陳文翰 周強 劉玉美 鄭閩莉 卓文基 余美玲 劉志輝廣州市胸科醫(yī)院，廣州 50095；廣東省結(jié)核病控制中心，廣州 50630

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，2019年全球5～＜15歲、15～24歲人群中新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)分別約占全人口新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)的6%和16%，其中分別約有42%和26%的病例尚未被發(fā)現(xiàn)［1］。5～＜15歲人群多數(shù)為中小學(xué)生，其免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，15～24歲人群大部分亦為在校學(xué)生，且處在社交活動最為活躍的年齡階段，為結(jié)核病流行的高危人群［2-3］；學(xué)校作為其主要生活場所，具有聚集生活、接觸密切的特點，各類學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)流行的情況屢見不鮮［4-6］。我國結(jié)核病專報網(wǎng)的數(shù)據(jù)報道：2008—2018年11年間共報告肺結(jié)核病例10 295 212例，其中學(xué)生為487 633例，占比4.74%；2016年6～＜20歲和20～24歲結(jié)核患者約12.5萬例，但職業(yè)欄中為“學(xué)生”者僅為3.4萬例［7］。2020年WHO全球結(jié)核病報告則顯示2019年我國5～＜15歲、15～24歲人群中結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)率分別約為28.57%和91.18%［1］。我國這些數(shù)據(jù)充分表明我國學(xué)校結(jié)核病流行疫情可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)被低估，加強學(xué)校結(jié)核病控制刻不容緩，已引起黨和政府的高度重視，目前已有明確的工作技術(shù)規(guī)范出臺［8］。然而，在學(xué)校結(jié)核流行控制中，人們需要面對的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不僅是流行率高、發(fā)現(xiàn)率低的難題，正如其他人群結(jié)核病患者存在就診延誤和診斷延誤一樣［9-12］，學(xué)生人群結(jié)核病患者也存在同樣的問題。作為結(jié)核病的主要傳染源其延誤時間長短重要影響學(xué)校結(jié)核病流行與控制，但目前相關(guān)研究報道不多。筆者對2019—2021年在廣州市胸科醫(yī)院住院的723例學(xué)生肺結(jié)核患者的就診延誤和診斷延誤情況進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1、研究對象

2019—2021年廣州市胸科醫(yī)院收治入院的大、中、小學(xué)肺結(jié)核患者723例，其中男386例、女337例，平均年齡17歲（6～30歲）；小學(xué)生、初中生、高中生、本科生、研究生患者分別為118、106、231、256、12例。肺結(jié)核診斷依照《中華人民共各國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷WS288-2017》進(jìn)行。

2、病例收集與信息查尋

在“醫(yī)院統(tǒng)計病案系統(tǒng)”內(nèi)以“出院時間”“職業(yè)”“主要診斷國際疾病分類編碼”（A15.000-A15.309、A16.000-A 16.210）獲取2019—2021年3年間入住廣州市胸科醫(yī)院的學(xué)生肺結(jié)核病例；從“電子病歷系統(tǒng)V6.0”調(diào)取患者住院病歷、病程記錄、影像資料，獲取患者的癥狀出現(xiàn)時間、初診時間、廣州市胸科醫(yī)院入院時間、確診時間、確診病名、病原學(xué)依據(jù)、影像特征等相關(guān)信息資料。

3、相關(guān)定義

主要概念包括：⑴因癥就診，指患者因肺結(jié)核可疑癥狀直接到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；⑵因癥推薦，指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將肺結(jié)核可疑癥狀者推薦到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；⑶轉(zhuǎn)診，指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)非結(jié)核科和非結(jié)核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)），經(jīng)胸部X線或痰菌檢查等診斷為肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核后，醫(yī)囑患者到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核科就診；⑷就診延誤，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)WHO建議結(jié)核病可疑癥狀出現(xiàn)2周則應(yīng)進(jìn)行結(jié)核病診斷檢查的建議，本文指從結(jié)核可疑癥狀始發(fā)日至首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診日（就診時間）≥15 d者；⑸診斷延誤，與就診延誤類同，目前尚無確切定義，本文指患者首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診日至結(jié)核病確診日（診斷時間）≥15 d者［7，12］。

4、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，應(yīng)用百分構(gòu)成描述就診延誤和診斷延誤率，應(yīng)用χ2檢驗比較各類別人群間率的統(tǒng)計學(xué)差異。各類別人群延誤平均時間（d），正態(tài)分布資料計算其算術(shù)均數(shù)，各類人群間的均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布資料計算其中位數(shù)，各類人群間的中位數(shù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗（兩組間比較）和Kruskal-Wallis秩和檢驗（多組間比較）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

結(jié) 果

1、就診延誤和診斷延誤總體情況

723例住院肺結(jié)核學(xué)生患者就診時間、診斷時間分別為0～92 d、1～95 d，時間資料均為非正態(tài)性分布，其時間中位數(shù)分別為15 d和19 d。就診無延誤與有延誤者分別為317例、406例，就診延誤率為56.16%；診斷無延誤與有延誤者分別為220例、503例，診斷延誤率為69.57%。

2、男女學(xué)生間兩種延誤情況比較

男女性別間就診延誤率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.748，P=0.387），診斷延誤率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.029，P=0.002）。經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗，兩類人群間就診延誤與診斷延誤中位數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（U=18 694、27 096，P=0.946、0.295。見表1。

3、不同學(xué)生類別間兩種延誤情況比較

將住院學(xué)生患者分為小學(xué)生、初中生、高中生、本科生、研究生4類，各類學(xué)生間就診延誤率和診斷延誤率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.396，P=0.116；χ2=2.814，P=0.589）。經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗，就診延誤中位數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=33.000，P＜0.001），診斷延誤中位數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.278，P=0.370）。見表1。

4、不同病例發(fā)現(xiàn)方式兩種延誤情況比較

如表1所示，4種病例發(fā)現(xiàn)方式間就診延誤率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=33.288，P＜0.001），診斷延誤率則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.879，P=0.275）。經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩類人群間就診延誤與診斷延誤中位數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.950，P=0.810；χ2=2.585，P=0.460）。

5、癥狀始發(fā)月份間兩種延誤情況比較

如表1所示，依據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)、生活特點按學(xué)期與假期分為1—2月、3—6月、7—8月和9—12月4種時間類別，其診斷延誤率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.187，P＜0.001），就診延誤 率 差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（χ2=2.725，P=0.436）。經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗，就診延誤和診斷延誤中位數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.750，P=0.005；χ2=15.987，P=0.001）。

表1 723例學(xué)生肺結(jié)核患者依性別、學(xué)生類別、發(fā)現(xiàn)方式和癥狀始發(fā)月份不同的分類人群診療延誤情況

討 論

Campbell等［13］的研究顯示：在結(jié)核病接觸者中，皮膚結(jié)核菌素試驗（TST）≥5 mm者中，全年齡組和小于18歲年齡組人群中結(jié)核病的發(fā)生率分別為2.8%和2.6%，TST≥10 mm者中則分別為6.6%和7.2%，后者感染結(jié)核分枝桿菌后結(jié)核病發(fā)生率為前者的近3倍。小于18歲年齡組人群多為中小學(xué)生，他們處于人生成長的階段，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育多數(shù)尚未成熟，免疫功能尚不穩(wěn)定，加之學(xué)習(xí)壓力較大，一旦感染結(jié)核分枝桿菌較易進(jìn)展為結(jié)核病，是結(jié)核病發(fā)生的高危人群。大學(xué)生雖然已經(jīng)成年，但處于社交活躍期，所處環(huán)境變化較大，疾病防范和自我保護(hù)意識還很薄弱，而且對結(jié)核病知信行狀況不良，容易引起結(jié)核病流行，高校結(jié)核病健康促進(jìn)和預(yù)防控制措施亟待加強［14］。從另一層面看，學(xué)校人口密集，教室與宿舍空間相對狹小，校園內(nèi)一旦出現(xiàn)結(jié)核病例，極易引起學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)流行，而嚴(yán)重影響師生身心健康、擾亂學(xué)校正常教學(xué)秩序并造成重大社會影響。近年來常有相關(guān)研究報道，未被發(fā)現(xiàn)病例或病例發(fā)現(xiàn)延遲則為學(xué)校結(jié)核病流行的最大傳染源，同時也嚴(yán)重影響患者自身的身體健康［15-17］。如何提高病例發(fā)現(xiàn)總體水平和及時水平是擺在人們面前的重要課題。

就提高病例及時發(fā)現(xiàn)水平而言，我們認(rèn)為首先必須理清就診延誤、診斷延誤的重要影響因素。本研究結(jié)果提示：病例發(fā)現(xiàn)方式是影響就診延誤發(fā)生率的重要因素。我國多年來著力推行的因癥就診的結(jié)核病例被動發(fā)現(xiàn)方式卻有最高的就診延誤發(fā)生率，健康體檢則為就診延誤發(fā)生率最低的病例發(fā)現(xiàn)方式；學(xué)生類別與癥狀始發(fā)時間嚴(yán)重影響就診延誤時間，延誤時間與學(xué)生年齡段呈反向水平，放假期間延誤時間長于上學(xué)期間；診斷延誤發(fā)生率女生明顯高于男生、上學(xué)高于假期，診斷延誤時間在兩個學(xué)期和兩個假期間也存在顯著性差異。在實踐中，人們發(fā)現(xiàn)被動方式發(fā)現(xiàn)率低且會造成大量診療延誤［9-12］，和本研究結(jié)果一致。因此，加強結(jié)核病例主動發(fā)現(xiàn)為必由之路。目前人們對此進(jìn)行了諸多探索，也取得了不少令人欣慰的成果［18-22］。我國則在《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范（2020版）》（國衛(wèi)辦疾控函［2020］279號）［8］中將結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)方式歸結(jié)為因癥就診、主動篩查和健康體檢，將病例主動發(fā)現(xiàn)提到了前所未有的高度。從就診延誤時間方面看，由低年級到高年級學(xué)生表現(xiàn)出不斷延長，可能與長期遠(yuǎn)離家庭照護(hù)有關(guān)，放假期間長于上學(xué)期間，則可能與學(xué)生生活活動安排有關(guān)，目前同類分析報道不多，有待深入探討。至于診斷延誤發(fā)生率和診斷延誤時間所表現(xiàn)出的性別、癥狀始發(fā)時間差異，個中原因我們目前不得而知，有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量分析。

總之，為消除上述因素的重要影響，學(xué)校、家庭、社區(qū)必須聯(lián)合行動：一是在學(xué)校方面將日常晨檢、因病缺勤追蹤、學(xué)生入學(xué)體檢、畢業(yè)生體檢等學(xué)校結(jié)核病疫情監(jiān)測措施必須落實到位；二是在社會層面促進(jìn)在學(xué)生中進(jìn)行肺結(jié)核病例密切接觸者篩查的工作力度，力爭早期發(fā)現(xiàn)潛伏感染者和活動性肺結(jié)核患者；三是在學(xué)校、家庭、社區(qū)全方位加強結(jié)核病健康促進(jìn)工作，努力提高學(xué)生、教師、家長的結(jié)核病知信行水平。