劉晶晶 黃 靜

1.湖南中醫(yī)藥大學護理學院，湖南長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南長沙 410010

吞咽是指食物經(jīng)咀嚼而形成的食團由口腔運送入胃的動作或整個過程。吞咽不是一個隨意的活動，而是一種反射，受多個肌肉群的協(xié)調(diào)以及顱神經(jīng)和中樞神經(jīng)的調(diào)控[1]。在中國的大規(guī)模人口調(diào)查表明，中風的發(fā)病率隨著人們年齡的增加而上升，在50歲及以上的人群中尤為顯著[2]。吞咽困難是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)最新的研究報告，中國腦卒中后吞咽困難的患病率約為51.14%[3]，國外發(fā)生率約為64%[4]。動作觀察療法（action observation therapy，AOT）是一種基于鏡像神經(jīng)元理論的新興療法[5]，指患者通過觀察他人所執(zhí)行的動作，從而激活感知區(qū)域中實際負責執(zhí)行這些相同動作的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)[6]，促進功能的恢復。本研究系統(tǒng)評價基于鏡像神經(jīng)元理論的動作觀察療法對腦卒中患者吞咽障礙的影響，初步探討AOT治療腦卒中后吞咽障礙的可行性及安全性，擬為AOT治療中風后吞咽困難患者提供可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料及方法

1.1 文獻納入及排除標準

文獻納入標準：（1）研究類型為隨機對照試驗（RCT）；（2）受試者：中風患者（≥ 18歲）；（3）干預措施：試驗組給予AOT，對照組給予常規(guī)吞咽障礙康復治療；（4）結(jié)果指標：①X線吞咽透視檢查（videofluoroscopic swallowingstudy，VFSS）：口期傳遞時間（oral transit time，OTT）、吞咽反應(yīng)時間（swallow response time，SRT）、咽期傳遞時間（pharyngeal transit time，PTT）、喉 關(guān) 閉 期（laryngeal closure duration，LCD）；②洼田飲水試驗；③肺部感染發(fā)生率；④進食評估問卷調(diào)查（eating assessment tool，EAT-10）；⑤經(jīng)口進食能力評估（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）；⑥滲透-誤吸評估（penetration and aspiration scale，PAS）。文獻排除標準：①重復發(fā)表、研究數(shù)據(jù)不完整或無法獲得全文的文獻；②綜述、meta分析、系統(tǒng)評價、動物實驗、會議總結(jié)；③非中文或英文的文獻。

1.2 檢索策略

通過計算機檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Web of Science、Cochrane library和 Embase的 相 關(guān)文獻。中文檢索詞：腦血管病/中風/腦卒中/腦出血/腦梗死/腦血管意外/缺血性腦病/腦梗塞/腦血栓，動作觀察療法/動作觀察，鏡像療法/鏡像神經(jīng)元，吞咽困難/吞咽障礙。英文檢索詞：“Stroke/Cerebrovascular accident/CVA/Apoplexy/Brain vascular accident”“Action observation/ Mirror neuron/Mirror therapy”“Deglutition disorder/Swallow/Dysphagia”。采用主題詞+自由詞相結(jié)合的檢索方式對各數(shù)據(jù)庫從建庫至2021年10月的文獻進行搜索并跟蹤參考文獻，以避免遺漏。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

兩名研究人員獨立篩選了文獻，如果對所包含的文獻有任何異議，請在決定是否包含之前，與具有循證經(jīng)驗的第三位研究人員進行討論。

1.4 文獻質(zhì)量評估

根據(jù)Cochrane評價手冊5.1.0[7]的評估標準，對納入文獻的質(zhì)量進行評估。評估項目包括七個方面。在每個方面，文獻質(zhì)量都是以“低風險偏差”“高風險偏差”和“不明確”來評估的。完全滿足為A級，部分滿足為B級，完全不滿足則為C級。兩名研究人員將交叉檢查評估結(jié)果，必要時與第三名研究人員討論。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用RevMan 5.4軟件進行meta分析。連續(xù)變量的組合效應(yīng)采用加權(quán)平均差（weighted mean difference，WMD）和95%可信區(qū)間表示；二分類變量合并效應(yīng)采用比值比（odds ratio，OR）和95% 可 信 區(qū) 間 表 示。 當P＞ 0.1，I2＜ 50% 時 說明異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型進行分析；50%≤I2≤75%時為中度異質(zhì)性，I2＞ 75%為高度異質(zhì)性；當P≤0.1，I2≥50%時表明異質(zhì)性較大，然后使用隨機效應(yīng)模型并進行敏感性分析以探討異質(zhì)性的來源。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索文獻45篇，最終納入5篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入的5篇文獻[8-12]發(fā)表于2015—2021年，均為RCT。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

本次共納入5項RCT研究，所有研究均進行了隨機化分組，因此評價為低風險；5項研究中對分配方案是否隱藏，對研究對象、干預者及評價者是否施盲，選擇性結(jié)果報告及其他偏倚均無描述，因此評價為“不清楚”；均無不完整的數(shù)據(jù)報告，方法學質(zhì)量評價均為B級。見圖2。

圖2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 AOT對腦卒中患者OTT的影響 兩項研究[9，12]采用OTT進行評估。通過隨機效應(yīng)模型分析，兩項研究之間存在高度異質(zhì)性（I2=89%，P=0.003）。結(jié)果表明，兩項研究的聯(lián)合效應(yīng)差異無 統(tǒng) 計 學意義 [MD=-0.44，95%CI（-0.99，0.11），Z=1.58，P=0.11]，說明動作觀察療法不能顯著縮短患者的OTT。見圖3。

圖3 AOT對腦卒中患者OTT影響的森林圖

2.4.2 AOT對腦卒中患者PTT的影響 兩項研究[9，12]采用PTT評定。兩項研究之間的異質(zhì)性較?。↖2=43%，P=0.180），并使用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果表明，動作觀察療法組的PTT要低于對照組，兩項研究的聯(lián)合效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.39，95%CI（-0.47，-0.32），Z=10.67，P＜ 0.000 01]，說明動作觀察療法有利于縮短患者的PTT。見圖4。

圖4 AOT對腦卒中患者PTT影響的森林圖

2.4.3 AOT對腦卒中患者肺部感染發(fā)生率的影響 兩項研究[9，12]采用肺部感染發(fā)生率評定。通過隨機效應(yīng)模型分析，兩項研究之間存在中度異質(zhì)性（I2=59%，P=0.12）。結(jié)果表明，動作觀察療法組的肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組，兩項研究的聯(lián)合效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.03，95%CI（0.00，0.32），Z=2.87，P=0.004]，說明動作觀察療法能夠有效降低肺部感染的發(fā)生率。見圖5。

圖5 AOT對腦卒中患者肺部感染發(fā)生率影響的森林圖

2.4.4 AOT對腦卒中患者FOIS的影響 3項研究[8，10-11]采用FOIS評定。研究之間的異質(zhì)性很小（I2=0%，P=0.99），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果表明，動作觀察療法組FIOS顯著高于對照組，三項研究的聯(lián)合效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義[MD=1.24，95%CI（0.88，1.61），Z=6.68，P＜ 0.000 01]，說明動作觀察療法能有效提高患者的經(jīng)口進食能力。見圖6。

圖6 AOT對腦卒中患者FOIS影響的森林圖

3 討論

本研究采用meta分析對已有研究進行整合，得出了AOT有利于縮短腦卒中后吞咽障礙患者咽期傳遞時間、降低肺部感染發(fā)生率、提高患者的經(jīng)口進食能力的結(jié)果，這與李偉利等[12]研究結(jié)果一致。AOT主要基于鏡像神經(jīng)元理論，Rizzolatti等[13]于1996年在一項研究猴子大腦運動前皮質(zhì)（F5）區(qū)單神經(jīng)元放電情況時偶然發(fā)現(xiàn)運動前區(qū)存在大量的神經(jīng)元，在猴子觀看動作和執(zhí)行動作時，這些神經(jīng)元表現(xiàn)出相似的活動形態(tài)，該學者將其命名為“鏡像神經(jīng)元”。鏡像神經(jīng)元分布在不同的大腦區(qū)域，腦卒中吞咽障礙損害的區(qū)域主要是大腦皮質(zhì)區(qū)，該區(qū)有啟動吞咽并控制口腔期及咽喉期吞咽動作的作用[14]。當患者反復觀看他人的吞咽動作圖像時，參與自己主動執(zhí)行該動作的相關(guān)神經(jīng)元產(chǎn)生相似的興奮，將觀察到的吞咽動作圖像轉(zhuǎn)化為類似于個人實際體驗該圖像的運動活動；通過這種“感同身受”的方式，理解所觀察的吞咽動作[15]，并將它反饋給大腦皮質(zhì)區(qū)，該區(qū)將興奮傳遞給吞咽中樞，吞咽中樞的代償性功能重組，然后激活吞咽運動規(guī)劃中心，如上邊緣回和輔助運動區(qū)，以及吞咽運動執(zhí)行中心[16]，然后利用神經(jīng)與肌肉的協(xié)調(diào)性，改善患者的吞咽功能[17-18]。這也可能是AOT改善患者吞咽功能的重要作用機制之一。本研究未發(fā)現(xiàn)AOT對改善腦卒中患者OTT更有優(yōu)勢，可能與納入研究少、樣本量小有關(guān)。

AOT副作用小，操作簡單，實施方便；由于環(huán)境限制較少，腦卒中患者可以在無家庭治療師的情況下進行獨立訓練[19]，與其他康復治療方法相比，具有成本低的優(yōu)點，適合全面推廣應(yīng)用。本研究關(guān)注AOT對吞咽功能的影響，搜索多個數(shù)據(jù)庫并消除語言限制，并嘗試全面搜索相關(guān)研究。同時，多名研究人員進行篩選、質(zhì)量評估和數(shù)據(jù)提取以納入研究，以確保meta分析的全面性與準確性。然而，本研究也有一些局限性：首先，研究中包含的樣本數(shù)量較少或存在方法學缺陷，如未說明是否對干預方式和結(jié)果評估過程施盲，以及是否分配隱藏，可能導致論證強度受到限制；其次，由于各指標納入文獻數(shù)量不足，未進行亞組分析。期待今后有更多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗，進一步證實AOT對腦卒中患者吞咽功能的療效。

通過meta分析發(fā)現(xiàn)，AOT可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能，為治療卒中后吞咽障礙提供了新思路及新方法，期待今后開展更多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗進一步探討AOT對腦卒中患者吞咽障礙的影響，以期為AOT領(lǐng)域的研究提供更充分的循證依據(jù)。