周武漢 王金桂 陳嘉飛 郭儀仙

福建省莆田市第一醫(yī)院普外科，福建莆田 351100

隨著生活水平的提高，胃癌發(fā)生率逐年遞增，目前已經(jīng)成為我國臨床上最為常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，其病死率很高，不僅顯著降低患者生活水平，也給社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1-2]。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，對胃癌的診斷以及治療水平也不斷在進(jìn)步，目前臨床上近端胃切除是治療食管癌的主要手術(shù)方式[3]。臨床近端胃切除手術(shù)會損害胃迷走神經(jīng)和賁門，從而使得胃壁肌肉與胃壁正常的生理功能受到顯著影響，術(shù)后易發(fā)生胃排空障礙、反流性食管炎等并發(fā)癥，無法對患者生活質(zhì)量進(jìn)行顯著提高[4-5]。為了探索降低近端胃切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的手術(shù)方式，綜合分析胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)在近端胃切除患者中的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2021年4月于莆田市第一醫(yī)院行近端胃切除術(shù)治療的92例胃癌患者，通過信封法隨機(jī)分為兩組。對照組46例患者中男22例，女24例，年齡42～76歲，平均（56.32±8.74）歲；賁門癌16例，胃底癌22例，胃小彎高位癌8例；病理分期：Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例。試驗組46例患者中男23例，女23例，年齡44～75歲，平均（57.08±7.39）歲；賁門癌14例，胃底癌25例，胃小彎高位癌7例；病理分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期16例，Ⅱ期13例，Ⅲ期3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合近端胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)且確診后行近端胃切除術(shù)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能不全[7]；②患者精神意識障礙[8]；③合并其他免疫系統(tǒng)疾病[9]。

1.2 方法

對照組采用臨床常規(guī)手術(shù)方法：手術(shù)切除近端胃部后在患者食管末端置入溫吻合器，然后通過線性閉合器對患者小彎側(cè)胃斷端進(jìn)行閉合處理，使切除后的殘胃呈管狀胃，大彎側(cè)留約3 cm不閉合并將吻合器插入其中，完成食管胃后壁吻合工作，注意吻合口與胃斷端距離在3 cm左右。最后，通過閉合器將患者大彎側(cè)胃進(jìn)行閉合并固定至膈肌左側(cè)，完成人工胃底的建造。

試驗組采用胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)，主要措施如下：術(shù)中按常規(guī)步驟行近端胃切除術(shù)，術(shù)中對十二指腸降部側(cè)壁充分游離。在胃體切除線部位放置牽引縫線，之后將十二指腸和小彎側(cè)胃體切斷，雙層縫合關(guān)閉。大彎側(cè)留橫徑約5 cm不閉合，做吻合口，在大彎側(cè)預(yù)定切除線上1 cm左右處環(huán)形1周將胃黏膜層切開，并用刀片輕輕刮除漿膜。沿預(yù)定切除線將胃切斷，黏膜下縫扎止血，在距離漿膜緣0.2 cm處將外翻的黏膜層縫在黏膜緣上，前后壁各固定4～6針，縱行縫合小彎側(cè)切緣2針。通過閉合器將患者大彎側(cè)胃進(jìn)行閉合并固定至膈肌左側(cè)，完成人工胃底的建造。在幽門環(huán)前面用2針縫合幽門環(huán)。在中點用電刀做一個大約2 cm長的縱向切口，然后將幽門環(huán)完全切開，然后斷續(xù)縫合整層切口邊緣，并嵌入和覆蓋，用右手拇指和食指觸摸檢查，確保幽門環(huán)暢通無阻。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄并比較兩組患者胃管留置時間、胃管引流量、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后胃癱發(fā)生率及住院時間。②在患者治療3個月后，比較并分析兩組患者胃排空障礙發(fā)生情況。胃排空障礙的表現(xiàn)主要為出現(xiàn)上腹部脹痛，反復(fù)嘔吐宿食及胃液、膽汁等，嘔吐后癥狀緩解或減輕，有肛門排便、排氣[10-11]。③比較并分析兩組患者反流性食管炎發(fā)生情況，反流性食管炎內(nèi)鏡檢查分型采用洛杉磯分級法[12-14]：正常代表食管黏膜完好無損；1級代表僅出現(xiàn)1個或以上長徑≤5 mm的食管黏膜破損；2級代表出現(xiàn)1個或以上長徑＞5 mm食管黏膜破損；3級代表黏膜出現(xiàn)融合性病變且小于食管周徑的四分之三；4級代表黏膜出現(xiàn)融合性病變且大于食管周徑的四分之三。④采用自制的滿意度評價量表對患者進(jìn)行治療滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括病情恢復(fù)和癥狀改善，量表共計20個題目，每個題目評分0～5分，總分100分，分為很滿意（≥90分）、滿意（60～89分）、不滿意（＜60分），總滿意度=（很滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。共發(fā)放問卷92張，有效問卷回收率為100%，問卷信度系數(shù)（Cronbach’s α）值為0.823。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)比較

試驗組胃管留置時間、胃管引流量、腸道功能恢復(fù)時間及住院時間明顯少于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療后胃排空障礙發(fā)生情況比較

試驗組胃排空障礙發(fā)生率為6.52%（3/46），明顯低于對照組的32.61%（15/46），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.946，P=0.002）。

2.3 兩組患者反流性食管炎情況比較

試驗組手術(shù)治療3個月后反流性食管炎總發(fā)生率為 23.91%（11/46），低于對照組的 60.87%（28/46），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.863，P=0.000），見表2。

表2 兩組患者反流性食管炎情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療滿意度比較

試驗組治療總滿意度為89.13%（41/46），高于對照組的54.35%（25/46），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.725，P=0.000），見表3。

表3 兩組患者治療滿意度比較[n（%）]

3 討論

隨著我國人口老齡化加重，胃癌發(fā)病率逐年增加，在臨床上具有較高的致殘率和致死率[15]，不僅影響患者的正常生活，還會增加患者及其家庭的壓力和負(fù)擔(dān)[16-17]?，F(xiàn)階段對于胃癌患者仍以近端胃切除治療為主，可以在一定程度上保留患者胃部的儲存、吸收及消化功能，術(shù)后全身營養(yǎng)狀況相比全胃切除更佳，在體重及生活質(zhì)量恢復(fù)等方面效果也更好。近端胃切除術(shù)可以在切除患者病變組織的基礎(chǔ)上進(jìn)行消化道重建。雖然近端胃切除手術(shù)的應(yīng)用使胃癌患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[18]，但患者容易出現(xiàn)在術(shù)后胃排空障礙與反流性食管炎等并發(fā)癥[19]，分析原因主要為：①手術(shù)切除近端胃包括賁門和胃底，從而喪失了賁門括約肌功能，無法進(jìn)行抗反流作用和食管胃角對反流的調(diào)節(jié)[20-21]；②迷走神經(jīng)主干被切斷，從而無法發(fā)揮對胃的規(guī)律性調(diào)節(jié)，進(jìn)而影響到胃張力及其蠕動功能，另一方面還可能會導(dǎo)致患者幽門環(huán)出現(xiàn)持續(xù)性痙攣，引起幽門環(huán)水腫，從而增加胃排空阻力[22-23]；③殘胃排空阻力的增加，會致使胃內(nèi)容物、胃酸等存在時間過長，導(dǎo)致與食管胃吻合口的接觸時間增加，進(jìn)而引發(fā)食管炎的出現(xiàn)[24-25]。

現(xiàn)代解剖生理學(xué)發(fā)現(xiàn)，帶神經(jīng)支配的胃竇部肌層和幽門存在，對胃蠕動、胃研磨食物、充分?jǐn)嚢枋趁雍拖杭按龠M(jìn)胃內(nèi)容物向十二指腸定向、有節(jié)制地流動和防止十二指腸液向胃腔幫逆流有重要作用。一旦幽門被破壞，術(shù)后膽汁反流進(jìn)入胃容易導(dǎo)致膽汁反流性胃炎，此外由于無幽門節(jié)制，高濃度的食糜會快速流入空腸上段，引發(fā)傾倒綜合征。此外，術(shù)中切除胃竇會導(dǎo)致排空障礙的發(fā)生。胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)作為一種抗反流術(shù)式，其保留了幽門和胃竇小彎側(cè)肌漿層以及神經(jīng)分布，保留了胃和幽門的正常生理解剖，幽門成形則消除了幽門環(huán)痙攣，從而能有效解決餐胃出口障礙問題，改善胃排空，并且能大大降低膽汁反流的發(fā)生和嚴(yán)重程度。該種術(shù)式具有操作簡單、符合生理要求及抗反流效果確切等優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示，采取胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)的試驗組患者的胃管留置時間、腸道功能恢復(fù)時間和住院時間相比行常規(guī)手術(shù)，無附加幽門成形術(shù)的對照組明顯縮短，平均胃液量增加，提示該種術(shù)式有利于減少術(shù)后胃潴留，對患者術(shù)后康復(fù)有促進(jìn)作用。試驗組患者胃排空障礙發(fā)生率、反流性食管炎發(fā)生率均明顯低于對照組，患者滿意度明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)有效保留幽門及胃竇，同時解決了幽門環(huán)痙攣和變形的問題，從而明顯減少術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生和相關(guān)癥狀，進(jìn)而提高患者的滿意度。

綜上所述，胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)對近端胃切除患者具有良好的應(yīng)用效果，可以預(yù)防胃排空障礙，顯著減少反流性食管炎的發(fā)生，提高患者對治療的滿意度，在近端胃切除患者臨床治療上具有重要的意義。但因為該種術(shù)式在臨床應(yīng)用時間較短，遠(yuǎn)期療效還需要擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間以進(jìn)一步明確，手術(shù)相關(guān)操作要點和經(jīng)驗也需要總結(jié)，才能為臨床選擇與患者生理特點更為相符的手術(shù)治療方式提供依據(jù)。