祝健

浙江省蘭溪市詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院 骨二科(浙江 蘭溪 321100)

下脛腓聯(lián)合是踝關(guān)節(jié)組成中關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，其能支撐踝關(guān)節(jié)活動、維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且能對抗踝部旋轉(zhuǎn)力量以及前后與軸向應(yīng)力[1]。下脛腓聯(lián)合分離屬于常見踝關(guān)節(jié)損傷，多數(shù)是由旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的，相關(guān)文獻報道下脛腓聯(lián)合分離多合并踝部關(guān)節(jié)骨折，在踝部損傷中占比1%～11%。既往臨床多以切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)式治療，即使能恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能性，但在臨床應(yīng)用中存在局限性，如創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)緩慢等[2]。伴隨骨科醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新與進步，橫向皮質(zhì)骨螺釘、免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板在骨科臨床中應(yīng)用逐步廣泛，其中前者在應(yīng)用中存在一定弊端，如剛性內(nèi)固定、負重前需手術(shù)取出等，而免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)屬于動力性固定，無需提前取出，受患者青睞[3]。因而本次研究著重探究并比較免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板與皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合分離的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究從我院骨科選擇2020年4月—2022年2月時間段內(nèi)收治的下脛腓聯(lián)合分離合并踝關(guān)節(jié)骨折患者65例，據(jù)不同手術(shù)方案劃分為兩組，觀察組(n=33例)與對照組(n=32例)。納入標(biāo)準：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為下脛腓聯(lián)合分離；②受傷至入院治療在1周內(nèi)；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①踝關(guān)節(jié)開放性骨折；②屬陳舊性下脛腓聯(lián)合分離；③既往踝部手術(shù)史；④隨訪期間失聯(lián)。

對照組32例患者中男19例、女性13例，年齡28～67歲，平均(43.56±3.62)歲，受傷位置：17例左側(cè)、15例右側(cè)；觀察組33例患者中男19例、女性14例，年齡26～69歲，平均(43.21±3.85)歲，受傷位置：18例左側(cè)、15例右側(cè)。兩組患者性別、平均年齡等資料比較，無差異(P>0.05)，組間具可比性。

1.2 方法

對照組以橫向皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療。麻醉方式為持續(xù)硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，調(diào)整為仰臥位，用氣囊止血帶在患側(cè)大腿中上段進行止血，壓力65kPa。據(jù)骨折情況設(shè)計手術(shù)切口，如若為外踝骨折則設(shè)計外側(cè)縱向切口，并以鎖定鋼板對骨折端進行固定；如若為內(nèi)踝骨折則設(shè)計內(nèi)側(cè)縱向切口，以空心拉力螺釘對骨折端進行固定[4]。骨折端經(jīng)內(nèi)固定后進行檢查，確診為下脛腓聯(lián)合分離。下脛腓聯(lián)合使用點式復(fù)位鉗進行復(fù)位，并以C型X光機透視，確認復(fù)位成功[5]。后在脛骨距關(guān)節(jié)面上1.5～2.0cm位置，并明確腓骨至脛骨方向，前傾，角度25°，與關(guān)節(jié)面平行，用前交叉韌帶的脛骨平臺定位器進行定位，使用3.0mm鉆頭由外而內(nèi)的取骨隧道；用前交叉韌帶的脛骨平臺定位器進行定位，由外而內(nèi)的取骨隧道。在腓骨的后外側(cè)將全螺紋皮質(zhì)骨螺釘擰入，螺釘直徑3.5mm，穿透三皮質(zhì)，即腓骨兩層骨皮質(zhì)以及脛骨外側(cè)骨皮質(zhì)。使用C型臂透視，明確治療是否成功，術(shù)畢后常規(guī)縫合手術(shù)切口。術(shù)后48h內(nèi)常規(guī)抗感染，并于術(shù)后14天拆除手術(shù)切口縫線?；颊呤中g(shù)切口疼痛明顯緩解可行早期踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸鍛煉。在術(shù)后12周按照患者復(fù)查情況判斷是否可行負重鍛煉，并在負重前將皮質(zhì)骨螺釘手術(shù)取出。

觀察組以免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板內(nèi)固定治療。通過硬膜外麻醉，取仰臥位，用氣囊止血帶患者的大腿中上段進行止血。在腓骨遠端作一外側(cè)縱向切口，切口略向前下方延伸，將骨折線、下脛腓聯(lián)合的韌帶完全顯露出來。腓骨遠端骨折復(fù)位后，以試驗方式確診為下脛腓聯(lián)合分離。術(shù)中下脛腓聯(lián)合的具體固定位置使用C型臂透視明確，據(jù)檢查過程選擇適合的鈦板，后對預(yù)留釘孔的位置進行調(diào)整，踝部骨折經(jīng)鈦板與螺釘固定之后，行下脛腓關(guān)節(jié)清理，明確軟組織無嵌頓，后向脛側(cè)對腓骨擠壓復(fù)位，同時使用點式復(fù)位鉗將下脛腓聯(lián)合行臨時固定。在C型臂透視下明確骨折復(fù)位良好，確定踝穴是否正常，后從預(yù)留釘孔使用電鉆在踝關(guān)節(jié)打入定位針，角度為向前內(nèi)方向傾斜25°～30°。完畢后再次使用C型臂透視，以明確打入位置良好，后使用空心鉆(3.5mm)對骨道進行擴大，免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板的袢環(huán)長度充分調(diào)節(jié)后，沿骨道使用帶針導(dǎo)線穿入袢環(huán)，并從內(nèi)側(cè)皮膚將導(dǎo)線引出，緩慢牽拉導(dǎo)線，自脛骨的內(nèi)側(cè)將脛側(cè)鈦板引出置于皮下，后反方向牽拉、卡緊，從外側(cè)將腓側(cè)鈦板的引線收緊，袢環(huán)自動鎖緊。手術(shù)完畢后逐層縫合。術(shù)后行常規(guī)消腫止痛的對癥支持治療，早期被動康復(fù)鍛煉，如抬高患肢，并定期復(fù)查。早期主動鍛煉，如鄰近關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、患肢肌肉舒縮等，術(shù)畢2～3周后逐漸加強鍛煉，如踝關(guān)節(jié)部分負重行走與鍛煉，術(shù)畢3個月后方可行正常負重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組治療優(yōu)良率。評價標(biāo)準：以美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能(AOFAS)評分為依據(jù)分級評價。優(yōu)：AOFAS評分≥90分，且關(guān)節(jié)腫痛消除、關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能完全恢復(fù)；良：AOFAS評分75～89分，且關(guān)節(jié)腫痛基本消除、關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能及基本恢復(fù)；差：AOFAS評分50～74分，關(guān)節(jié)腫痛未緩解或加重，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，功能無改善[6]。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/每組例數(shù)×100%。(2)比較兩組不同時間點疼痛VAS評分。時間點為術(shù)前、術(shù)后2天、術(shù)后7天。采用視覺模擬評分法(VAS)評估，0～10代表無痛-劇痛，總分為10分，分值高表示疼痛越強。(3)比較兩組治療前后Kofoed評分。評價時間為治療前與治療3個月后。以踝關(guān)節(jié)功能評分(Kofoed評分)評價，評分為百分制，包含疼痛50分、功能30分、活動度20分，得分越高踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳[7]。(4)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。如術(shù)后腫脹、感染破潰、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定失效復(fù)發(fā)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比對兩組治療優(yōu)良率

經(jīng)手術(shù)治療后，觀察組治療優(yōu)良率為96.97%，對照組治療優(yōu)良率為87.50%，觀察組高于對照組，x2=6.261，P=0.012<0.05。見表1。

表1 比對兩組治療優(yōu)良率 (%)

2.2 比較兩組不同時間點疼痛VAS評分

兩組術(shù)前VAS評分比較無差異，P>0.05；觀察組術(shù)后2天VAS評分與術(shù)后7天VAS評分均顯著低于對照組術(shù)后2天VAS評分與術(shù)后7天VAS評分，P<0.05。見表2。

表2 比較兩組不同時間點疼痛VAS評分 (分，

2.3 比較兩組治療前后Kofoed評分

治療前兩組Kofoed評分比較無差異，P>0.05；治療3個月后觀察組Kofoed評分高于對照組Kofoed評分，P<0.05。見表3。

表3 比較兩組治療前后Kofoed評分 (分，

2.4 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后隨訪，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，觀察組低于對照組的18.75%，x2=7.410，P=0.006<0.05。見表4。

表4 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 (例，%)

3 討論

下脛腓聯(lián)合分離是踝部常見損傷，會導(dǎo)致下脛腓的間隙變寬，距骨側(cè)方移位或外旋等，受傷早期如若未能及時處理，則極易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及解剖關(guān)系紊亂，誘導(dǎo)踝關(guān)節(jié)長時間慢性疼痛，以及其他嚴重并發(fā)癥[8]。通過準確、有效、安全性高的內(nèi)固定方式治療下脛腓聯(lián)合分離，對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的生物化環(huán)境、并發(fā)癥的預(yù)防有積極意義。

本次研究探究并比較免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板與皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合分離的療效，通過分析發(fā)現(xiàn)，觀察組治療優(yōu)良率為96.97%，高于對照組的87.50%(P<0.05)，結(jié)果與李建鵬等[9]研究結(jié)果近似，表明免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)在治療下脛腓聯(lián)合分離方面，療效顯著；進一步分析對疼痛、踝關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后2天、7天VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)；治療3個月后觀察組Kofoed評分高于對照組(P<0.05)，上述結(jié)果與丁海蛟等[10]研究結(jié)果一致，證實相比于皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)，免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)能有效降低患者術(shù)后疼痛程度，促踝關(guān)節(jié)功能性恢復(fù)。下脛腓聯(lián)合的有效固定時間一般為8～12周，在踝穴上橫向打入皮質(zhì)骨螺釘?shù)膬?nèi)固定術(shù)在骨科踝部骨折等疾病中應(yīng)用廣泛，手術(shù)相對簡單，且下脛腓聯(lián)合固定可靠，但研究發(fā)現(xiàn)其屬于剛性固定，受下脛腓聯(lián)合位置的微動功能影響，極易出現(xiàn)因疲勞而斷裂，影響患者對手術(shù)治療方案的滿意度，影響醫(yī)院聲譽，且術(shù)后12周患者負重前需手術(shù)取出螺釘，創(chuàng)傷性增加，因而并發(fā)癥發(fā)生率高。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，低于對照組的18.75%(P<0.05)，證實上述結(jié)果。免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板固定術(shù)的優(yōu)勢在于，操作相對簡單易行，屬動力性內(nèi)固定，且能充分保留踝關(guān)節(jié)的微動功能，無需術(shù)后將內(nèi)固定取出；環(huán)形袢收緊后自動鎖定，復(fù)位固定可靠；腓骨側(cè)鈦板圓扣形的設(shè)計，與鋼板孔徑的匹配度極高，可同時應(yīng)用，且紐扣鋼板表面能直接與脛腓骨相接觸，以此分散兩者間的應(yīng)力，避免內(nèi)固定失效復(fù)發(fā)；環(huán)形袢與的螺釘?shù)难h(huán)載荷均較強，但前者高于后者，因而可在極大程度上維持脛腓聯(lián)合的解剖結(jié)構(gòu)，又因其彈性作用，保留外踝的輕微旋轉(zhuǎn)、移動功能，故而與脛腓聯(lián)合的正常功能相接近；免打結(jié)固定能有效避免線結(jié)反應(yīng)，方便易行，且拉緊后無松動風(fēng)險性。因而免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板固定術(shù)的療效與安全性得到保障，值得推廣。

綜上所述，下脛腓聯(lián)合分離合并踝關(guān)節(jié)骨折以免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板治療的療效顯著，且能緩解術(shù)后疼痛，大幅度改善踝關(guān)節(jié)功能，安全性高，值得推廣應(yīng)用。