關(guān)楚華，莫曉程，徐翠平

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1.胸外乳腺科；2.婦產(chǎn)科(廣東 佛山 528000)

進(jìn)入20世紀(jì)后，由于醫(yī)療器械的體積越來(lái)越小，外科技術(shù)水平的提高，腹腔鏡外科已經(jīng)是目前最常用的外科技術(shù)。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡下的機(jī)體損傷小，出血少，切口美觀，恢復(fù)快，住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[1]。但是婦科腹腔鏡術(shù)后產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥，也同樣引起我們的重視。有研究表明[2]，腹腔鏡下的病人在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肩背部、肋間等非切口部位的疼痛，這些疼痛稱之為腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征，發(fā)生率70%～80%。疼痛是一種難受的感覺(jué)，不但會(huì)造成身體上的不適，還會(huì)引發(fā)各種合并癥，如傳染病，拖延病人的恢復(fù)速度，提高病人的死亡率，在現(xiàn)代醫(yī)療中，疼痛被列為人體第五生命體征[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛多應(yīng)用阿片類藥物。而本科室常用的曲馬多是具有阿片樣和非阿片樣雙重作用的中樞鎮(zhèn)痛藥，雖然鎮(zhèn)痛效果良好，但會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、頭疼、眩暈、出汗、口干、尿潴留、困倦、便秘等不良反應(yīng)[4]。這種副作用尤其明顯，尤其是長(zhǎng)期服用，給病人帶來(lái)的身心壓力，對(duì)治療、情緒、生活品質(zhì)都有很大的負(fù)面作用。研究表明[5]，在止痛消腫方面，中醫(yī)治療手段具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能有效緩解患者疼痛程度。腕踝針具有改善人體新陳代謝、改善血液流通、抑制體內(nèi)炎性物質(zhì)的分泌等功能；熱奄包可以幫助炎癥的消除，緩解疼痛和腫脹。因此，本研究擬采用的腕踝針配合中藥熱奄包治療，用于婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛和舒適度方面的研究，具體研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[6]，患者的診斷符合相關(guān)婦科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)過(guò)診斷均采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)中麻醉方式均為全麻；(2)年齡在18～60歲之間；(3)患者均對(duì)本研究持知情態(tài)度，簽署知情同意書；(4)術(shù)后蘇醒后出現(xiàn)非切口疼痛，NRS評(píng)分≥3。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有心血管、肝、腎、腦、急腹癥、消化道出血、肛門、直腸、結(jié)腸疾病手術(shù)及其它嚴(yán)重原發(fā)病、精神心理疾病的患者；(2)感知覺(jué)障礙、凝血功能有異常者；(3)四肢局部皮膚有破損、皮疹、水泡者；(4)有暈針、暈血、藥物過(guò)敏史者；(5)行腕踝針和中藥熱奄包治療過(guò)程中，出現(xiàn)局部皮膚紅腫、瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)者；(6)術(shù)后有使用止痛藥物者。

1.3 一般資料

選取2021年3月1日至2022年3月31日廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科住院部收治的60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，按入院時(shí)間先后順序分為對(duì)照組(n=30)和治療組(n=30)。對(duì)照組年齡22～56歲，平均年齡(36.2±1.2)歲，8例子宮肌瘤患者，4例卵巢囊腫患者，3例子宮腺肌病患者，11例輸卵管疾病患者，2例子宮內(nèi)膜疾病患者，2例盆腔腫塊患者；治療組年齡23～57歲，平均年齡(38.5±1.1)歲，其中12例子宮肌瘤患者，6例卵巢囊腫患者，6例盆腔包塊患者，1例子宮腺肌病患者，3例異位妊娠患者，1例子宮脫垂患者，1例輸卵管疾病患者，兩組患者基本資料無(wú)差異(P>0.05)，可以進(jìn)行比較。

1.4 方法

對(duì)照組采取以下常規(guī)護(hù)理措施：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及告知，術(shù)后觀察患者生命體征、腹部以及全身情況。②患者術(shù)后6h喝少量的陳皮水，肛門矢氣后進(jìn)食半流飲食，沒(méi)有腹脹且有大便時(shí)逐漸由半流飲食過(guò)渡到普食。③患者在手術(shù)后予中流量吸氧6h，指導(dǎo)有效的深慢呼吸，予患者行肩背部及肋部按摩，可選擇采用半臥位。④保持環(huán)境安靜，調(diào)節(jié)合適的溫度、濕度，保持床單清潔與舒適。⑤教會(huì)患者通過(guò)深呼吸、意想、患者交談等分散注意力，降低患者疼痛敏感度，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)動(dòng)作要領(lǐng)。⑥重視患者主訴，正確評(píng)估非切口疼痛，為患者提供心理護(hù)理支持，為患者介紹相關(guān)的疾病情況，取得家屬的配合。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，予患者術(shù)后返回病房立即開(kāi)始執(zhí)行腕踝針聯(lián)合中藥熱奄包治療，每天1次，連續(xù)執(zhí)行3天，具體措施如下。(1)腕踝針治療：①評(píng)估患者局部皮膚情況，告知患者及家屬腕踝針的作用、目的及操作過(guò)程，指導(dǎo)患者與家屬的配合，簽署知情同意書。②評(píng)估局部皮膚，選用0.25mm×25mm毫針，取穴為雙側(cè)腕部上1、2區(qū)。定位：上1區(qū)：小指?jìng)?cè)的尺骨緣前方二橫指，按壓有凹陷處；上2區(qū)：相當(dāng)于內(nèi)關(guān)穴。③進(jìn)針點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒，左手拇指、食指繃緊局部皮膚，右手持針，針與皮膚呈30°角，斜刺進(jìn)皮下淺層后平行進(jìn)針，將針尖幾乎完全插入，在肌膚外面留下2mm的針尖，以針底柔軟為佳，不可擰動(dòng)。④如果患者有酸、麻、脹、痛的感覺(jué)，則是因?yàn)檫M(jìn)針量太大，需要將針頭調(diào)整到皮下，然后才能進(jìn)行穿刺；針刺時(shí)要注意患者是否有不適，觀察是否有流血、暈針、彎針、折針等現(xiàn)象。⑤用一次性的無(wú)菌敷貼固定針柄，讓患者活動(dòng)針刺肢體，詢問(wèn)有無(wú)不適，留針30min后拔除。(2)中藥熱奄包治療：①評(píng)估患者的疼痛部位及局部皮膚情況，告知患者及家屬中藥熱奄包外敷的作用、目的及操作過(guò)程，指導(dǎo)患者與家屬的配合。②將熱奄包表面用噴水壺均勻噴灑濕潤(rùn)，置于專用微波爐內(nèi)在使用檔位“中高火”加熱3分鐘，測(cè)定藥包溫度為50℃～60℃。③套上一次性無(wú)紡布套，敷于患者非切口疼痛發(fā)生部位：肩部、肋間、上腹部、膈下。詢問(wèn)患者能否耐受，鋪蓋棉被保暖，防散熱。④敷藥時(shí)間為20～30分鐘，向患者及家屬行防燙傷指導(dǎo)，告知敷藥期間不得自行加熱。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)觀察指標(biāo)：①數(shù)字疼痛量表(NRS)：以0～10之間的整數(shù)代表患者的疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。②非切口疼痛持續(xù)時(shí)間：根據(jù)患者主觀體驗(yàn)疼痛開(kāi)始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間，以H為單位進(jìn)行記錄。③舒適狀況量表：采用Kolcaba簡(jiǎn)化舒適狀況量表中文版，共4個(gè)維度及30個(gè)條目，用4級(jí)評(píng)分法。最高分是120分，最低分是30分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者越舒適。

(2)觀察時(shí)點(diǎn)：①觀察患者施針前、術(shù)后24h、術(shù)后48h非切口疼痛評(píng)分。②觀察患者術(shù)后非切口疼痛持續(xù)時(shí)間。③評(píng)價(jià)患者施針前、術(shù)后24h、術(shù)后48h舒適度評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的非切口疼痛評(píng)分比較

施針前，兩組的非切口疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后24h、術(shù)后48h治療組的非切口疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的非切口疼痛評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者術(shù)后非切口疼痛持續(xù)時(shí)間比較

治療組患者術(shù)后非切口疼痛持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組(t=151.580，P=0.000<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后非切口疼痛持續(xù)時(shí)間比較

2.3 比較兩組患者術(shù)后舒適度

施針前，兩組患者的術(shù)后舒適度比較無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24h、術(shù)后48h治療組的術(shù)后舒適度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 比較兩組患者術(shù)后舒適度分)

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)后，非切口疼痛的發(fā)生與手術(shù)體位、人工充氣速度、手術(shù)時(shí)間等因素有關(guān)。通常情況下，這種氣體會(huì)在7～9天內(nèi)徹底消融，在這個(gè)過(guò)程中，會(huì)引起患者的肩、背、肋間的疼痛，從而引起患者的恐懼和緊張[7]。腹腔鏡手術(shù)后，非切口的疼痛可能比腹部切口更嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為頸部、背部酸痛、肋間刺痛、上腹部脹痛等，當(dāng)病人改變體位或下床活動(dòng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)更多的癥狀，如大笑、深呼吸、哈欠，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難[8]。腹腔鏡術(shù)后患者因非切口疼痛出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后身心恢復(fù)，長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后疼痛也會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后排氣時(shí)間，造成患者睡眠不足，還會(huì)增加術(shù)后治療時(shí)間及各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至伴有不同程度的情緒低落，進(jìn)而影響到患者的預(yù)后。

婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)因麻醉、頭低位、CO2氣腹等因素的刺激，以及術(shù)后正氣損耗、活動(dòng)減少、氣血淤積，使經(jīng)絡(luò)氣血不暢，造成“不通則痛，不榮則痛”[9]。中醫(yī)認(rèn)為，痛在表里，痛在氣血者。病在氣血，以活血化瘀、理氣、散、行，是治本之道。而女人以血為根本，所以調(diào)沖、理氣血，是治療婦科病的根本[10]。所以針對(duì)腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的治療，應(yīng)需要注重調(diào)和氣血、活血化瘀、理氣止痛、溫通經(jīng)絡(luò)方能達(dá)到最佳的治療效果。腕踝針是張心曙先生以電針為主要的神經(jīng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合三陰三陽(yáng)理論，在臨床上逐漸發(fā)展而成，是對(duì)中醫(yī)針灸的一種新的突破與革新[11]。中藥熱奄包療法是在病人生病的地方或病人的某個(gè)特定部位，利用藥袋的熱氣刺激病人的毛細(xì)血管，使其血液循環(huán)加速，從而溫經(jīng)通絡(luò)，除濕驅(qū)寒，活血化瘀的一種中醫(yī)外治法[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24h、術(shù)后48h治療組的非切口疼痛評(píng)分、非切口疼痛持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組患者術(shù)后舒適度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明腕踝針和中藥熱奄包聯(lián)合治療，二者合一，共奏活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、緩急止痛之功，使氣血調(diào)和，溫通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，行氣止痛，祛邪安神。有效改善婦科腹腔鏡術(shù)后的非切口疼痛的臨床癥狀，提高患者的舒適度，加快患者快速康復(fù)，提高患者的滿意度。

綜上所述，腕踝針聯(lián)合中藥熱奄包能夠有效減輕患者的非切口性疼痛，加快患者離床活動(dòng)時(shí)間，減輕腹腔鏡其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者腹腔鏡術(shù)后的快速康復(fù)，提高患者的舒適度，提供人文關(guān)懷。