蔡樂，劉巖松

沈陽市婦嬰醫(yī)院 婦科(遼寧 沈陽 110000)

宮腔粘連屬于子宮內(nèi)膜損傷性疾病，多因診斷性刮宮、人工流產(chǎn)以及宮腔鏡手術(shù)等多種宮腔侵入性操作導(dǎo)致。這些操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷持續(xù)發(fā)生，顯著增加了宮頸管以及宮腔肌壁的粘連發(fā)生率，繼而導(dǎo)致宮腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，宮腔部分閉鎖或是宮腔全部閉鎖，誘發(fā)月經(jīng)量減少、閉經(jīng)以及不孕等嚴(yán)重癥狀，危害患者的身心健康[1]。從調(diào)查結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，很多患者在早中期并未出現(xiàn)明顯不適癥狀，所以患者未及時前往醫(yī)院就診。所以，確診宮腔粘連的患者以重度為主。對這一類患者，臨床多給予宮腔粘連電切術(shù)治療，可有效解除宮腔粘連狀態(tài)，可促使患者恢復(fù)正常。再者，該手術(shù)在宮腔鏡直視狀態(tài)下操作，可規(guī)避盲目操作造成的風(fēng)險，手術(shù)安全性與有效性比較好，可作為疾病首選治療方案[2]。但是，宮腔粘連電切術(shù)后，患者有較高的幾率復(fù)發(fā)疾病，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)成為臨床重點(diǎn)研究問題。臨床認(rèn)為，宮腔粘連電切術(shù)后給予大劑量雌激素類藥物治療，可促進(jìn)受損子宮內(nèi)膜生長，可構(gòu)建物理屏障，預(yù)防疾病方法[3]。但也有研究[4]指出，宮腔粘連電切術(shù)后應(yīng)用大劑量雌激素類藥物治療的同時，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，可進(jìn)一步提升治療效果?；诖?，本文抽取2017年1月至2020年12月收治的115例重度宮腔粘連手術(shù)患者為研究對象，探討分析術(shù)后應(yīng)用不同藥物治療的效果，詳見下文。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月至2020年12月，將在本院確診為重度宮腔粘連并進(jìn)行宮腔粘連電切術(shù)治療的115例患者作為本次研究對象，并按照單雙數(shù)分組法將115例患者分為觀察組(患者58例)、對照組(患者57例)。觀察組年齡大小在21～38歲，平均(29.77±3.54)歲；體質(zhì)指數(shù)是20～24kg/m2，平均(22.37±1.18)kg/m2；月經(jīng)周期23～60天/次，平均(47.86±12.11)天/次。對照組年齡大小在21～37歲，平均(29.42±3.51)歲；體質(zhì)指數(shù)是20～24kg/m2，平均(22.25±1.14)kg/m2；月經(jīng)周期20～90天/次，平均(49.27±12.04)天/次。兩組患者的上述資料對比結(jié)果顯示，結(jié)果無差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均滿足《婦產(chǎn)科學(xué)》中的重度宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者均經(jīng)宮腔鏡檢查確定有重度宮腔粘連存在；(3)患者均具備正常理解能力，對研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在宮腔粘連電切術(shù)禁忌證；(2)置入節(jié)育環(huán)；(3)無法為臨床提供完整資料，術(shù)后用藥依從性不高患者。

1.2 方法

兩組均行宮腔粘連分離術(shù)，觀察組手術(shù)時間約10～28分鐘之間，平均時間為(18.23±4.35)分，對照組手術(shù)時間約9～30分鐘之間，平均時間為(17.69±4.78)分，兩組患者的手術(shù)時間對比結(jié)果無差異(P>0.05)。且術(shù)后未預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)，宮腔內(nèi)均注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉1支，宮腔內(nèi)留置宮腔球囊1枚，術(shù)后3～5天拔除。兩組均在術(shù)后采用戊酸雌二醇片(藥品規(guī)格：1mg×21片)口服治療，從術(shù)后第一天開始用藥，一次用藥1片/1mg，一天用藥3次。觀察組聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林腸溶片(藥品規(guī)格：25mg×100s)口服治療，術(shù)后第一天開始用藥，一次用藥3片/75mg，一天用藥1次。連續(xù)口服28天停藥，后7天聯(lián)合口服地屈孕酮片(藥品規(guī)格：10mg×20s)，一次用藥2片/20mg，一天用藥1次；連續(xù)用藥2個周期后返院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)子宮內(nèi)膜容受性。在兩組患者用藥前后分別評估患者的子宮內(nèi)膜類型、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流指數(shù)(包含搏動指數(shù)PI、阻力指數(shù)RI)、子宮動脈血流指數(shù)(包含搏動指數(shù)PI、阻力指數(shù)RI)，采用彩色多普勒超聲檢查獲取，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

(2)藥物治療效果。在兩組患者完成2個周期的治療后評估，療效標(biāo)準(zhǔn)[6]如下，顯效：患者的原有解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，雙側(cè)輸卵管可見開口。有效：患者的宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，單側(cè)輸卵管可見開口。無效：患者的宮腔形態(tài)以及輸卵管開口情況與治療前比較無差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料(子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流指數(shù)、子宮動脈血流指數(shù))組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料(子宮內(nèi)膜類型、藥物治療效果)組內(nèi)治療前后差異比較采用配對x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜類型比較

治療前，觀察組的子宮內(nèi)膜類型是A型8例(13.79%)、B型34例(58.62%)、C型16例(27.59%)，對照組的子宮內(nèi)膜類型是A型7例(12.28%)、B型33例(57.89%)、C型17例(29.83%)，兩組子宮內(nèi)膜類型比較無差異(P>0.05)；治療后，觀察組的子宮內(nèi)膜類型是A型26例(44.83%)、B型22例(37.93%)、C型10例(17.24%)，對照組的子宮內(nèi)膜類型是A型16例(28.07%)、B型27例(47.37%)、C型14例(24.56%)，兩組子宮內(nèi)膜類型比較，有顯著差異(P<0.05)。

2.2 兩組子宮內(nèi)膜厚度與血流指數(shù)比較

治療后，組子宮內(nèi)膜厚度比較無差異(P>0.05)，觀察組子宮內(nèi)膜血流指數(shù)、子宮動脈血流指數(shù)小于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度與血流指數(shù)比較

2.3 兩組藥物治療效果比較

兩組藥物治療效果比較，有顯著差異(x2=13.322，P=0.001<0.05)。詳見表2。

表2 兩組藥物治療效果比較 (n/%)

3 討論

宮腔粘連電切術(shù)是臨床比較推崇的重度宮腔粘連治療方法，在宮腔鏡直視狀態(tài)下，應(yīng)用能量電極進(jìn)行環(huán)形分離或是針狀分離，切除粘連形成的瘢痕組織。這種治療方法在重度宮腔粘連治療中應(yīng)用，具有手術(shù)操作時間短、術(shù)中出血量少、可促使術(shù)后宮腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。但進(jìn)行電切治療時，所形成的能量會誘發(fā)組織熱效應(yīng)，容易對周圍殘留或是正常子宮內(nèi)膜造成損傷，術(shù)后滲出還會誘發(fā)感染現(xiàn)象，甚至?xí)?dǎo)致電切術(shù)治療無效，加重現(xiàn)有宮腔粘連程度，或是促使疾病復(fù)發(fā)?？紤]到重度宮腔粘連電切術(shù)后的高復(fù)發(fā)率，臨床主張在術(shù)后積極利用干預(yù)措施預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)，提升手術(shù)治療效果，改善患者的預(yù)后的狀態(tài)。

現(xiàn)今比較推崇的預(yù)防方法是雌激素應(yīng)用。臨床認(rèn)為，雌激素和人體子宮內(nèi)膜生長關(guān)系具有息息相關(guān)的作用，可和子宮內(nèi)膜上雌激素受體進(jìn)行有效結(jié)合，促使蛋白質(zhì)不斷合成，促使人體子宮內(nèi)膜持續(xù)生長，繼而抑制子宮內(nèi)膜逐步朝分泌期轉(zhuǎn)化。雌激素治療可誘發(fā)殘余子宮內(nèi)膜雌激素受體應(yīng)答，可刺激子宮內(nèi)膜有效生長，可覆蓋粘連部位的纖維化瘢痕，可預(yù)防宮腔再粘連的發(fā)生率。但是，臨床并未明確重度宮腔粘連術(shù)后的雌激素應(yīng)用劑量，但有研究學(xué)者指出，中重度宮腔粘連宮腔鏡電切除術(shù)后口服大劑量雌激素，治療有效率是95.76%，未見術(shù)后并發(fā)癥，不會對凝血功能與肝腎功能造成不良影響。也有研究[7]指出，大劑量雌激素可促使人體子宮內(nèi)膜生長，恢復(fù)子宮內(nèi)膜功能，但用量過大也會對子宮內(nèi)膜容受性造成不良影響，且患者的子宮內(nèi)膜容受性短時間內(nèi)無法恢復(fù)。所以，采用雌激素進(jìn)行術(shù)后治療的同時，還需考慮患者的子宮內(nèi)膜容受性問題。

多數(shù)重度宮腔粘連患者均存在不孕不育這一問題，所以術(shù)后預(yù)防再次宮腔粘連的同時，還需改善重度宮腔粘連導(dǎo)致的不孕不育，而子宮內(nèi)膜容受性和女性孕婦能力存在直接關(guān)系，更是胚胎著床的主要因素之一。隨著超聲技術(shù)的不斷成熟進(jìn)步，超聲可更好地展現(xiàn)人體子宮形態(tài)與子宮內(nèi)膜情況，并且可充分展現(xiàn)子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)，更好的評估子宮內(nèi)膜容受性。有研究[8]指出，想要改善重度宮腔粘連術(shù)后的子宮內(nèi)膜容受性，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用雌激素藥物和抗凝藥物。本研究結(jié)果顯示，小劑量阿司匹林與大劑量戊酸雌二醇片聯(lián)合應(yīng)用，可有效降低重度宮腔粘連患者的子宮動脈搏動指數(shù)及阻力指數(shù)，可增加子宮的血流量。主要因為人體前列腺素合成期間，阿司匹林直接作用于環(huán)氧化酶，令脂肪酸環(huán)氧化酶失活，抑制血栓素A2以及前列環(huán)素合成。再者，血小板環(huán)氧化酶的阿司匹林敏感性明顯更高，小劑量用藥便可有效抑制血栓素A2合成，但不會對血管壁PG12合成造成影響，可有效抑制血小板活性，降低微血栓的形成，改善宮腔局部血液循環(huán)狀態(tài)，促使子宮內(nèi)膜血管持續(xù)生長，聯(lián)合雌激素藥物改善子宮內(nèi)膜容受性，促使患者的孕育功能恢復(fù)，為胚胎著床提供良好基礎(chǔ)。

由上可知，重度宮腔粘連患者實(shí)施宮腔粘連電切術(shù)后，聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林與大劑量戊酸雌二醇，可有效改善子宮內(nèi)膜容受性。