吳海燕 李?yuàn)檴?/p>

山東省精神衛(wèi)生中心精神三科，濟(jì)南 250014

精神分裂癥為一種常見的重性精神疾病，該病患者具有明顯的精神病性癥狀，例如幻覺、妄想、行為異常等，甚至出現(xiàn)攻擊行為，包括語言攻擊、身體攻擊、物體攻擊及自我傷害等［1-2］。住院精神分裂癥患者攻擊行為發(fā)生率為15.3%～53.2%，頻繁出現(xiàn)攻擊行為對(duì)自身安全及醫(yī)護(hù)人員的安全均造成一定影響［3-4］。精神分裂癥患者攻擊行為的產(chǎn)生受到多因素的共同作用影響［5］。本次研究主要統(tǒng)計(jì)分析導(dǎo)致患者攻擊行為的影響因素，并制定針對(duì)性康復(fù)方案。將康復(fù)方案應(yīng)用于100例精神分裂癥住院患者中進(jìn)行病例對(duì)照研究，觀察攻擊行為預(yù)防成效。

資料與方法

1、一般資料

選擇2019年1月至2020年8月山東省精神衛(wèi)生中心接收的248例住院精神分裂癥患者，其中男135例，女113例，年齡23～67（38.03±0.41）歲。根據(jù)修改版外顯攻擊行為量表（MOAS）總加權(quán)分劃分為攻擊組（MOAS≥4分）、非攻擊組（MOAS＜4分）。收集資料統(tǒng)計(jì)患者攻擊行為的獨(dú)立影響因素，并制定針對(duì)性康復(fù)方案。采用隨機(jī)數(shù)字表法將山東省精神衛(wèi)生中心2020年9月至2021年9月接收的100例精神分裂癥患者［男57例，女43例，年齡20～69（38.38±2.51）歲］劃分為兩組。對(duì)照組（常規(guī)干預(yù)）50例，男28例，女22例，年齡21～69（38.24±2.48）歲。病程1個(gè)月～2年［（5.63±0.37）個(gè)月］；初中及以下16例，高中25例，?？萍耙陨?例。研究組（聯(lián)合針對(duì)性康復(fù)方案）50例，男29例，女21例，年齡20～67（38.45±2.52）歲。病程1個(gè)月～2年［（5.58±0.35）個(gè)月］；初中及以下17例，高中23例，?？萍耙陨?0例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2、病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《國際疾病分類（ICD-10）》［6］發(fā)布的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確診患者為精神分裂癥急性期；②入院時(shí)間＜24 h；③臨床癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分（CGI-S）≥4分；④患者家屬自愿同意加入研究并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有其他可能引發(fā)攻擊行為的疾??；②患者因精神或軀體活動(dòng)障礙導(dǎo)致依從性差，影響研究進(jìn)程者；③確診有合并除外精神分裂癥的其他精神性疾病者；④無法有效參與研究過程中問卷、量表評(píng)估者。

3、研究方法

3.1、基于logistic回歸分析的針對(duì)性康復(fù)方案擬定過程選擇2019年1月至2020年8月山東省精神衛(wèi)生中心接收248例住院精神分裂癥患者，根據(jù)修改版外顯攻擊行為量表（MOAS）總加權(quán)分劃分為攻擊組（MOAS≥4分）、非攻擊組（MOAS＜4分）。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的性別、年齡、病程、婚姻狀況、受教育程度、工作情況、入院前1個(gè)月攻擊行為史、住院形式、住院次數(shù)、陰性及陽性癥狀量表的興奮因子（PANSS-EC）與中文版模棱兩可、目的和敵意問卷（AIHQ-C）、社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）、疾病不確定感（MUIS-A）情況。多因素logistic分析患者攻擊行為的獨(dú)立影響因素，并制定針對(duì)性康復(fù)方案。

3.2、基于logistic回歸分析的針對(duì)性康復(fù)方案實(shí)施過程采用隨機(jī)數(shù)字表法將山東省精神衛(wèi)生中心2020年9月至2021年9月接收的100例精神分裂癥患者劃分為兩組。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥時(shí)間和劑量，指導(dǎo)患者服藥治療，關(guān)注患者精神狀態(tài)及生活表現(xiàn)，提供常規(guī)的健康宣教。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施針對(duì)性康復(fù)方案。針對(duì)上述影響因素實(shí)施如下康復(fù)干預(yù)措施：所有患者辦理入院30 min內(nèi)均由主管護(hù)師進(jìn)行攻擊行為形式、攻擊程度、攻擊原因、控制方法、自控能力及激惹程度等攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估。并由護(hù)士長于12 h內(nèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確認(rèn)及指導(dǎo)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行24 h連續(xù)性動(dòng)態(tài)評(píng)估分級(jí)。（1）對(duì)于男性、非自愿住院及首次住院患者，入院后安置在過渡病房內(nèi)，通過病房監(jiān)控實(shí)時(shí)掌握患者的動(dòng)態(tài)行為。同時(shí)嚴(yán)格遵醫(yī)囑監(jiān)控服藥，加強(qiáng)對(duì)患者服藥行為的檢查，避免患者抵觸治療產(chǎn)生藏藥等不依從行為。將患者接觸范圍內(nèi)存在危險(xiǎn)性的物品清理干凈，盡早識(shí)別患者攻擊行為的前兆并加以控制，必要時(shí)可采取有效的約束性干預(yù)措施。同時(shí)考慮此類患者攻擊行為可能和與家屬分離相關(guān)，每周定期增設(shè)2～3次與家屬電話溝通時(shí)間。（2）對(duì)于入院前1個(gè)月有攻擊行為史者，佩戴黃色腕帶，床頭牌加警示標(biāo)記，設(shè)立病房分區(qū)，保持病區(qū)安靜、整潔。入院后24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一的關(guān)愛訪談交流，通過交流溝通了解其攻擊原因及自我感受，同時(shí)每周組織1～2次“自控力健康教育”活動(dòng)。每個(gè)小組6例患者，根據(jù)患者實(shí)際情況分別設(shè)置自我攻擊行為癥狀認(rèn)知、發(fā)現(xiàn)攻擊行為原因、社會(huì)活動(dòng)與攻擊行為、這種場景下我該怎么做（情景模擬演練）等活動(dòng)主題。幫助患者從自我認(rèn)知→自我行為分析→自我行為糾正的流程中逐步建立正確認(rèn)知并改善自我攻擊行為。嚴(yán)格控制減少可能影響患者情緒的因素，降低發(fā)生攻擊行為的可能性。（3）針對(duì)高攻擊行為危險(xiǎn)性患者加強(qiáng)入院宣教及情緒管理。入院后均發(fā)放疾病健康宣教手冊，采用文字、圖像結(jié)合的方式，以平等角度向患者介紹疾病知識(shí)，加深患者對(duì)自身疾病了解。同時(shí)向患者講解疾病治療方案，給予患者一定的疾病治療預(yù)期，消除患者對(duì)疾病不明確、對(duì)治療方案不了解產(chǎn)生的疾病不確定感。除外常規(guī)性入院宣教外，增加團(tuán)體性心理干預(yù)，引導(dǎo)患者提高自我控制管理能力。在病區(qū)內(nèi)播放舒緩音樂、積極歡樂性小視頻，分散患者注意力，緩解患者抵觸不安情況。每日晨間及午間進(jìn)行疊被、衣物整理等始動(dòng)性訓(xùn)練，每天定期開展30～60 min折紙等訓(xùn)練耐性的手工訓(xùn)練。剩余空閑時(shí)間指導(dǎo)患者根據(jù)自身喜好參加健身操、太極、棋牌、音樂賞析、花草種植等活動(dòng)。（4）針對(duì)患者興奮激越癥狀，護(hù)理人員可在患者中開展自我角色認(rèn)同指導(dǎo)干預(yù)。針對(duì)家庭特征性角色患者，在其入院后由家屬輔助提供家庭成員照片、家庭日用品等，為患者布置仿家庭環(huán)境的溫馨住院環(huán)境，鼓勵(lì)患者辨識(shí)家庭成員照片，感受家庭式溫暖，緩解其激越癥狀。針對(duì)職業(yè)特征性角色患者，則布置與其職業(yè)相符的病房場景，通過類似職業(yè)場景交流的方式與患者溝通。針對(duì)個(gè)人成就特征性角色患者，由家屬輔助提供其個(gè)人成就獎(jiǎng)杯等物品，放置于病房內(nèi)，使患者身處榮譽(yù)氛圍內(nèi)。針對(duì)業(yè)余愛好特征性角色患者，則結(jié)合患者業(yè)余愛好方向，為其提供類似病房場景，整體緩解患者入院后的激越癥狀。在自我角色場景下開展ABC情緒治療。首先掌握患者的誘發(fā)興奮激越攻擊行為事件（A）、信念和假定（B）、情感和行為（C）的相關(guān)信息。通過對(duì)A進(jìn)行充分剖析，幫助患者進(jìn)行自身興奮激越行為的認(rèn)知，與患者討論發(fā)現(xiàn)其中的不合理假定，通過自我情緒分析及調(diào)整，幫助患者糾正錯(cuò)誤的信念與假定，進(jìn)而改善其情感及行為方法。（5）針對(duì)偏執(zhí)與敵意高評(píng)分患者，開展團(tuán)體性的認(rèn)知引導(dǎo)講座。由有3年以上團(tuán)體治療經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)心理醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)知引導(dǎo)。首先建立結(jié)構(gòu)化認(rèn)知引導(dǎo)團(tuán)體，團(tuán)體內(nèi)成員進(jìn)行自我介紹，初步了解，便于形成和諧的團(tuán)體關(guān)系。由心理醫(yī)師進(jìn)行團(tuán)體契約約定，指導(dǎo)患者之間開展相互微笑握手活動(dòng)，促使其相關(guān)熟悉。讓患者回憶讓其產(chǎn)生敵意的受傷害經(jīng)歷，重新描述體驗(yàn)當(dāng)時(shí)的感受。通過團(tuán)體內(nèi)同伴之間的分享，相互感受負(fù)性敵意情緒等對(duì)自我產(chǎn)生的負(fù)面影響。并指導(dǎo)患者表達(dá)當(dāng)下對(duì)過往受傷害事件的感受，發(fā)現(xiàn)過往事件對(duì)當(dāng)下情緒產(chǎn)生的長期性影響。借助AIHQ-C量表中設(shè)置場景作為案例，為患者進(jìn)行積極、正面的案例場景還原、講解，引導(dǎo)患者正面思考，降低敵意假想，逐漸幫助患者對(duì)不良事件做出寬恕決定，從而解放自我。初步團(tuán)體干預(yù)后組織觀看自我救贖類影片，通過影片人物的行為體驗(yàn)，加深患者對(duì)寬恕及自我救贖的理解及行為效仿。（6）患者入院后采用共情干預(yù)方式開展各項(xiàng)診療活動(dòng)。站在平等角度與患者交流，對(duì)患者的語言性輸出均給予有效的回應(yīng)，讓患者感受到尊重與重視。對(duì)患者表露出的負(fù)性情緒表示理解，予以共情。采取微笑護(hù)理、語言激勵(lì)等方式給予患者充分的支持。

4、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）精神分裂癥患者攻擊行為影響因素。（2）攻擊行為情況：采用外顯攻擊行為量表（MOAS）［7］評(píng)估患者的攻擊行為。量表共計(jì)評(píng)估言語攻擊（0～4分）、自身攻擊（0～1分）、財(cái)物攻擊（0～1分）及體力攻擊（0～4分）4個(gè)維度內(nèi)容，量表加權(quán)總分≥4分表示存在攻擊行為。評(píng)分越高，表示攻擊行為越強(qiáng)。（3）激越癥狀：采用陰性及陽性癥狀量表的興奮因子（PANSS-EC）［8］評(píng)估患者的激越癥狀。量表共計(jì)包含興奮、不合作、敵意、沖動(dòng)控制障礙等四維度內(nèi)容，各條目評(píng)分1～7分。若量表總分≥14分且其中至少1個(gè)條目評(píng)分≥4分表示存在興奮激越癥狀。評(píng)分越高，表示興奮激越癥狀越嚴(yán)重。（4）偏執(zhí)與敵意：采用中文版模棱兩可、目的和敵意問卷（AIHQ-C）［9］評(píng)估患者的偏執(zhí)性與敵意。量表評(píng)估模棱兩可場景、意外場景及故意場景3個(gè)維度合計(jì)15個(gè)負(fù)性場景內(nèi)容。3個(gè)維度場景分別計(jì)算敵意偏向總分、責(zé)備偏向總分及攻擊偏向總分。評(píng)分越高，表示偏執(zhí)與敵意歸因偏向越明顯。（5）社會(huì)支持情況：采用社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）［10］評(píng)估患者的社會(huì)支持情況。量表共計(jì)評(píng)估客觀支持（3條目）、主觀支持（4條目）及對(duì)社會(huì)支持的利用度（3條目）3個(gè)維度內(nèi)容，各條目評(píng)分1～4分。得分越高，表示社會(huì)支持度越高。（6）疾病不確定感：采用中文版疾病不確定感量表（MUIS-A）［11］評(píng)估患者疾病不確定感。量表共計(jì)評(píng)估不明確性（15條目）、復(fù)雜性（10條目）等兩個(gè)維度25條目內(nèi)容?？偡?5～125分，分?jǐn)?shù)越高，疾病不確定感水平越高。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0軟件分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表達(dá)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析患者攻擊行為的獨(dú)立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、精神分裂癥患者攻擊行為影響因素

兩組患者在性別、病程、入院前1個(gè)月攻擊行為史、住院形式、住院次數(shù)、PANSS-EC評(píng)分、AIHQ-C敵意偏向總分、AIHQ-C責(zé)備偏向總分、AIHQ-C攻擊偏向總分、SSRS客觀支持得分、SSRS主觀支持得分、MUIS-A不明確性得分、MUIS-A復(fù)雜性得分方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目作為自變量，攻擊行為作為因變量，納入多因素logistic分析，結(jié)果顯示男性、入院前1個(gè)月有攻擊行為史、非自愿住院、住院次數(shù)1次、PANSS-EC評(píng)分、AIHQ-C敵意偏向總分、AIHQ-C責(zé)備偏向總分、AIHQ-C攻擊偏向總分、MUIS-A不明確性得分、MUIS-A復(fù)雜性得分均是精神分裂癥患者攻擊行為的危險(xiǎn)因素，SSRS客觀支持得分、SSRS主觀支持得分均是精神分裂癥患者攻擊行為的保護(hù)因素，均P＜0.05，見表2。

表1 攻擊組與非攻擊組精神分裂癥患者的一般資料比較

表2 248例精神分裂癥患者攻擊行為多因素logistic分析

2、針對(duì)性康復(fù)方案對(duì)攻擊行為改善情況

患者入院兩個(gè)月，實(shí)施針對(duì)性康復(fù)方案后，研究組攻擊行為發(fā)生率低于對(duì)照組，干預(yù)后MOAS評(píng)分低于對(duì)照組，均P＜0.05，見表3。

表3 兩組精神分裂癥患者干預(yù)后的攻擊行為發(fā)生情況及干預(yù)前后MOAS評(píng)分

3、攻擊行為影響因素改善情況

干預(yù)前，兩組PANSS-EC、AIHQ-C、SSRS、MUIS-A評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；入院兩個(gè)月后，研究組各個(gè)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組精神分裂癥患者干預(yù)前后攻擊行為影響因素改善情況（分，±s）

表4 兩組精神分裂癥患者干預(yù)前后攻擊行為影響因素改善情況（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施針對(duì)性康復(fù)方案；PANSS-EC為陰性及陽性癥狀量表的興奮因子，AIHQ-C為中文版模棱兩可、目的和敵意問卷，SSRS為社會(huì)支持評(píng)定量表，MUIS-A為疾病不確定感

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)50 50 PANSS-EC干預(yù)前15.35±2.14 14.92±2.00 1.038 0.302干預(yù)后11.21±0.28 9.20±0.32 33.426＜0.001 AIHQ-C干預(yù)前24.35±1.57 24.65±1.63 0.937 0.351干預(yù)后17.46±1.29 13.48±1.11 16.537＜0.001 SSRS干預(yù)前26.78±2.42 26.99±2.10 0.463 0.644干預(yù)后30.29±3.03 33.21±2.47 5.282＜0.001 MUIS-A干預(yù)前99.24±8.35 100.29±9.01 0.604 0.547干預(yù)后85.35±3.20 70.31±3.56 22.217＜0.001

討 論

攻擊行為是精神分裂癥患者住院治療期間最常見癥狀，且普遍具有突發(fā)性、盲目性的特點(diǎn)，對(duì)患者個(gè)人安全和醫(yī)護(hù)人員的安全均有嚴(yán)重影響，是醫(yī)護(hù)人員工作和管理的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題［12-15］?；颊咦晕铱刂颇芰^弱，容易發(fā)生各種攻擊行為，故臨床治療的同時(shí)也需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。logistic回歸分析是臨床常用的多因素分析方法，通過logistic分析可獲取各個(gè)自變量的權(quán)重，從而可以有效獲取疾病的影響因素，便于針對(duì)影響因素制定針對(duì)性的治療或護(hù)理方案。本次將logistic回歸分析用于獲取住院精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素中，針對(duì)獲取的獨(dú)立影響因素，采取有針對(duì)性的高效護(hù)理措施，指導(dǎo)患者正確表達(dá)情緒，減少患者攻擊行為發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。

本次研究顯示，男性、入院前1個(gè)月有攻擊行為史、非自愿住院、首次住院為精神分裂癥患者攻擊行為的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。說明男性患者入院后發(fā)生攻擊行為的危險(xiǎn)性高于女性，入院前1個(gè)月有攻擊行為史者入院后攻擊行為發(fā)生概率更高。此外，非自愿住院、首次住院患者多缺乏自知力，對(duì)住院環(huán)境及住院治療存在抵觸，更易于出現(xiàn)攻擊行為［16-17］。研究顯示，PANSS-EC評(píng)分為精神分裂癥患者攻擊行為的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。興奮激越行為癥狀為一個(gè)連續(xù)性過程，多由焦慮起始，可短期快速轉(zhuǎn)化為攻擊行為［18-19］。經(jīng)針對(duì)性自我角色認(rèn)同指導(dǎo)干預(yù)后，研究組PANSS-EC評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），針對(duì)性康復(fù)方案可有效緩解患者的興奮激越行為癥狀。

研究顯示，AIHQ-C敵意偏向總分、AIHQ-C責(zé)備偏向總分、AIHQ-C攻擊偏向總分均為精神分裂癥患者攻擊行為的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。在良性環(huán)境或模棱兩可環(huán)境下，精神分裂癥患者易于對(duì)他人行為做出敵意判斷，產(chǎn)生責(zé)備心理，增加攻擊行為發(fā)生概率［20-21］。MUIS-A不明確性得分、MUIS-A復(fù)雜性得分是精神分裂癥患者攻擊行為的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。疾病不確定感是存在于人與環(huán)境互動(dòng)過程中的一種認(rèn)知狀態(tài)。精神分裂癥患者缺乏針對(duì)疾病的有意義線索，無法判定疾病走向、預(yù)測疾病結(jié)果時(shí)，即可出現(xiàn)疾病不確定感［22-23］。疾病不確定感出現(xiàn)時(shí)，患者會(huì)采用多種方式緩解內(nèi)心情感壓力，攻擊行為即為其中之一。經(jīng)針對(duì)性康復(fù)干預(yù)后，研究組AIHQ-C、MUIS-A評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），針對(duì)性康復(fù)方案可有效緩解患者的偏執(zhí)與敵意以及疾病不確定感。

研究顯示，SSRS客觀支持得分、SSRS主觀支持得分是精神分裂癥患者攻擊行為的保護(hù)因素（均P＜0.05）。具有攻擊行為危險(xiǎn)性的精神分裂癥患者得到的社會(huì)客觀支持以及主觀支持較少，社會(huì)心理得不到滿足，易于出現(xiàn)攻擊自身及他人的行為［24］。經(jīng)針對(duì)性康復(fù)干預(yù)后，研究組SSRS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。針對(duì)性康復(fù)干預(yù)方案可有效滿足患者的心理支持需求。患者入院兩個(gè)月，實(shí)施針對(duì)性康復(fù)方案后，研究組攻擊行為發(fā)生率低于對(duì)照組，干預(yù)后MOAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）?；谖ｋU(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性康復(fù)干預(yù)，可有效引導(dǎo)患者合理釋放、表達(dá)情緒，促進(jìn)患者實(shí)現(xiàn)自我情緒控制和行為管理。

綜上所述，針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性康復(fù)干預(yù)可有效預(yù)防精神分裂癥患者的攻擊行為，緩解患者激惹情緒，實(shí)現(xiàn)自我情緒管理。