游慧超 孫登江 歐陽(yáng)和平 徐瑋 李文琦湯軍 田麗 高雪峰

1江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430032；2江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院超聲科，武漢 430032；3江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院胸外科，武漢 430032

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并有硬膜下出血的病例臨床上比較少見(jiàn)，占0.9%～5.8%［1-3］，單純表現(xiàn)為急性硬膜下血腫的病例更為罕見(jiàn)［4］，且容易誤診［5］。該病發(fā)病癥狀輕、病情往往突然加重、惡性進(jìn)展快，如治療不及時(shí)，預(yù)后極差［6］。本研究收集2021年11月至2022年1月江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院收治的2例以單純急性硬膜下血腫為表現(xiàn)的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，回顧性分析此2例患者的臨床資料，總結(jié)以單純急性硬膜下血腫為表現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床特點(diǎn)、誤診原因及防范措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

1、例1

患者，女，65歲，因“突發(fā)頭痛頭昏2 h”步行入院，既往有高血壓病史，10年前因前交通動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，否認(rèn)近期外傷史，否認(rèn)其他特殊疾病史，否認(rèn)特殊抗凝、抗血小板等藥物史，入院時(shí)神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射敏感，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)。入院時(shí)頭顱CT提示右側(cè)小腦幕硬膜下血腫。入院后予以絕對(duì)臥床、止血、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，考慮患者自發(fā)急性硬膜下血腫，可能合并有顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形等腦血管病，并于住院第3天行全腦血管造影，未見(jiàn)明顯動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤等異常，予以保守治療。患者在入院第4天夜間突發(fā)頭痛加重，頭顱CT提示右側(cè)小腦幕、顳枕部急性硬膜下血腫，再次檢查患者腦血管造影影像，發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端小動(dòng)脈瘤。家屬要求轉(zhuǎn)外院治療，隨訪患者，患者于外院行開(kāi)顱手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，神志清楚，四肢活動(dòng)良好。其影像表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 1例小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤破裂致單純急性硬膜下血腫患者的影像表現(xiàn)。A為發(fā)病2 h后CT影像，可見(jiàn)天幕硬膜下血腫（紅色箭頭）。B為腦血管造影（DSA）的3D重建影像，可見(jiàn)小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端小動(dòng)脈瘤（白色箭頭）。C為利用DSA雙容積重建技術(shù)將血管與顱骨融合的影像，可見(jiàn)動(dòng)脈瘤位于右側(cè)巖骨內(nèi)側(cè)上方（藍(lán)色箭頭），與圖A出血部位相吻合，且動(dòng)脈瘤朝向緊貼巖骨，可能與該處天幕關(guān)系緊密。D為發(fā)病第4天再次出血的CT影像，可見(jiàn)天幕及顳枕部急性硬膜下血腫

2、例2

患者，男，49歲，“拔牙后突發(fā)左眼腫痛4 d”步行入院?；颊? d前因急性牙髓炎行牙開(kāi)髓術(shù)，4 d前自覺(jué)左眼腫痛，于家中口服抗生素?zé)o好轉(zhuǎn)前來(lái)就診，否認(rèn)癲癇等其他特殊病史及用藥史。入院時(shí)神志清楚，左側(cè)結(jié)膜紅腫，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約4 mm、對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約3 mm、對(duì)光反射靈敏，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，腦膜刺激征陰性。門(mén)診CT提示右眶積氣?？紤]患者可能面部感染隨靜脈回流致海綿竇血栓性靜脈炎，進(jìn)而繼發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可能。入院后無(wú)發(fā)熱，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等感染指標(biāo)正常。入院后立即行頭部CT血管造影（CTA）檢查提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤，磁共振平掃及增強(qiáng)檢查未見(jiàn)海綿竇周?chē)黠@感染、顱內(nèi)出血等征象。結(jié)合患者結(jié)膜充血、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、影像顱內(nèi)無(wú)出血、感染指標(biāo)正常，考慮動(dòng)脈瘤迅速增大所致，且仍考慮可能合并有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺可能。囑絕對(duì)臥床休息，并建議立即行動(dòng)脈瘤手術(shù)?；颊邽楫惖毓律硪蝗司驮\，要求待家屬到院后再行決定，入院第2天夜間自行起床時(shí)突發(fā)劇烈頭痛并快速昏迷，雙瞳散大、光反射消失，CT檢查提示左側(cè)天幕緣硬膜下出血，約20 min后患者神志轉(zhuǎn)清、訴頭痛，左側(cè)瞳孔散大、右側(cè)瞳孔直徑3 mm，予以臥床、止血、控制血壓等處理，約持續(xù)30 min患者再次出現(xiàn)昏迷、雙瞳散大，肌張力低，并出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，行心肺復(fù)蘇后呼吸心跳恢復(fù)，第2次昏迷持續(xù)約15 min后神志再次恢復(fù)，約持續(xù)20 min患者再次昏迷，雙側(cè)瞳孔散大。后行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉并去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后持續(xù)昏迷，后家屬放棄治療出院。其影像表現(xiàn)見(jiàn)圖2。

圖2 1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤破裂致單純急性硬膜下血腫患者的影像表現(xiàn)。A為患者左眼腫痛4 d后眼眶CT，未見(jiàn)明顯顱內(nèi)出血。B為CT血管造影（CTA）影像，可見(jiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤朝向后外方，即天幕緣方向。C為CTA斷層影像，可見(jiàn)動(dòng)脈瘤頂與天幕緣關(guān)系緊密（灰箭為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，黑箭為后交通段動(dòng)脈瘤瘤頂部分，白箭為天幕緣）。D為患者眼球脹痛后第6天突發(fā)意識(shí)障礙時(shí)的CT影像，可見(jiàn)天幕與鞍背部位急性硬膜下血腫（白箭）。E、F為患者短時(shí)間內(nèi)間斷多次出血后復(fù)查頭顱CT的影像，可見(jiàn)顱底與左側(cè)顳部多處急性硬膜下血腫（白箭），中線結(jié)構(gòu)向右移位

討 論

1、臨床特點(diǎn)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并有硬膜下出血的病例極為罕見(jiàn)，單純表現(xiàn)為硬膜下血腫的病例更為罕見(jiàn)。報(bào)道的動(dòng)脈瘤破裂合并急性硬膜下血腫的病例也多為前循環(huán)動(dòng)脈瘤，鮮有發(fā)生在后循環(huán)的動(dòng)脈瘤致急性硬膜下血腫的病例。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂常同時(shí)伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫，其可能機(jī)制為：⑴曾經(jīng)少量出血導(dǎo)致動(dòng)脈瘤與周?chē)闹刖W(wǎng)膜粘連在此基礎(chǔ)上最終破裂導(dǎo)致出血進(jìn)入硬膜下腔；⑵出血瞬間產(chǎn)生的高壓導(dǎo)致軟膜-蛛網(wǎng)膜破裂所致；⑶動(dòng)脈瘤破裂出血后血液的快速聚集形成腦內(nèi)血腫導(dǎo)致腦皮層蛛網(wǎng)膜的破裂所致［3，7-8］。本研究中，病例1動(dòng)脈瘤朝向且緊貼巖骨處天幕緣；病例2頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤向外下方生長(zhǎng)，動(dòng)脈瘤朝向且緊貼天幕緣，是2例動(dòng)脈瘤出血引起硬膜下血腫的共同的解剖因素。對(duì)于單純表現(xiàn)為急性硬膜下血腫的病例，其可能機(jī)制為，部分顱底處動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)方向朝向硬膜，動(dòng)脈瘤瘤體與蛛網(wǎng)膜因各種原因發(fā)生粘連，當(dāng)動(dòng)脈瘤頂端出血，可能單純引起硬膜下出血，而不并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔或腦內(nèi)血腫。2例患者都有癥狀輕、病情重、易誤診漏診的特點(diǎn)，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別，及時(shí)診治。本文2例患者第1次出血都表現(xiàn)為少量顱底硬膜下血腫，第2次出血后血腫明顯增多，尤其是例2，短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次出血。單純硬膜下血腫為表現(xiàn)的破裂動(dòng)脈瘤，其出血機(jī)制不同于常規(guī)以蛛網(wǎng)膜下腔出血為表現(xiàn)的破裂動(dòng)脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有腦脊液充盈，當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂后血液可順著腦脊液分布的區(qū)域快速?gòu)浬?，故而出血量多且彌散；而蛛網(wǎng)膜與硬腦膜貼合緊密，且顱底處有大腦的重力壓迫，當(dāng)動(dòng)脈瘤出血破裂口在顱底硬膜下，血液彌散的速度較蛛網(wǎng)膜下腔慢，破裂后少量血腫即可引起動(dòng)脈瘤外部壓力明顯增高，使動(dòng)脈瘤暫時(shí)止血，故而第1次出血量少且癥狀輕，但隨著局部硬膜下血腫順著硬膜下間隙向四周彌散，顱底處硬膜下間隙打開(kāi)，再次出血可快速?gòu)浬?，引起大量硬膜下血腫，且局部不能形成有效的血腫包裹動(dòng)脈瘤，短時(shí)間內(nèi)可能反復(fù)出血。

2、診斷及鑒別診斷

本病2例都是首先表現(xiàn)為顱底部位的硬膜下血腫，因硬腦膜偶有鈣化密度增高，加之顱底的急性硬膜下血腫在CT影像上的特征并不明顯，故而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷顱底部位急性硬膜下血腫非常關(guān)鍵。應(yīng)用MPR功能多方位觀察對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱底的硬膜下血腫很有幫助。正常的硬腦膜偶有密度增高表現(xiàn)，但是其邊緣整齊銳利、密度均勻，小腦幕、大腦鐮及顱底的硬膜下血腫，沿硬膜走行分部，其密度值與血腫接近，且有厚度增寬、邊緣模糊等特點(diǎn)。對(duì)于自發(fā)的急性硬膜下血腫患者，應(yīng)首先與創(chuàng)傷性硬膜下血腫相鑒別。意識(shí)清醒的患者可以追問(wèn)病史，對(duì)于意識(shí)障礙的患者，應(yīng)仔細(xì)查體明確全身尤其是頭部有無(wú)外傷，同時(shí)關(guān)注CT影像有無(wú)骨折及頭皮血腫等外傷性改變，對(duì)于缺乏創(chuàng)傷證據(jù)的急性硬膜下血腫患者，應(yīng)考慮自發(fā)性硬膜下血腫的可能，需要進(jìn)一步完善檢查，明確出血病因。自發(fā)性急性硬膜下血腫的病因包括動(dòng)靜脈畸形、濫用可卡因、腦膜轉(zhuǎn)移性腫瘤、凝血功能障礙、大腦鐮旁腦膜瘤、外側(cè)裂附近的皮質(zhì)動(dòng)脈破裂和動(dòng)脈瘤破裂［1，9-10］。對(duì)于自發(fā)性急性硬膜下血腫的患者，應(yīng)詳細(xì)了解患者的既往史與用藥，排除其他原因引起的自發(fā)性出血；對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的頭痛發(fā)作或者進(jìn)展迅速的自發(fā)性硬膜下血腫，因考慮可能有動(dòng)脈性出血可能；尤其是伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的自發(fā)性急性硬膜下血腫患者，應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤出血可能。腦血管造影（DSA）是最有價(jià)值的檢查方法，是發(fā)現(xiàn)內(nèi)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)且時(shí)間長(zhǎng)是該檢查的缺點(diǎn)；CTA能快速無(wú)創(chuàng)地進(jìn)行檢查，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)大部分顱內(nèi)血管病，但是受顱底骨質(zhì)的干擾，其對(duì)靠近顱底的微小血管病變?nèi)菀茁┰\；磁共振成像，不受骨質(zhì)的影響，但對(duì)小血管顯影不佳，且長(zhǎng)時(shí)間的檢查需要患者配合，保持長(zhǎng)時(shí)間的頭部固定，出血患者可能不能配合。我們認(rèn)為，自發(fā)的急性硬膜下血腫，很少發(fā)生在顱底部位，對(duì)于合并有顱底的自發(fā)性急性硬膜下血腫，要考慮合并有動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等血管疾病的可能，如病情允許，建議行DSA檢查以排除［11］；對(duì)重癥需緊急手術(shù)者，快速行CTA檢查可初步排除部分腦血管病，對(duì)于CTA陰性者，仍應(yīng)做好夾閉動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)備工作［12-13］。

3、誤診原因分析

⑴病例1因輕微頭痛頭昏入院，癥狀輕，CT提示右側(cè)巖骨上高密度影，該例患者入院雖首先考慮為自發(fā)性硬膜下出血，但也抱有硬腦膜鈣化的考慮。這是本例未獲得足夠重視的原因之一，為腦血管造影未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤埋下了隱患。由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致單純急性硬膜下血腫的病例極為罕見(jiàn)、醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，行腦血管造影時(shí)，更多的精力在于尋找動(dòng)靜脈瘺及動(dòng)靜脈畸形等血管畸形上，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端小動(dòng)脈瘤。而在患者第2次出血后，反復(fù)觀看此前造影，方才發(fā)現(xiàn)該部位的動(dòng)脈瘤。⑵病例2因拔牙后左側(cè)眼球脹痛伴左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹入院，結(jié)合患者左側(cè)眼結(jié)膜充血水腫、右眼瞼皮下積氣，考慮患者可能面部感染隨靜脈回流致海綿竇血栓性靜脈炎，繼而引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可能。特殊的病史是本病誤診的原因之一。因患者癥狀及體征與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺相似，故而行腦動(dòng)脈CTA檢查，意外發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段大動(dòng)脈瘤?；颊呷朐旱?天突發(fā)昏迷，雙瞳散大，CT見(jiàn)左側(cè)海綿竇旁硬膜下血腫，予以行手術(shù)治療。本例患者第1次出血僅表現(xiàn)為硬膜下血腫，結(jié)合患者眼球腫痛、結(jié)膜充血水腫、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等癥狀體征，筆者一度懷疑患者是否合并有海綿竇型硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，后患者第2次出血后顱腦CT硬膜下血腫合并有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，查閱文獻(xiàn)后，方才理解其機(jī)制。醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)知不足，是導(dǎo)致本病易漏診誤診的主要原因。

4、防范誤診措施

以急性硬膜下血腫為表現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，癥狀輕、病情重、進(jìn)展快，如治療不及時(shí)，預(yù)后極差。該病容易誤診漏診的原因主要有：⑴位于顱底與天幕周?chē)谋蛹毙杂材は卵[，受顱底骨質(zhì)的影響，診斷存在一定的困難，容易漏診，掩蓋動(dòng)脈瘤已破裂出血的病情；⑵該病第1次可能僅少量出血，癥狀輕，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，容易使醫(yī)患雙方忽視病情的嚴(yán)重性，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)；⑶即使及時(shí)診斷自發(fā)性硬腦膜下腔出血，以動(dòng)脈瘤破裂出血為病因的情況也極為罕見(jiàn)，醫(yī)師容易將精力花在排除其他腦血管疾病上，延誤診治，加重病情；⑷即便發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但由于醫(yī)師自身對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，會(huì)導(dǎo)致宣教病情時(shí)不能有效貼切地向患方傳遞出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)信號(hào)，使患方誤判病情，延誤了治療時(shí)機(jī)。通過(guò)對(duì)本文病例診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，我們認(rèn)為減少以急性硬膜下血腫為表現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的誤診誤治，最重要的是神經(jīng)外科醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)此類疾病的認(rèn)知，熟悉該病的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)其相關(guān)疾病鑒別診斷水平。改善該病預(yù)后的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性急性硬膜下血腫，并盡快明確病因，盡早手術(shù)干預(yù)，防止動(dòng)脈瘤再次破裂，改善神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低病死率［14-15］。