周燕平 覃沅華 梁劍梅 曲曉東

廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院口腔科，廣西柳州 545002

牙齒出現(xiàn)移位或松動是牙周炎發(fā)展到晚期的主要臨床表現(xiàn)。當(dāng)牙周袋形成、牙周附著消失、牙槽骨吸收到一定程度，就會出現(xiàn)牙齒移位、牙齒松動，重度牙周炎甚至可造成牙齒喪失。牙周炎也是導(dǎo)致我國中、老年人口牙齒喪失的主要因素之一[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為了延長牙周炎患牙尤其是松動牙在口內(nèi)的存留時間，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)使用牙周夾板固定法是一項延長松牙在口內(nèi)存留時間的有效措施[2]。牙周夾板通過將咬合力分布在大量牙齒上來限制單個牙齒在咬合負(fù)荷過程中受到的力的大小，減輕患牙的牙周負(fù)擔(dān)，為其牙周組織的修復(fù)和行使正常的功能創(chuàng)造了條件。

1 重度牙周炎患者的治療措施

牙周炎患者一旦出現(xiàn)牙齒松動，往往都已經(jīng)進(jìn)展到牙周病的晚期，雖然通過夾板能對松動牙進(jìn)行固定，但仍需要進(jìn)行牙周治療并保持牙周穩(wěn)定。因此，臨床上首先采用積極的治療方法，對患者的菌斑進(jìn)行清除，控制炎癥，同時還要對患者的咬合進(jìn)行調(diào)整，減少咬合創(chuàng)傷，固定患者的松動牙[3]。目前常用的牙周炎治療方法如下。①菌斑治療：菌斑是牙周炎的始動因子，牢固地附著在患者的牙面或修復(fù)體表面。要維持牙周炎的治療效果，需要及時清除菌斑。成熟的菌斑在2 d左右可再次形成，因此，患者要每天對菌斑進(jìn)行清除。同時要注意戒煙、糾正刷牙不徹底等不良習(xí)慣，預(yù)防和減少菌斑的發(fā)生。臨床上，常采用家用沖牙器，或碳酸氫鈉粉末噴砂等多種方法將牙齦上的菌斑進(jìn)行清除，這也是治療和預(yù)防牙周炎的重要途徑[4]；②機(jī)械治療：目前臨床上常見的機(jī)械治療方法有齦上潔治、齦下刮治、根面平整（SRP）等，能夠有效去除患者牙齒根面上附著的物質(zhì)，使其變得光滑，有效清除或降低牙周袋的深度[5]。且研究表明[6]，在內(nèi)窺鏡的輔助下，能夠更好地幫助患者減少附著喪失（AL），改善探診深度（PD）、菌斑指數(shù)（PLI）、齦溝出血指數(shù)（SBI），緩解患者的牙周炎；③藥物治療：藥物治療可彌補(bǔ)菌斑治療和機(jī)械治療過程中的不足。研究表明在機(jī)械治療后給予藥物治療，能夠有效破壞菌斑微生物，獲得良好的治療效果[7]。藥物可直接作用于局部，也可口服藥物進(jìn)行全身干預(yù)。目前臨床上常用的藥物類型有抗菌類、非甾體消炎藥、含漱類以及各藥物之間聯(lián)合作用。在中醫(yī)上，也常采用六味地黃丸、云南白藥、知柏地黃丸等藥物對患者進(jìn)行治療[8]；④咬合調(diào)整和牙周夾板固定術(shù)：重度牙周炎患者在進(jìn)行基礎(chǔ)治療后，患者的炎癥得到控制，但是移位的牙并不能完全恢復(fù)到原來的位置，咬合創(chuàng)傷的因素仍然存在，因此，在進(jìn)行松牙固定的同時需進(jìn)行咬合調(diào)整，以建立平衡的功能性咬合關(guān)系，幫助牙周組織恢復(fù)健康。牙周夾板可將松動的牙齒連接起來，將其與健康的鄰牙固定，以分散咬合受力，減輕松動牙負(fù)擔(dān)，幫助牙周組織恢復(fù)健康，提升患者的咀嚼能力。

2 牙周夾板固定法應(yīng)用的臨床基礎(chǔ)、概念和類型

2.1 牙周夾板固定法的概念

牙周夾板固定法是采用器具將多顆松動牙進(jìn)行連接或?qū)⑺蓜友琅c健康牙進(jìn)行連接從而使松動牙獲得穩(wěn)定性的一種固定方式，往往用于牙周病或外傷導(dǎo)致的松動牙固定。牙周病患者因為牙周炎使得其牙周圍牙槽骨吸收明顯，最終導(dǎo)致牙齒松動脫落，影響患者的咀嚼能力[11]。在患者的牙周炎得到改善后，采用牙周夾板將患者松動的牙齒進(jìn)行固定，建立一個全新的咀嚼單位，使患者的健康牙和松動牙共同承擔(dān)咬合力，將基牙的潛力充分發(fā)揮，減少松動患牙的承力，讓松動牙齒得到休息，也提高了患牙的咀嚼能力[12]。通過牙周夾板固定法治療能夠有效延長牙齒的使用年限。

2.2 牙周夾板固定法應(yīng)用的臨床基礎(chǔ)

由單獨的牙周炎導(dǎo)致的牙齒松動其活動性通常可以通過適當(dāng)?shù)目垢腥拘灾委?、牙周治療和咬合調(diào)整來改善。但是，由于牙槽骨喪失造成的牙齒旋轉(zhuǎn)中心的頂端移動而導(dǎo)致的松動，以及由此導(dǎo)致的在晚期牙槽骨喪失中出現(xiàn)的杠桿延長，是不可能被矯正的。特別是在積極的牙周治療后已發(fā)生了嚴(yán)重水平型骨喪失且牙齒持續(xù)松動的牙周炎患者中，其在說話、咬合和咀嚼等功能方面的口腔舒適感可能會受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致口腔不適。尤其是在牙周嚴(yán)重受損出現(xiàn)松動的前牙區(qū)。牙周夾板是提高患者舒適度[9-10]和更好地控制咬合[9]的一種選擇。此外，夾板通?？梢允够颊呙庥诎窝溃瑥亩苊夂笃谛迯?fù)缺牙所需的復(fù)雜而昂貴的修復(fù)術(shù)或植入物。但是，牙周夾板僅提供了一種保留的方式，重度牙周炎松動牙的保留與否仍需結(jié)合患者牙周喪失的具體情況、患者自我牙周維護(hù)情況以及患者個人意愿等多方面因素綜合考慮。

2.3 牙周夾板固定法的類型

在臨床上將牙周夾板分為暫時性和恒久性。最常見的是暫時性牙周夾板固定法，主要有鋼絲結(jié)扎、鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂夾板、光固化樹脂粘接、纖維樹脂牙周夾板固定等方法。通常在治療6～12個月后，根據(jù)患者炎癥、牙齒松動的改善情況可更換為永久性的牙周夾板。

2.4 牙周夾板固定法的臨床操作

2.4.1 鋼絲結(jié)扎固定法鋼絲結(jié)扎固定法具體操作為：①清潔松動牙；②將松牙與其兩端相鄰的1～2顆牙齒以“8”字型進(jìn)行結(jié)扎固定；③將鋼絲的末端絞緊后，剪去多余的鋼絲；④為避免牙齦出現(xiàn)刺激情況，將斷面彎曲到牙間隙之中[13]；⑤酸蝕牙面，通過粘接光固化樹脂對結(jié)扎鋼絲進(jìn)行包埋，打磨表面，使其更加光滑和整潔，減少食物滯留。

2.4.2 高強(qiáng)纖維牙周夾板法高強(qiáng)纖維牙周夾板固定法的具體操作為：①在患者完成牙周炎基礎(chǔ)治療后，將患者松動牙表面徹底清洗干凈，采用牙線等對患者擬進(jìn)行固定的幾顆牙齒總長度進(jìn)行測量，包括牙齒寬度及牙齒之間的間隙距離；②按測量長度剪取相應(yīng)長度的高強(qiáng)度纖維；③對牙面及牙鄰接面進(jìn)行酸蝕、沖洗、干燥和隔濕處理；④在患者牙齒酸蝕部位涂粘接劑；⑤在擬固定牙的最遠(yuǎn)端涂抹流動的樹脂，將高強(qiáng)纖維末端與樹脂連接，同時在松動牙另一端采用同樣的操作，將高強(qiáng)纖維貼附在松動牙齒表面，與流動樹脂進(jìn)行貼附，光照固定后，將流動樹脂完全覆蓋在高強(qiáng)纖維表面，光照固定，再進(jìn)行拋光[14]。

2.4.3 牙周夾板固定法的維護(hù)工作在固定患者松動牙前，要對患者牙齒的牙周PD、AL、SBI、PLI等多項指標(biāo)進(jìn)行檢查，一般對患者的每顆牙進(jìn)行6個位點的記錄，主要包括頰側(cè)近中、頰側(cè)中央、頰側(cè)遠(yuǎn)中、舌側(cè)近中、舌側(cè)中央、舌側(cè)遠(yuǎn)中[15]。固定完成后，要教會患者使用間隙刷或沖牙器，學(xué)會對牙齒的鄰面和夾板等部位進(jìn)行有效地清潔。告知患者需定期進(jìn)行牙周維護(hù)，主要包括以下幾方面：建議患者每3個月復(fù)診一次，并檢測固定牙齒上的4項牙周指數(shù)[16]，與固定前比較，評估牙周穩(wěn)定情況；進(jìn)行必要的牙周夾板維護(hù)治療，檢查牙周夾板是否出現(xiàn)松動、脫落，確保牙周夾板固定的完整性[17]。

3 高強(qiáng)纖維牙周夾板固定法的臨床應(yīng)用

3.1 高強(qiáng)纖維牙周夾板的結(jié)構(gòu)特點

高強(qiáng)纖維牙周夾板近年來被應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尤其是重度牙周病患者。它是一種將傳統(tǒng)的復(fù)合樹脂與合成纖維束相結(jié)合的新型夾板技術(shù)。其纖維可與各種復(fù)合樹脂、粘接劑之間同時形成強(qiáng)化學(xué)和機(jī)械結(jié)合力。纖維中的多孔結(jié)構(gòu)可被流體樹脂完全浸潤，形成纖維-樹脂復(fù)合結(jié)構(gòu)，具有高強(qiáng)度、強(qiáng)抗疲勞性等特點。高強(qiáng)纖維因其異物感相對較弱、美觀度較高受到口腔醫(yī)生的青睞[18]。

3.2 高強(qiáng)纖維牙周夾板的優(yōu)勢

臨床上較為傳統(tǒng)的牙周夾板固定法為鋼絲結(jié)扎聯(lián)合樹脂固定法，其優(yōu)點在于材料來源廣泛、操作簡單、價格便宜等，而且其強(qiáng)度較好，能夠有效傳遞和分散牙合力，固定牙齒。但是在治療過程中，因不銹鋼絲與樹脂機(jī)械結(jié)合，其與樹脂之間會存在較大的剪切力，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，導(dǎo)致樹脂脫落，使治療效果大打折扣[19]。臨床上，因為樹脂脫落而影響治療效果的案例時常發(fā)生。但若使用大量的樹脂進(jìn)行包埋，就會導(dǎo)致美觀程度下降，且在患者進(jìn)食的過程中會滯留很多食物殘渣，加重牙周炎。高強(qiáng)纖維牙周夾板固定法在近些年不斷應(yīng)用于臨床，作為一種人工復(fù)合材料，其材料結(jié)構(gòu)細(xì)致、性能全面，美觀性好，受到廣泛推廣。高強(qiáng)纖維牙周夾板的抗張力較強(qiáng)，彈性較好，方便構(gòu)造，外形與牙弓一致，效果較好。其優(yōu)勢在于：①當(dāng)高強(qiáng)纖維牙周夾板受到壓力后，樹脂內(nèi)會產(chǎn)生微裂，導(dǎo)致樹脂擴(kuò)展，而在纖維的阻礙下，能量被聚集，出現(xiàn)類似于牙周膜應(yīng)力中斷效應(yīng)，有利于牙周炎松動牙齒的恢復(fù)[20]；②纖維材料具有材質(zhì)輕便，異物感低，容易清潔的優(yōu)勢，其能與樹脂緊密貼附，容易拋光，不易存留食物殘渣，更有利于保持口腔衛(wèi)生的作用，避免菌斑的積聚[21]，從而有效預(yù)防炎癥的發(fā)生；③在高強(qiáng)纖維牙周夾板的作用下，患者咬合創(chuàng)傷的發(fā)生也顯著下降，從分散受力變?yōu)檎w受力，有效幫助患者進(jìn)行牙周組織的重建。在王忠[22]研究中，對56例重度牙周炎松動牙患者進(jìn)行牙周固定治療，鋼絲結(jié)扎聯(lián)合樹脂固定組的夾板松動率高于高強(qiáng)纖維牙周夾板固定組。章蕾等[23]研究也證實了這一點，其對86例牙周炎合并牙缺失患者分組采用樹脂固定法和高強(qiáng)纖維夾板固定法治療，觀察臨床療效，并比較兩組間可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、白介素-1β（IL-1β）、降鈣素原（PCT）水平、骨保護(hù)素（osteoprotegerin，OPG）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、Runt相 關(guān) 轉(zhuǎn) 錄 因子2（recombinant runt related transcription factor 2，Runx2）、骨鈣素（osteocalcin，OCN）水平變化，結(jié)果提示高強(qiáng)纖維牙周夾板治療牙周炎合并牙缺失的臨床療效優(yōu)于樹脂夾板，有效減輕患者炎癥反應(yīng)，并改善了患者的骨代謝及牙周組織狀況，且滿意度較高。王德亮等[3]研究結(jié)果也表明，在給予高強(qiáng)纖維牙周板固定后，70例受試患者的PD、AL、PLI、SBI均明顯下降，對重度牙周炎的效果較好。

3.3 高強(qiáng)纖維牙周夾板固定法的效果評價

牙周夾板治療效果不佳的主要原因是患者發(fā)生咬合創(chuàng)傷，導(dǎo)致夾板出現(xiàn)斷裂、菌斑的形成。因此，改善患者口腔衛(wèi)生，減少牙菌斑的形成是提高治療效果的關(guān)鍵途徑。而在減少夾板斷裂方面，可采用高強(qiáng)纖維牙周夾板，能夠有效避免夾板斷裂。纖維夾板的應(yīng)用，能夠使得外形更加美觀，表面更加光滑，對牙間隙間的清潔無影響，對菌斑的清潔無阻礙[24]。而且抗彎曲強(qiáng)度較高，固定效果較好，能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)結(jié)扎鋼絲結(jié)合樹脂牙周板固定的不足。但是其費用相較于傳統(tǒng)的結(jié)扎鋼絲更高，普通人群難以接受，因此，當(dāng)下還未實現(xiàn)臨床上的全面普及。Sonnenschein等[25]對39例患者的前牙進(jìn)行固定，并隨訪觀察3年，夾板上的牙齒未發(fā)生齲壞，未發(fā)生牙齒喪失，牙周骨水平穩(wěn)定，夾板上的松動牙周穩(wěn)定性良好，松牙的存留率較高。

綜上所述，牙周炎是一種以牙周組織破壞為特征的慢性感染性疾病。其病理特征包括高水平的炎性細(xì)胞浸潤，牙齒支持組織的破壞和骨質(zhì)喪失。因此，預(yù)防牙周炎應(yīng)抑制相關(guān)的病原體以控制炎癥反應(yīng)并防止更多的破壞，治療應(yīng)有助于牙周組織再生。臨床上治療牙周炎松動牙的主要治療方法為基礎(chǔ)治療、牙周維護(hù)和松動牙固定。在重度牙周炎松動牙患者治療過程中，完成基礎(chǔ)治療后，患者炎癥得到有效緩解，牙菌斑清除，牙表面清潔干凈，但是患者牙松動癥狀依舊明顯[26]。因此，采用牙周板固定治療，能夠有效固定患者的松動牙，以確?；佳牢恢眉肮δ艿姆€(wěn)定性。常規(guī)鋼絲結(jié)扎固定法，具有容易斷裂、易產(chǎn)生牙菌斑，加重炎癥的缺陷，而高強(qiáng)纖維牙周板能夠有效彌補(bǔ)鋼絲結(jié)扎固定法的不足，使得患者牙周炎松動牙的治療效果更好，可推廣使用。