李進(jìn) 楊惠敏 邢桃紅 姚穎 張冰妍

1河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，洛陽(yáng)471000；2河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，洛陽(yáng)471000；3河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心，洛陽(yáng)471000

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。數(shù)據(jù)顯示2020年全球乳腺癌新發(fā)病例數(shù)為226萬(wàn)例，我國(guó)新發(fā)42萬(wàn)例，且呈上升趨勢(shì)［1］。放射治療（簡(jiǎn)稱(chēng)“放療”）可有效降低乳腺癌患者（breast cancer patients，BCP）局部-區(qū)域復(fù)發(fā)率［2］。但90%接受放療的BCP會(huì)出現(xiàn)急性放射性皮炎（acute radiation dermatitis，ARD），ARD的癥狀通常包括紅斑、水腫、干燥、色素沉著，最嚴(yán)重的是濕性脫屑、潰瘍和皮膚壞死，以上癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致放療中斷［3］。因此，放療期間對(duì)胸部ARD癥狀進(jìn)行有效管理至關(guān)重要，但目前國(guó)內(nèi)外尚未有防治該并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)。本文就乳腺癌ARD管理現(xiàn)狀作以下綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供借鑒指導(dǎo)。

ARD的發(fā)病機(jī)制和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1、發(fā)病機(jī)制

ARD是放療后90 d內(nèi)出現(xiàn)的皮膚癥狀，其發(fā)展有劑量依賴(lài)性。一旦開(kāi)始接受放療，電離輻射產(chǎn)生的活性氧和自由基破壞DNA，改變蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞增殖、遷移能力受損。真皮血管擴(kuò)張釋放組胺物質(zhì)，使皮膚表現(xiàn)為局部紅斑、瘙癢等癥狀。隨著放射劑量的增加，基底細(xì)胞通過(guò)有絲分裂進(jìn)行修復(fù)損傷，但重復(fù)的輻射暴露會(huì)造成組織損傷和修復(fù)的不平衡，新生角質(zhì)細(xì)胞無(wú)法替代所有受損細(xì)胞，導(dǎo)致出現(xiàn)干燥脫皮的癥狀，同時(shí)表皮黑素細(xì)胞因輻射刺激使皮膚產(chǎn)生色素沉著。當(dāng)劑量更高時(shí)，基底細(xì)胞無(wú)法修復(fù)而成熟上皮細(xì)胞持續(xù)丟失，毛細(xì)血管擴(kuò)張、迂曲、小血栓形成，最終導(dǎo)致傷口形成，局部組織缺血、壞死、潰瘍［4-5］。

2、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床常用的急性放射性皮炎的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要包括美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）標(biāo)準(zhǔn)［6］和不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）5.0版［7］，見(jiàn)表1。

表1 急性放射性皮炎分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

支持性護(hù)理干預(yù)

1、一般皮膚護(hù)理

放療前充分評(píng)估放射野皮膚傷口愈合、炎癥等情況，指導(dǎo)患者摘掉戒指、手表、假牙等金屬制品，以免增加射線的吸收；放療期間保持放射野皮膚清潔干燥，可用溫和的肥皂水和清水局部清洗，避免在皮膚皺褶處用粉類(lèi)制劑；保持體表標(biāo)記線完整清晰，可采用雙手抱肘置于額頭的體位以減少擺位誤差，提高放療精準(zhǔn)性；穿寬松棉質(zhì)衣物，避免碘伏、化妝水、抓撓、冷熱敷、陽(yáng)光直射等各種理化刺激；放射野皮膚干燥、脫皮時(shí)，應(yīng)任其自然脫落，不可暴力撕脫；放療結(jié)束時(shí)，放射野皮膚接受射線劑量最高，皮膚受損嚴(yán)重，應(yīng)繼續(xù)保護(hù)局部皮膚至少1個(gè)月［8-10］。

2、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低腫瘤細(xì)胞的放射敏感性、影響擺位的精準(zhǔn)性、增加放療不良反應(yīng)、降低放療耐受性，因此應(yīng)該對(duì)放療患者進(jìn)行全程、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)管理［11］。有研究指出，所有BCP在確診后應(yīng)立即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，后續(xù)評(píng)估頻率為2周∕次；每日能量攝入分配如下：＜55%碳水化 合 物，＜30%脂肪，1.2～1.5 g∕（kg·d）蛋白質(zhì)；每天食用5～9份水果（150 g∕份）和蔬菜（75 g∕份）；大蒜和十字花科蔬菜中富含β-胡蘿卜素、維生素A、E和C以及類(lèi)黃酮，已被證明可以改善乳腺癌預(yù)后和BCP的整體健康水平［12］。有研究表明，BCP放療期間食用番茄汁（160 g∕d，共6個(gè)月）［13］，攝入谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)素［14］可有效預(yù)防ARD。除了飲食種類(lèi)，飲食模式也會(huì)影響乳腺癌ARD的發(fā)生。間歇飲食、生酮飲食等飲食療法可增強(qiáng)放療時(shí)射線敏感性，加速腫瘤細(xì)胞死亡，從而改善患者的情緒、社會(huì)功能及睡眠質(zhì)量，但此類(lèi)療法的應(yīng)用人群數(shù)量尚不足，對(duì)人體的副作用尚不十分清楚，有待進(jìn)一步驗(yàn)證［15-16］。

3、功能鍛煉

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢血液和淋巴循環(huán)受阻，功能受限，而放療會(huì)加重該并發(fā)癥，所以放療期間科學(xué)有效的功能鍛煉必不可少?；颊呖勺銮氨凵煺辜白ノ談?dòng)作，逐步抬高手臂，做爬墻、上舉、擴(kuò)胸等運(yùn)動(dòng)促進(jìn)循環(huán)，預(yù)防放射野肌肉纖維化［17-18］。日?；贾珨[放位應(yīng)高于心臟水平，如站立時(shí)手搭肩膀，臥位時(shí)患側(cè)墊枕抬高［19］。還可對(duì)患肢進(jìn)行牽引按摩：揉捏患側(cè)斜方肌、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)；牽引時(shí)力度以患者不感覺(jué)到不適為宜，3次∕d，每次10 min［20］。吳慧英［21］在一般功能鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位按摩：肩髎（上臂外展時(shí)肩峰后下方凹陷處）、中府（胸前平第1肋間，正中線旁開(kāi)6.0寸）、曲澤（肱二頭肌腱尺側(cè)肘窩橫紋中）、列缺（腕橫紋上1.5寸）、內(nèi)關(guān)（腕橫紋上2.0寸）、少商（拇指橈側(cè)甲旁0.1寸）；按揉方法為：少商穴指掐1 min，余穴每穴按揉2～5 min，以局部有透熱酸脹感為宜，2次∕d。放療期間放射野皮膚干燥、彈性差，患側(cè)肢體受限，活動(dòng)時(shí)應(yīng)量力而行，以腋窩不顯性出汗、不感疲勞為宜，避免加重皮膚損傷，加重心理負(fù)擔(dān)。

4、心理干預(yù)

接受放療的BCP尤其是年輕患者焦慮和抑郁程度都很高，這和他們知識(shí)缺乏、壓力大、扮演的社會(huì)角色、面臨的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及生殖能力喪失風(fēng)險(xiǎn)等多種因素關(guān)［22-24］。為了安撫患者情緒，提高患者生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展了一系列干預(yù)性研究。Jimenez等［25］將用于學(xué)生培訓(xùn)的放療虛擬系統(tǒng)用于乳腺癌放療患者的教育，該系統(tǒng)通過(guò)展示虛擬的放療直線加速器和治療床，患者內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)和放療靶體積等一系列靈活的可視化信息，提高了患者知識(shí)素養(yǎng)和自我效能，降低了焦慮水平。有研究使放療技師對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的教育及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)以提供信息支持，提高了患者治療準(zhǔn)備度，減輕了心理困擾［26］。由此可見(jiàn)開(kāi)展放療團(tuán)隊(duì)不同場(chǎng)所、不同時(shí)機(jī)的健康指導(dǎo)值得進(jìn)一步規(guī)范與研究。另有學(xué)者采用調(diào)息療法減少了BCP的情緒困擾，干預(yù)時(shí)患者在安靜的環(huán)境中坐在椅子上，腿懸空，脊椎伸直，凝神有節(jié)奏地調(diào)息，平靜大腦，每周6 d早晚練習(xí)，每次25～30 min，持續(xù)6周，直到放療結(jié)束［27］。除此之外，中醫(yī)情志療法［28］、個(gè)性化音樂(lè)療法［29］、正念療法［30］等都在不同程度上降低了BCP的心理痛苦水平，有助于疾病恢復(fù)。

針對(duì)性防治干預(yù)

ARD的針對(duì)性防治措施主要包括局部外用藥物、敷料以及物理性干預(yù)。局部干預(yù)不良反應(yīng)少，對(duì)全身影響小，是防治ARD的有效手段。

1、西藥

1.1、皮質(zhì)類(lèi)固醇乳膏

皮質(zhì)類(lèi)固醇乳膏是多國(guó)癌癥支持治療協(xié)會(huì)唯一推薦使用的防治放射性皮炎的藥物，它可使局部血管收縮，毛細(xì)血管通透性降低，有效減少組胺等炎性介質(zhì)的釋放，減輕局部炎性反應(yīng)。放射野局部應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇乳膏可有效預(yù)防濕性脫屑，減輕瘙癢癥狀，但相關(guān)研究還不夠充分，需要更多的研究來(lái)測(cè)試不同皮質(zhì)類(lèi)固醇的比較有效性，并評(píng)估它們的潛在不良反應(yīng)［3］。

1.2、三乙胺醇乳膏

三乙胺醇乳膏是一種具有水包油特性的非甾體類(lèi)抗炎藥，通過(guò)改變細(xì)胞因子的釋放和巨噬細(xì)胞的遷移來(lái)增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)膠原蛋白合成及代謝廢物的排出。研究表明，三乙胺醇組Ⅲ級(jí)及以上ARD發(fā)生率為20.1%，明顯低于對(duì)照組的37.2%［31］。臨床上該藥多用于防治Ⅰ～Ⅱ級(jí)ARD，且價(jià)格較昂貴，應(yīng)用受限。

1.3、多磺酸粘多糖乳膏

該藥可促進(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成，恢復(fù)細(xì)胞間質(zhì)的黏性、滲透性，有抗炎、保濕、加速血腫吸收和促進(jìn)結(jié)締組織再生等多重作用。有研究將該藥聯(lián)合丁酸氫化可的松軟膏治療Ⅰ～Ⅲ級(jí)ARD，結(jié)果觀察組有效率92.3%，高于單獨(dú)使用丁酸氫化可的松軟膏組的72.7%［32］。

1.4、多塞平乳膏

該藥有較強(qiáng)的抗組胺作用，可抑制炎性因子的釋放，減輕疼痛及紅腫癥狀。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)試驗(yàn)中，48例乳腺癌保乳術(shù)后患者在放療第5周開(kāi)始時(shí)，連續(xù)7 d使用多塞平乳膏或安慰劑乳膏，結(jié)果顯示多塞平組治療后急性皮炎（Ⅱ級(jí)或以上）的發(fā)生率明顯低于安慰劑治療（P＜0.001）；該試驗(yàn)將多塞平乳膏第1次應(yīng)用于乳腺癌ARD的治療中，并證明了其有效性，但參與試驗(yàn)的樣本量較少，監(jiān)測(cè)時(shí)間較短，該藥的療效有待于進(jìn)一步驗(yàn)證［33］。

1.5、類(lèi)肝素潤(rùn)膚霜

該藥可改善局部血液循環(huán)，消除腫脹，顯著增加角質(zhì)層的含水量，減少基底層干細(xì)胞的死亡以及血管的損傷，從而改善皮膚干燥和脫屑癥狀。一項(xiàng)研究中，乳腺癌保乳術(shù)后患者從開(kāi)始放療的7周內(nèi)，放射野每日外涂類(lèi)肝素潤(rùn)膚霜，可有效緩解干燥、瘙癢、疼痛等癥狀，顯著提高了皮膚相關(guān)性生活質(zhì)量［34］。

1.6、五水硼酸鈉乳膠

國(guó)外有研究證實(shí)，3%的五水硼酸鈉凝膠對(duì)乳腺癌ARD的紅斑、干性皮炎、濕性脫屑均有效，可有效減輕放射性皮膚損傷，但其藥理機(jī)制尚不清楚，可能與硼可通過(guò)增加或激活谷胱甘肽和谷胱甘肽衍生物來(lái)對(duì)抗氧自由基，調(diào)節(jié)各種酶系統(tǒng)，增加某些細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子）和酶（如組織蛋白酶D和膠原酶）的水平等有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)該凝膠應(yīng)用于ARD的臨床應(yīng)用研究［35］。

1.7、醫(yī)用射線防護(hù)劑

目前常用的醫(yī)用射線防護(hù)劑有放膚膏和奧克噴2種，但作用機(jī)理不同。放膚膏的主要成分是聚乙二醇400、三乙醇胺、硬脂酸、羊毛脂、對(duì)羥基苯甲酸甲酯，有溶解壞死組織，更新皮膚自然屏障，補(bǔ)水、抗菌等功效。藍(lán)曉雯等［36］研究發(fā)現(xiàn)，放膚膏比三乙醇胺乳膏更能延緩皮膚損傷的發(fā)生，對(duì)Ⅲ級(jí)ARD有較好的治療效果。奧克噴的主要成分是一種超氧化物歧化酶，能有效清除射線激發(fā)組織產(chǎn)生的大量自由基，改善患者ARD的損傷程度，降低放射野疼痛程度［37］。

1.8、生長(zhǎng)因子類(lèi)

該類(lèi)藥與人內(nèi)源性表皮生長(zhǎng)因子高度一致，通過(guò)調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)基因促進(jìn)DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，促進(jìn)血管形成，加快上皮細(xì)胞增殖，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，甚至減少瘢痕形成。Kong和Hong［38］的一項(xiàng)前瞻性單盲隨機(jī)試驗(yàn)表明：表皮生長(zhǎng)因子組Ⅲ級(jí)及以上放射性皮炎發(fā)生率僅為15%，明顯低于對(duì)照組的40%。該類(lèi)藥多為噴劑，方便、衛(wèi)生，但為保證藥效，藥物放置環(huán)境溫度最好在2～8℃。

2、中藥

目前用于防治乳腺癌ARD的外用中藥組方成分復(fù)雜，多含有清熱解毒的黃連、黃柏、黃芩、黃芪、蒲公英、金銀花；行氣止痛、活血散瘀的紅花；涼血消腫的大黃；化腐生肌的紫草、地榆；養(yǎng)血活血的當(dāng)歸；止痛止癢消炎抗菌的冰片等［39］。

2.1、中藥膏劑

濕潤(rùn)燒傷膏（黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼）具有活血化瘀、通經(jīng)舒絡(luò)等功效，同時(shí)可為局部組織提供脂肪酸、維生素、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在控制瘙癢和疼痛方面較三乙醇胺乳膏療效更佳［40-41］，聯(lián)合龍血竭使用時(shí)更有利于放射野皮膚的修復(fù)［42］。京萬(wàn)紅軟膏（地榆、當(dāng)歸、紅花、冰片、黃連、金銀花）可加速創(chuàng)面血運(yùn)和促進(jìn)愈合，顯著延遲了皮膚損傷出現(xiàn)的時(shí)間，更具有殺菌止癢的效果［43］。涼血解毒膏（紫草、大黃、地榆、大青葉、蒲公英）有瀉火解毒、消腫止痛、斂瘡生肌的功效，可降低乳腺癌ARD發(fā)生率，減輕皮膚損傷程度［44］。

2.2、中藥油劑

中藥潰瘍油（黃芪、紫草、紅花、當(dāng)歸、大黃）可有效降低ARD分級(jí)，其療效與西藥大致相同，但在減輕局部疼痛方面效果不佳［39］。紫草油（紫草、冰片、地榆、黃芩、黃柏、忍冬藤和白芷）［45］、加味四妙勇安油（金銀花、玄參、當(dāng)歸、生甘草、生黃芪、連翹、蒲公英、紫草、冰片）［46］能有效治療ARD，與三乙醇胺乳膏相比，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面較更有優(yōu)勢(shì)。

3、敷料

3.1、軟聚硅酮泡沫敷料

該藥是一種透氣、透明、防菌、防水的超薄軟硅膠敷料，有小幅度的組織自填充效果，能與皮膚貼合緊密［47］。有研究將該敷料無(wú)張力適形粘貼于放射野，敷料潮濕或破損時(shí)給予更換，結(jié)果顯示軟聚硅酮薄膜敷料組Ⅲ級(jí)及以上ARD發(fā)生率僅為8.1%明顯低于醫(yī)用防護(hù)凃劑（33.3%）［48］。另有研究表明，該敷料在無(wú)滲液的傷口使用最佳。雖然該敷料被證實(shí)有效，但在應(yīng)用過(guò)程中容易脫離，更換頻繁，增加患者消費(fèi)，有一定局限性［49］。

3.2、賽膚潤(rùn)液體敷料

其配方成分是必需脂肪酸過(guò)氧化甘油酯，主要包括亞油酸、亞麻酸、維生素E等。該敷料可使放射野皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，保護(hù)、隔離皮膚創(chuàng)面，改善皮膚缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)皮膚組織修復(fù)［50］。

3.3、銀離子敷料

銀離子具有抑菌、殺菌的功效，且細(xì)菌不會(huì)對(duì)銀離子產(chǎn)生耐藥性。胸部放射野皮膚外用磺胺嘧啶銀可有效降低中、重度ARD的發(fā)生率［51］。譙凌［52］在研究中將活性銀離子敷料和賽膚潤(rùn)聯(lián)合應(yīng)用于放射性傷口，減輕了患者疼痛、促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。

3.4、膠原抗菌功能性敷料

該敷料主要成分為水凝膠、膠原蛋白、和ε-聚賴(lài)氨酸，有補(bǔ)水保濕、消炎抗菌、促進(jìn)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)、減輕疼痛等作用。馬倩倩等［53］研究證實(shí)了該敷料以上功效并發(fā)現(xiàn)其在改善皮膚瘙癢及燒灼感方面有較好功效。

物理療法

1、光生物調(diào)節(jié)療法

利用光能影響成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、血管增殖和細(xì)胞外基質(zhì)沉積等過(guò)程中涉及的多種生長(zhǎng)因子的釋放，同時(shí)促進(jìn)線粒體酶與溶酶體合成，加速傷口愈合、減輕疼痛。一項(xiàng)包含7個(gè)試驗(yàn)的meta分析顯示，該療法可有效預(yù)防Ⅲ級(jí)放射性皮炎的發(fā)生并緩解疼痛，但也提出了該療法有效性的證據(jù)級(jí)別不高，有待進(jìn)一步驗(yàn)證的觀點(diǎn)［54］。

2、高壓氧療

該療法可以快速改善放射性損傷組織的含氧量，增加細(xì)胞能量，抑制酸性物質(zhì)產(chǎn)生，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，加快創(chuàng)面修復(fù)。有研究將高壓氧用于BCP急性濕性放射性皮炎的治療，結(jié)果顯示1個(gè)療程后皮膚完全愈合，且繼續(xù)放療未再出現(xiàn)明顯皮膚損傷，治療效果明顯優(yōu)于局部應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子。但因設(shè)備及經(jīng)濟(jì)因素限制，該療法在臨床應(yīng)用多有局限。

小 結(jié)

ARD是放射治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，乳腺癌患者由于局部皮膚褶皺多，照射靶區(qū)離皮膚近等因素更容易發(fā)生ARD。乳腺癌是一種全身性疾病，給予多維度的整理護(hù)理管理可顯著提高BCP生活質(zhì)量，確保放療順利進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者在一般性預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)及心理干預(yù)、功能鍛煉、藥物應(yīng)用等多方面都提出并驗(yàn)證了很多防治乳腺癌ARD的有效舉措，但至今未形成標(biāo)準(zhǔn)的臨床規(guī)范。希望將來(lái)能加快有關(guān)乳腺癌ARD的研究進(jìn)程，制定管理金標(biāo)準(zhǔn)，減輕乳腺癌放療患者的痛苦。