弛、多余關(guān)節(jié)囊，緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，可見髖關(guān)節(jié)復(fù)位位置可、穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限，止血、沖洗創(chuàng)面，依次縫合。打半髖石膏。

另外一側(cè)在先做一側(cè)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、活動(dòng)無明顯受限、一側(cè)步態(tài)基本正常后再行手術(shù)治療。

每側(cè)術(shù)后石膏固定8周左右，根據(jù)復(fù)查結(jié)果去除石膏，更換為髖脫位支具，佩戴支具可適當(dāng)下地鍛煉。術(shù)后6～12個(gè)月取出內(nèi)固定裝置，取完內(nèi)固定裝置1～3個(gè)月開始功能恢復(fù)鍛煉，直至正常走路。

1.3 測量指標(biāo)記錄患兒術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的影像學(xué)資料，同時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Makay改良DDH療效評(píng)定法評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能[4]。優(yōu)：穩(wěn)定，髖不痛，無跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)好；良：穩(wěn)定，無髖痛，輕度跛行；中：穩(wěn)定，無髖痛，跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)量小于正常；差：不穩(wěn)定，髖痛，Trendelenburg征(+)。采用改良的Severin標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行X射線隨訪評(píng)定[5]。優(yōu)：頭臼形態(tài)正常，中心邊緣角>25°；良：頭臼中度變形，中心復(fù)位，中心邊緣角>25°；中：髖臼發(fā)育不良，Shenton線連續(xù)，中心邊緣角<20°；差：半脫位，Shenton 線不連續(xù)或再脫位。測量術(shù)前及術(shù)后骨盆正位X射線片髖臼指數(shù)、中心邊緣角。測量術(shù)后6個(gè)月、1 a及末次隨訪的改良Reimer指數(shù)，用來評(píng)定術(shù)后半脫位及再脫位情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較患兒手術(shù)前后骨盆正位X射線片髖臼指數(shù)、中心邊緣角改善情況(術(shù)后1 a為主要研究終點(diǎn)，其余時(shí)間點(diǎn)為次要研究終點(diǎn))，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基線資料比較見表1。兩組患兒性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前脫位程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒手術(shù)前后骨盆X射線片髖臼指數(shù)、中心邊緣角改善情況比較結(jié)果見表2。由表2可知，兩組患兒在同時(shí)期髖臼指數(shù)和中心邊緣角改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能遠(yuǎn)期和X射線隨訪結(jié)果比較見表3。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位行Salter截骨術(shù)聯(lián)合股骨截骨術(shù)典型病例見圖1。

另一側(cè)在先做一側(cè)術(shù)后5個(gè)月后手術(shù)。A：術(shù)前；B：一側(cè)術(shù)后6個(gè)月；C：對側(cè)術(shù)后6個(gè)月；D：取出內(nèi)固定術(shù)后首次復(fù)查；E：末次隨訪

2.4 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥觀察組在隨訪期間發(fā)現(xiàn)早期股骨頭無菌性壞死(avascular necrosis of the femoral head，AVN)1髖，對照組4髖(5例患者都處于股骨頭壞死早期，癥狀不嚴(yán)重。一般在建議臥床休息并配合雙下肢牽引治療為主，同時(shí)叮囑減少負(fù)重運(yùn)動(dòng)，佩戴免負(fù)重支具，配合長期口服一些營養(yǎng)骨質(zhì)和血管神經(jīng)的藥物，定期隨訪后逐漸恢復(fù)正常)；末次隨訪時(shí)，觀察組仍遺留髖關(guān)節(jié)功能障礙2髖，對照組5髖；觀察組再脫位和半脫位2髖，對照組5髖。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.634)。

3 討論

在臨床上雙側(cè)DDH除了發(fā)病率很低外，其診斷也是困難的，因?yàn)樵陔p側(cè)受累的兒童中，明顯的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、股骨縮短和皮膚皺褶的差異可能不存在、不明顯，這點(diǎn)和單側(cè)DDH發(fā)病不同；和單側(cè)DDH相比診斷明顯延遲，增加了后續(xù)的治療難度[6]。雙側(cè)DDH的治療原則也面臨著諸多爭議：Salter[7]認(rèn)為雙側(cè)DDH患者雙側(cè)同時(shí)一期手術(shù)是一項(xiàng)禁忌證，可能導(dǎo)致骨盆環(huán)不穩(wěn)定及內(nèi)固定失敗，同時(shí)影響手術(shù)效果；但隨著近年來經(jīng)驗(yàn)的積累，雙側(cè)骨盆Salter截骨術(shù)同期治療雙側(cè)DDH亦逐漸見報(bào)道。有學(xué)者[8]通過將12例采用一期雙側(cè)骨盆Salter截骨術(shù)治療的雙側(cè)DDH患兒與12例單側(cè)患兒對比發(fā)現(xiàn)，除了前者手術(shù)創(chuàng)傷更大、手術(shù)時(shí)間更長外，其術(shù)后髖臼指數(shù)和最終臨床結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為兩側(cè)同時(shí)手術(shù)對骨盆的穩(wěn)定性和術(shù)后髖臼指數(shù)的維持與分期手術(shù)相比沒有區(qū)別。孫慶增等[4]的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。對于雙側(cè)DDH患兒，國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張分期手術(shù)治療，手術(shù)治療前往往通過影像學(xué)和臨床檢查進(jìn)行評(píng)估，確定哪一側(cè)較重，并先治療這一側(cè)，一段時(shí)間后再行對側(cè)手術(shù)治療[9]。

有些學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)一期骨盆Salter截骨術(shù)會(huì)產(chǎn)生2個(gè)鉸鏈，可能導(dǎo)致骨盆環(huán)的不穩(wěn)定[10]；會(huì)增加手術(shù)難度、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量，兒童骨盆發(fā)育薄弱會(huì)導(dǎo)致骨盆和髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間長，影響患兒的安全及手術(shù)的最終效果，同時(shí)手術(shù)引起的并發(fā)癥的增加也是一個(gè)潛在的問題[9]；且根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]統(tǒng)計(jì)，雙側(cè)DDH同期手術(shù)優(yōu)良率僅75%～80%；故即使認(rèn)為兩側(cè)同時(shí)手術(shù)術(shù)后髖臼指數(shù)的維持和影像學(xué)上與分期手術(shù)相比沒有區(qū)別，出于安全性和綜合因素考慮，建議選擇分期手術(shù)。國內(nèi)臨床上也多采用分期手術(shù)治療雙側(cè)DDH，因此探討雙側(cè)手術(shù)間隔時(shí)間對雙側(cè)DDH術(shù)后整體療效的影響很有必要。關(guān)于雙側(cè)手術(shù)間隔時(shí)間問題，一般認(rèn)為，第二次手術(shù)需要等到先做一側(cè)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)以后，才建議去做另一側(cè)[13]。

本研究通過術(shù)后動(dòng)態(tài)隨訪發(fā)現(xiàn)，采用雙側(cè)分期骨盆Salter截骨術(shù)的觀察組患兒術(shù)后髖臼指數(shù)較術(shù)前有明顯改變，術(shù)后3個(gè)月至1 a是髖臼指數(shù)改變的第二個(gè)變化時(shí)間段，最后一次隨訪時(shí)基本在正常范圍內(nèi)；同樣在對照組也得到了相似的結(jié)果。兩組在術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)的髖臼指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也與國內(nèi)一些文獻(xiàn)[14]報(bào)道的結(jié)果相似。兩組在術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)的中心邊緣角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在最后一次隨訪時(shí)均達(dá)到了基本正常的水平。

關(guān)于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)間間隔問題，其中兩側(cè)手術(shù)時(shí)間間隔≤8個(gè)月為觀察組，平均間隔時(shí)間為7.1個(gè)月；兩側(cè)手術(shù)間隔時(shí)間>8個(gè)月對照組，平均間隔時(shí)間為10.3個(gè)月。末次隨訪時(shí)觀察組整體髖關(guān)節(jié)影像學(xué)和功能學(xué)優(yōu)良率皆大于對照組。Kotzias Neto等[13]評(píng)估了21例雙側(cè) DDH患者，雙側(cè)手術(shù)之間的平均間隔時(shí)間為7.2個(gè)月，結(jié)果雙側(cè)都得到較好的影像學(xué)結(jié)果，本研究結(jié)果與該研究類似。Prado等[15]總結(jié)了10例雙側(cè)DDH行切開復(fù)位、骨盆Salter截骨術(shù)患兒，手術(shù)平均間隔時(shí)間為4個(gè)月，也得到了類似的結(jié)果。Morbi等[16]建議間隔3個(gè)月后進(jìn)行連續(xù)切開復(fù)位。在Li等[2]的研究中，35例雙側(cè)DDH患兒，雙側(cè)平均手術(shù)時(shí)間間隔5.9個(gè)月，這些患兒獲得了較好整體影像學(xué)和功能學(xué)結(jié)果。DDH的治療原則和目的就是早發(fā)現(xiàn)、早治療，以期早期獲得穩(wěn)定良好的髖關(guān)節(jié)功能[17]。

本研究中兩組患兒AVN、術(shù)后半脫位和再脫位等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AVN發(fā)生的因素與年齡和術(shù)前脫位程度有關(guān)[18]，觀察組和對照組術(shù)前脫位程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是間隔時(shí)間長會(huì)增加AVN的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后半脫位、再脫位也和年齡因素有密切關(guān)系[19-20]，因此也建議早期手術(shù)。

綜上，對于雙側(cè)DDH，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間間隔≤8個(gè)月組整體療效優(yōu)于手術(shù)間隔時(shí)間>8個(gè)月組，建議將雙側(cè)手術(shù)時(shí)間間隔控制在8個(gè)月以內(nèi)，但不是意味著雙側(cè)時(shí)間間隔越短越好，至少要等到先做一側(cè)髖關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)以后才去治療另一側(cè)。本研究病例數(shù)較少，在病例選擇方面受限，測量相關(guān)指標(biāo)時(shí)存在一定程度的誤差，且部分患兒隨訪時(shí)間較短，其長期預(yù)后及遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚有待進(jìn)一步隨訪觀察。