徐敏倩 羅曉紅

成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院，四川成都 611130

產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛具有操作方便、有效緩解分娩疼痛等優(yōu)點，且安全性能好，已成為分娩鎮(zhèn)痛的主要手段[1]，而且可直接用于陰道分娩失敗后轉剖宮產(chǎn)麻醉。近年來隨著分娩鎮(zhèn)痛的普及，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關產(chǎn)時發(fā)熱備受臨床關注[2-3]。產(chǎn)時發(fā)熱可能增加器械助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的發(fā)生比例，胎兒可能也會受到母體發(fā)熱的影響，出現(xiàn)宮內(nèi)感染、缺氧性腦損傷、新生兒Apgar評分降低、肌張力減弱、新生兒窒息、新生兒敗血癥甚至死胎、早產(chǎn)等不良后果[4]。目前產(chǎn)時發(fā)熱原因及相關病理生理機制尚不明確。推測可能與分娩鎮(zhèn)痛后體溫調(diào)節(jié)中樞的變化，無菌性炎癥反應，局部麻醉藥物的作用，硬膜外置管刺激，產(chǎn)程進展有關[5]?；诖耍狙芯恳猿炭赜材ね忾g歇脈沖注入技術（PIEB）為鎮(zhèn)痛模式，以產(chǎn)時發(fā)熱的危險因素為著手點，分析產(chǎn)時發(fā)熱對母嬰結局的影響，以期為安全的硬膜外鎮(zhèn)痛提供更多理論依據(jù)與臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2019年10月1日 至2020年7月1日在德陽市人民醫(yī)院符合納入和排除標準的自愿接受PIEB的297例孕婦作為研究對象。產(chǎn)時體溫≥37.5℃納入發(fā)熱范圍，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)時最高體溫分為發(fā)熱組（73例，體溫≥37.5℃）和正常組（224例，體溫＜37.5℃），排除產(chǎn)程中因相對頭盆不稱、可疑絨毛膜羊膜炎、活躍期停滯等非社會因素中轉剖宮產(chǎn)者，其中發(fā)熱組排除15例，正常組排除23例，分為研究組58例，對照組201例。本研究經(jīng)所有產(chǎn)婦知情同意并經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準孕周37～42周；年齡20～35歲；單胎、頭位、初產(chǎn)婦；產(chǎn)前檢查明確無剖宮產(chǎn)指征。

1.2.2 排除標準基礎體溫及臨產(chǎn)前≥37.3℃者；有妊娠并發(fā)癥及合并癥；1個月內(nèi)服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物者；硬膜外穿刺麻醉禁忌者。

1.3 主要藥品及實驗器材

乳酸鈉林格注射液 （四川美大康佳樂藥業(yè)，國藥準字H20043897，500 ml/瓶），鹽酸利多卡因注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41023668，5 ml∶0.1 g），鹽酸羅哌卡因注射液（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183152，10 ml∶100 mg），枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20054172，1 ml∶50 μg），鎮(zhèn)痛泵（江蘇人先醫(yī)療器械有限公司，國械標準20153140988）。

1.4 方法

所有產(chǎn)婦宮口開大2～3 cm后入產(chǎn)房待產(chǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士對產(chǎn)婦進行產(chǎn)科檢查，評估胎兒及產(chǎn)婦情況，明確宮縮強度、胎先露高低、胎膜是否完整、產(chǎn)婦產(chǎn)道情況。建立靜脈雙通道，輸注乳酸鈉林格注射液500 ml。產(chǎn)婦簽署硬膜外鎮(zhèn)痛知情同意書，以L2～3間隙硬膜外穿刺置管，1%利多卡因2～3 ml試驗劑量確定正確置管位置，然后通過導管給予8～10 ml 0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合液，最后連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方是0.5 μg/ml舒芬太尼+0.1%羅哌卡因，脈沖量為8 ml/h，自控劑量為4～5 ml/次，鎖定時間20～30 min，持續(xù)用藥至分娩結束。

1.5 觀察指標

詳細記錄所有產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)前BMI值、血常規(guī)、臨產(chǎn)前是否使用前列腺素制劑促宮頸成熟。分娩過程中，每2小時對產(chǎn)婦的鼓膜溫度、心率、脈搏、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度進行監(jiān)測，實時監(jiān)測胎心變化。如產(chǎn)婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，胎心過快等征象時，隨時監(jiān)測體溫；如產(chǎn)婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮強度減弱或宮縮持續(xù)時間變短，則使用外源性縮宮素加強宮縮；發(fā)熱組產(chǎn)婦體溫升高大于38℃，則使用抗生素預防感染。完整記錄分娩過程中兩組產(chǎn)婦的陰道檢查次數(shù)，是否使用外源性縮宮素，是否人工破膜，是否使用抗生素，是否產(chǎn)時導尿及產(chǎn)后尿潴留，第一、第二及第三產(chǎn)程時長，器械助產(chǎn)率，中轉剖宮產(chǎn)率，自然分娩率、產(chǎn)時出血量，是否宮縮乏力，是否會陰側切，是否羊水污染，胎兒出生體重，新生兒1 min和5 min Apgar評分，胎兒窘迫發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，偏態(tài)分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗；正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；較小樣本量采用Fisher精確檢驗；影響因素采用多因素logistic回歸分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、產(chǎn)前BMI值、白細胞計數(shù)、嗜中性粒細胞百分比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)時發(fā)熱的單因素分析

兩組外源性縮宮素的使用、胎兒體重、產(chǎn)時出血量、第二及第三產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。研究組前列腺素制劑的使用率明顯高于對照組；陰道檢查次數(shù)多于對照組；第一產(chǎn)程時間長于對照組；羊水污染和產(chǎn)時導尿發(fā)生率高于對照組；人工破膜所占比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 產(chǎn)時發(fā)熱的單因素分析

2.3 產(chǎn)時發(fā)熱相關變量賦值表

將單因素分析表示差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以是否出現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱為因變量，對變量進行賦值，然后進行多因素logistic回歸分析，賦值方法見表3。

表3 產(chǎn)時發(fā)熱相關變量賦值表

2.4 產(chǎn)時發(fā)熱多因素logistic回歸分析

logistic回歸分析顯示：陰道檢查[OR=1.259（95%CI：1.087，1.459）]，前 列 腺 素 制 劑 的 使 用[OR=4.122（95%CI：1.892，8.981）]，人工破膜[OR=3.089（95%CI：1.395，6.840）]，羊水污染[OR=3.695（95%CI：1.743，7.382）]是硬膜外鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱的危險因素，見表4。

2.5 兩組產(chǎn)時發(fā)熱對分娩方式的影響

發(fā)熱組中轉剖宮產(chǎn)率為20.5%，明顯高于正常組的10.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），而兩組器械助產(chǎn)率及自然分娩率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組分娩方式比較[n（%）]

2.6 兩組產(chǎn)時發(fā)熱對分娩并發(fā)癥的影響

研究組抗生素的使用率為29.3%，明顯高于對照組的抗生素使用率4.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），兩組宮縮乏力發(fā)生率、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率、會陰側切發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表6。

表6 兩組產(chǎn)時發(fā)熱分娩并發(fā)癥比較[n（%）]

2.7 兩組產(chǎn)時發(fā)熱對胎兒及新生兒的影響

兩組新生兒1 min和5 min Apgar評分、胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表7。

表7 兩組胎兒及新生兒結局比較

3 討論

大多數(shù)學者[6-7]認為，長時間的硬膜外鎮(zhèn)痛會增加分娩時體溫升高的風險，但發(fā)生率差異大，為1.6%～46.3%[8]，平均為20%，究其原因可能是研究者將產(chǎn)時發(fā)熱的溫度定義不同。本研究中，分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)生率為24.58%（73/297），一般不超過38.5℃，且主要集中在分娩鎮(zhèn)痛后4～8 h，大多數(shù)通過物理降溫后即可在產(chǎn)后24 h內(nèi)恢復正常體溫。

本研究采用多因素回歸分析，同時避免外界環(huán)境對產(chǎn)婦體溫變化造成的影響，如恒定的鎮(zhèn)痛模式及濃度，分娩期間恒溫恒濕等。結果顯示過多陰道檢查、人工破膜、前列腺素制劑的使用、羊水污染是產(chǎn)時發(fā)熱的主要危險因素，這一觀點得到了Ren等[9]研究的支持。完整的胎膜對胎兒具有保護作用，是預防羊膜腔感染的最重要屏障，人工破膜破壞了胎膜的完整性，胎兒失去胎膜保護，胎兒和宮腔暴露的時間越長，陰道微生物越容易上行宮腔造成感染進而引起發(fā)熱。再者過多陰道檢查機械性損傷了陰道黏膜，破壞了陰道天然的保護屏障，且分娩期間產(chǎn)婦免疫力下降，均提高了產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱、感染的風險。前列腺素E2是發(fā)熱的主要介質，通過細胞信號傳導作用于下丘腦，上移體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點，引起發(fā)熱[10]，臨床上使用前列腺素制劑引產(chǎn)不僅促進前列腺素E2的釋放，而且增加陰道檢查次數(shù)，進一步提高了產(chǎn)時體溫升高和感染的風險。此外，胎糞可拮抗宿主防御系統(tǒng)，抑制羊水的抑菌特性，促進羊水中細菌生長，從而增加宮內(nèi)感染率以及母體產(chǎn)時發(fā)熱率[11]。

有研究等[12]認為，產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱的獨立危險因素是產(chǎn)程的延長，而避免產(chǎn)程過度延長才是控制產(chǎn)婦發(fā)熱的有效舉措。本研究顯示分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時發(fā)熱產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程較未發(fā)熱產(chǎn)婦顯著延長，但多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程延長并不是產(chǎn)時發(fā)熱的危險因素。探究原因可能與我院積極的產(chǎn)程管理有關，相反產(chǎn)時發(fā)熱可能導致宮縮減弱，進而導致第一產(chǎn)程的延長。

Zhao等[13]前瞻性地運用連續(xù)性監(jiān)測腋溫分析分娩鎮(zhèn)痛期間核心溫度變化與新生兒并發(fā)癥的關系，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱與不良母體結局相關，與新生兒并發(fā)癥無關。本研究中，發(fā)熱組1 min和5 min新生兒評分較正常組雖有下降，但差異無統(tǒng)計學意義，表明分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時發(fā)熱與新生兒的近期結局無明顯相關性。而椎管內(nèi)藥物用量極少，且不易通過胎盤，所以基本不會影響胎兒呼吸、循環(huán)及其他系統(tǒng)。而Greenwell等[14]認為，接受硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，新生兒不良結局與母體最高體溫之間存在顯著的線性關系，且不良結局的比率隨母體體溫的升高而增加。因此，母體體溫升高對胎兒是否產(chǎn)生不利影響仍是一個爭議的主題。

一項關于母嬰發(fā)病率與硬膜外麻醉相關發(fā)熱的薈萃分析和系統(tǒng)評價[6]中發(fā)現(xiàn)：發(fā)熱產(chǎn)婦的器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率（8.5%，25.2%）高于未發(fā)熱產(chǎn)婦（7.2%，8.5%），且增加了接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦使用抗生素的風險。產(chǎn)時發(fā)熱的常見原因有泌尿系感染、上呼吸道感染、絨毛膜羊膜炎等，無法及時準確地與硬膜外相關發(fā)熱區(qū)分開來，為了避免處理延遲，往往選擇使用抗生素預防感染，但這無疑又導致了過度醫(yī)療，且過早地將新生兒暴露于抗生素之下，改變新生兒腸道微生物群，甚至提高患者壞死性小腸結腸炎的風險[15]。

產(chǎn)婦發(fā)熱時心排血量、心率、耗氧量、兒茶酚胺釋放量均增加，子宮腔溫度升高，子宮平滑肌收縮功能減弱，因而出現(xiàn)產(chǎn)程延長。同時胎盤供血量降低，子宮動脈的血氧水平下降，導致胎兒散熱異常，出現(xiàn)心動過速、血液循環(huán)異常，甚至胎兒窘迫或新生兒窒息，提高了產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率。本研究中，產(chǎn)時發(fā)熱產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率（20.5%）明顯高于未發(fā)熱產(chǎn)婦（10.3%），發(fā)熱產(chǎn)婦的器械助產(chǎn)率（2.8%）低于未發(fā)熱產(chǎn)婦（3.1%），可能與我院器械助產(chǎn)技術不成熟，產(chǎn)時過度干預以及本研究樣本量小有關。高夏等[7]通過研究發(fā)熱組與未發(fā)熱組產(chǎn)婦體溫變化與母兒結局的關系，同樣發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱顯著增加剖宮產(chǎn)率，但不增加產(chǎn)褥感染及新生兒不良結局，即使延長一定試產(chǎn)時間，也不宜過長，否則可能繼發(fā)胎兒窘迫及產(chǎn)時感染等不良妊娠結局[16]。

綜上所述，硬膜外鎮(zhèn)痛會導致一定比例的體溫升高，增加剖宮產(chǎn)率，但處理及時得當不會對胎兒及新生兒產(chǎn)生不良影響。針對產(chǎn)時發(fā)熱的高危人群，應嚴密監(jiān)測分娩期間的體溫，減少不必要的陰道檢查，助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)師嚴格掌握陰道檢查及人工破膜的指針并遵守無菌操作要求，避免產(chǎn)時發(fā)熱相關因素的疊加。

不足與展望：我院使用的硬膜外鎮(zhèn)痛藥物配伍、濃度以及鎮(zhèn)痛模式均恒定，不能將麻醉藥的類型、鎮(zhèn)痛模式及濃度對產(chǎn)時發(fā)熱的影響展開細致研究，且未對新生兒臍動脈pH值及體溫進行測定，下一步將前瞻性地比較不同麻醉藥物濃度及模式對產(chǎn)時發(fā)熱的影響，并將新生兒臍動脈pH值及體溫納入觀察指標。