鐘冰潔 于 皓

即刻種植是指在患牙拔除時(shí)至拔除一周內(nèi)于拔牙窩內(nèi)植入種植體的治療方式[1]，相比早期種植或延期種植，具有減少外科手術(shù)次數(shù)、縮短整體治療時(shí)間[2]及獲得較為理想的美學(xué)效果等優(yōu)勢(shì)[3]。臨床上具有拔牙指征的特別是伴有牙周病和/ 或根尖周病的牙齒，其拔牙窩感染風(fēng)險(xiǎn)極高，此時(shí)進(jìn)行即刻種植易將感染傳播至種植體周圍組織而影響骨結(jié)合[4]。有Meta 分析結(jié)果表明，在感染拔牙窩進(jìn)行即刻種植，其失敗的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是非感染部位的3 倍[5]。然而，研究表明經(jīng)過(guò)徹底的清創(chuàng)去除感染因素后，感染拔牙窩內(nèi)即刻種植的成功率會(huì)大幅提升，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，可達(dá)到與正常拔牙窩類似的治療效果[6]。

目前感染拔牙窩的傳統(tǒng)清創(chuàng)方式主要包括：機(jī)械搔刮、化學(xué)沖洗、抗生素應(yīng)用及以上多種方式聯(lián)用。近來(lái)，激光因其高效殺菌、精確切割、止血凝固等優(yōu)點(diǎn)，已作為輔助手段廣泛應(yīng)用于牙周、種植等口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域[7]。目前，激光也開(kāi)始應(yīng)用于感染拔牙窩的清創(chuàng)處理，為感染拔牙窩即刻種植的術(shù)前準(zhǔn)備提供新的視角與方法。本文將現(xiàn)有的感染拔牙窩的清創(chuàng)方式進(jìn)行綜述，并重點(diǎn)闡述激光技術(shù)的原理及其在感染拔牙窩清創(chuàng)中的應(yīng)用，以期為臨床提供參考。

1.感染拔牙窩對(duì)即刻種植的不利影響

臨床上拔除的牙周病和/ 或根尖周病患牙，因相關(guān)優(yōu)勢(shì)菌長(zhǎng)期定植，拔牙窩常伴隨著炎性肉芽組織生成及牙齒周圍骨質(zhì)不同程度的破壞，多屬于感染部位[8]。

牙周致病菌的長(zhǎng)期作用下，促炎性因子的過(guò)量釋放將導(dǎo)致破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞之間協(xié)同耦合活動(dòng)失衡，造成牙槽骨吸收而不利于維持牙或種植體穩(wěn)固[9,10]。有文獻(xiàn)指出擬桿菌屬(主要是連翹擬桿菌)可以在無(wú)癥狀的根尖周感染部位持續(xù)存在，通過(guò)形成莢膜提高自身毒力、生存力及感染力，繼而感染、破壞種植體周圍組織[11,12]。而Kim 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式難以徹底清除感染拔牙窩內(nèi)尤其是根尖區(qū)深部的致病菌，即使經(jīng)過(guò)3 個(gè)月的愈合時(shí)間，牙槽窩內(nèi)仍可檢測(cè)到殘留的細(xì)菌，可能引發(fā)根尖部牙槽骨的吸收而致進(jìn)展成逆行性種植體周圍炎，且感染拔牙窩內(nèi)主要表現(xiàn)為纖維組織生成的延期愈合，骨組織生成較少，不利于種植體獲得良好的骨結(jié)合。

綜上，感染拔牙窩不僅影響種植體在即刻種植中獲得必需的初期穩(wěn)定性，也不利于獲得長(zhǎng)期、穩(wěn)定、良好的骨結(jié)合。

2.感染拔牙窩即刻種植的傳統(tǒng)清創(chuàng)方式及其局限性

目前學(xué)術(shù)界對(duì)于感染拔牙窩傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的流程及療效判定尚未達(dá)成一致[14]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，感染拔牙窩即刻種植應(yīng)在術(shù)前采取微創(chuàng)拔牙，術(shù)中徹底清除感染的肉芽組織和病變的組織殘余，配合化學(xué)藥物沖洗、殺菌(如過(guò)氧化氫、生理鹽水、氯己定)，局部采用引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素(如阿莫西林/ 克拉維酸或克林霉素)[8,15]。

然而，以上傳統(tǒng)清創(chuàng)方式存在一定的局限性。如機(jī)械清創(chuàng)時(shí)，由于根尖部解剖復(fù)雜性、器械伸展局限性及臨床牙冠之間操作空間有限性，可能需考慮翻瓣等創(chuàng)傷更大的清創(chuàng)方式而致骨質(zhì)被過(guò)分清除；化學(xué)藥物沖洗只能達(dá)到約100μm 深度的殺菌效果，即使大量沖洗也仍可能有細(xì)菌殘留[16]；口服抗生素時(shí)，拔牙窩內(nèi)有效藥物濃度較低，主要作用表現(xiàn)為局部感染細(xì)菌數(shù)量的降低，且抗生素使用的必要性，也未得到充分的證實(shí)等[14]。

3.感染拔牙窩即刻種植的可行性

感染拔牙窩進(jìn)行即刻種植的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，但有分析結(jié)果表明，在徹底的清創(chuàng)處理后，感染拔牙窩對(duì)比非感染部位的即刻種植，短期內(nèi)種植體存活率、邊緣骨水平、牙齦水平、探診深度及出血指數(shù)無(wú)顯著差異，只在角化齦的寬度上觀察到輕度的降低[17]。而良好的菌斑控制下，角化齦寬度與種植體周圍組織健康的相關(guān)性較低[18]。由此可見(jiàn)，提高感染拔牙窩即刻種植臨床療效的關(guān)鍵在于如何對(duì)拔牙窩進(jìn)行徹底的清創(chuàng)處理。

由于傳統(tǒng)清創(chuàng)方式尚存在局限性，感染拔牙窩的清創(chuàng)效果無(wú)法得到充分保障，這可能是目前感染拔牙窩即刻種植仍存有爭(zhēng)議的原因之一，有待發(fā)現(xiàn)更新型的輔助或替代方式。

4.激光在感染拔牙窩即刻種植中的輔助應(yīng)用

激光主要通過(guò)原子“受激發(fā)射”(stimulated emission)來(lái)發(fā)射光，光傳輸至周圍組織后不斷發(fā)生反射、散射或吸收[19]，因其具有消融、止血、組織穿透、消毒解毒(disinfection and detoxification effects)以及生物刺激等作用[7]，被認(rèn)為適用于各種炎性和感染性疾病，如種植體周圍炎、牙周軟組織翻瓣手術(shù)等治療[19]。目前在口腔種植領(lǐng)域應(yīng)用較廣的激光主要有半導(dǎo)體(diode)激光，固態(tài)激光如釹 激 光：Nd：YAG(neodymium-doped：yttrium aluminum garnet) 激 光、鉺 激 光：Er：YAG(erbium-doped：yttrium aluminum garnet)激光、Er,Cr：YSGG (erbium,chromium：yttriumscandium-gallium-garnet)激光，氣態(tài)激光如CO2(carbon dioxide)激光。而鉺激光及釹激光中以Er,Cr：YSGG 激光及Nd：YAG 激光在清創(chuàng)治療中的應(yīng)用較為廣泛，因此本文將重點(diǎn)探討以上兩種激光。

4.1 Er,Cr：YSGG 激光物理學(xué)特性及作用機(jī)制 Er,Cr：YSGG 激光，波長(zhǎng)為2780nm，因波長(zhǎng)位于水吸收曲線的峰值附近而易于被水吸收，因此又稱“水激光”。

Er,Cr：YSGG 激光通過(guò)水聲效應(yīng)(hydroacoustic phenomenon)使水分子高速運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生微爆破(microexplosion)來(lái)破壞細(xì)菌結(jié)構(gòu)[20]，而脂多糖對(duì)激光的高度吸收加強(qiáng)了殺菌效果(尤其對(duì)牙周病相關(guān)致病菌如牙齦卟啉單胞菌和放線菌作用顯著)[21]，從而減少了感染部位厭氧菌數(shù)量，降低炎癥反應(yīng)。因Er,Cr：YSGG 激光對(duì)羥磷灰石的吸收率高，實(shí)現(xiàn)了其對(duì)牙槽骨的有效切割[19,22]。另一方面，Er,Cr：YSGG 激光增加了血細(xì)胞對(duì)鈦表面的粘附力，產(chǎn)生了有助于創(chuàng)口愈合的穩(wěn)固血凝塊，降低了術(shù)后感染的可能性，同時(shí)通過(guò)刺激成骨細(xì)胞的增殖，促進(jìn)新骨的形成來(lái)提高種植體的骨結(jié)合[19]，改善了感染拔牙窩初期穩(wěn)定性不佳的問(wèn)題。

4.2 Er,Cr：YSGG 激光的安全性、應(yīng)用模式及治療效果 Er,Cr：YSGG 激光在使用過(guò)程中產(chǎn)生的熱效應(yīng)極小，對(duì)周圍健康組織的熔融、碳化作用小，故臨床使用安全性較高[23]。但目前對(duì)Er,Cr：YSGG 激光在感染拔牙窩清創(chuàng)的應(yīng)用模式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Montoya-Salazar 等[24]、Kusek[20]等在參數(shù)設(shè)置為0.5W，20Hz，空氣66%，水33%，接觸模式下將光纖插入感染拔牙窩的根尖處，以“圓圈式”向冠方移動(dòng)工作端，作用時(shí)間約60s 進(jìn)行輔助清創(chuàng)；Crippa 等[25,26]、Kakar 等[27]推薦依據(jù)拔牙窩受感染情況以1.0～2.5W，15～20Hz，空氣30～50%，水15～60%，非接觸模式下作用40～90s；也有學(xué)者將參數(shù)設(shè)置在15W，30Hz，空氣50%，水40%，各作用點(diǎn)停留1～2s，“圓圈式”移動(dòng)，作用時(shí)間約30s[28]。

上述研究結(jié)果顯示在Er,Cr：YSGG 激光輔助下，可有效清除感染物質(zhì)并減少副作用，種植治療成功率可達(dá)94.44%～95.45%[25,27]，證實(shí)了其作為即刻種植術(shù)中感染拔牙窩清創(chuàng)輔助工具的有效性。

4.3 Nd：YAG 激光物理學(xué)特性及作用機(jī)制Nd：YAG 激光，波長(zhǎng)為1064nm，能選擇性吸收黑色素和血紅蛋白，具有較強(qiáng)的組織穿透力[23]。

Nd：YAG 激光通過(guò)凝固及氣化上皮襯里及炎性肉芽組織，清除牙周袋內(nèi)感染組織[7]，通過(guò)光熱效應(yīng)破壞細(xì)菌結(jié)構(gòu)或使其發(fā)生變性來(lái)達(dá)到殺菌的效果，因其能被多種牙周病相關(guān)色素細(xì)菌(如牙齦卟啉單胞菌)特異性吸收[29]，因此在有牙周病基礎(chǔ)患牙的感染拔牙窩清創(chuàng)中可能具有獨(dú)特殺菌優(yōu)勢(shì)。而在即刻種植術(shù)中輔助應(yīng)用Nd：YAG 激光，有助于血液在較短時(shí)間內(nèi)形成穩(wěn)固的血凝塊，包繞拔牙窩與種植體缺隙間填充的異體骨材料，并在不需要使用屏障膜的情況下，輔助達(dá)到較好的機(jī)械穩(wěn)定性和封閉性[30]。同時(shí)它具有良好的生物刺激作用[23]，其中包括誘導(dǎo)成骨細(xì)胞骨形態(tài)蛋白-2(RMP-2)表達(dá)[31]、刺激成骨細(xì)胞增殖分化等[32]，這將有利于感染拔牙窩內(nèi)骨組織的生長(zhǎng)愈合，協(xié)助獲得更高的種植體骨結(jié)合率。

4.4 Nd：YAG 激光的安全性、應(yīng)用模式及治療效果 因Nd：YAG 激光的穿透能力強(qiáng)，熱效應(yīng)高，易造成組織熔融、碳化等副作用[7]?，F(xiàn)有新型Nd：YAG 激光又稱為水冷激光，采用水/ 汽噴霧冷卻系統(tǒng)，極大增加了使用的安全性[33]。目前Nd：YAG 激光較多的應(yīng)用于種植體周圍炎及牙周相關(guān)治療領(lǐng)域，對(duì)于輔助拔牙窩清創(chuàng)的有關(guān)報(bào)道較少。Abduljabbar 等[34]建議使用脈沖式以功率4W，頻率50Hz，能量80mJ，脈沖寬度350ms，在水及空氣的冷卻下作用時(shí)間60～90s 進(jìn)行清創(chuàng)處理；Qadri 等[35,36]則以4W，50Hz，80mJ，350μs，作用時(shí)間60～120s，應(yīng)用于牙周手術(shù)中。另外在種植體植入后，使用Nd：YAG 激光以功率3.6W，頻率20Hz，脈沖寬度550～650μs，作用于牙槽窩與種植體之間的血液，產(chǎn)生穩(wěn)固血凝塊包繞異體骨材料[30,37]，能夠發(fā)揮其生物刺激作用以促進(jìn)成骨。

上述研究結(jié)果顯示Nd：YAG 激光作用下，可有效清除牙周袋及種植體周圍感染物質(zhì)，促進(jìn)感染部位愈合，具有較穩(wěn)定的治療效果[34,35]。

4.5 Er,Cr：YSGG 激光與Nd：YAG 激光輔助清創(chuàng)的適應(yīng)癥選擇 本文描述的兩種激光均具有優(yōu)異的殺菌消毒效果，Er,Cr：YSGG 激光能夠徹底清除牙周及根尖區(qū)炎性肉芽組織和已感染的病理性牙槽骨，而在深部組織內(nèi)操作時(shí)安全性能較Nd：YAG 激光高，更適合于根尖區(qū)深部的輔助清創(chuàng)。Nd：YAG 激光主要表現(xiàn)為軟組織如炎性肉芽組織的清除，結(jié)合對(duì)牙周優(yōu)勢(shì)致病菌的吸收特性及良好的生物刺激作用，可能在牙周病相關(guān)感染拔牙窩的清創(chuàng)中發(fā)揮特異性作用。

4.6 激光輔助清創(chuàng)較傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的優(yōu)勢(shì) 相較于傳統(tǒng)清創(chuàng)，激光輔助清創(chuàng)具有以下獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：(1)顯著、高效的殺菌作用；(2)減少手術(shù)創(chuàng)傷、保留自體組織、縮短操作時(shí)間、提高治療效率；(3)生物刺激作用，促進(jìn)生長(zhǎng)愈合，減輕炎癥，減緩疼痛(表1)。目前激光多作為傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的補(bǔ)充應(yīng)用，在操作中手用器械搔刮多用作去除大塊肉芽及壞死骨組織，配合適量藥物沖洗碎屑，激光則用于輔助復(fù)雜解剖區(qū)域的深層次殺菌。激光相較于化學(xué)藥物沖洗(～100μm)可達(dá)到更深度的殺菌效果(～1000μm)，不僅有效減少了感染區(qū)域周圍骨質(zhì)的過(guò)分清除，大幅縮減了清創(chuàng)治療時(shí)間，減小了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后反應(yīng)，也顯著提高了治療舒適度及效率[20,38,39]，同時(shí)減少了藥物沖洗造成的不適感，以及對(duì)拔牙窩周圍正常軟硬組織及口腔黏膜的副作用。另外激光的局部有效殺菌，可一定程度上減少抗生素的過(guò)度應(yīng)用。

表1 感染部位不同清創(chuàng)方式的原理及優(yōu)缺點(diǎn)

5.總結(jié)

當(dāng)前，激光尚且作為一種輔助手段應(yīng)用于臨床工作中，對(duì)其單獨(dú)的效果分析較為有限，且有關(guān)于激光輔助治療部位的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察及證實(shí)。激光的應(yīng)用效果與參數(shù)設(shè)置密切相關(guān)，包括脈沖持續(xù)時(shí)間、每秒脈沖數(shù)、平均功率、光纖直徑、作用組織及光纖至組織的距離等，同時(shí)需依據(jù)受感染情況做出相應(yīng)調(diào)整。值得強(qiáng)調(diào)的是，通過(guò)選擇大功率激光參數(shù)提高清創(chuàng)效果的同時(shí)，可能對(duì)周圍組織造成不必要的醫(yī)源性損傷。尤其是光熱效應(yīng)導(dǎo)致的熱損傷，將直接影響種植體骨結(jié)合，因此需根據(jù)不同類型的激光性能進(jìn)行合理的參數(shù)設(shè)置。此外，激光應(yīng)用存在技術(shù)敏感性高、儀器設(shè)備購(gòu)買(mǎi)昂貴、安全使用參數(shù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題有待改善。綜上所述，激光作為即刻種植術(shù)中感染拔牙窩清創(chuàng)的輔助治療手段取得了一定的成效，為臨床提供了新的治療思路，但其推廣應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效仍有待深入研究。