關(guān)潔瑩 姜愛(ài)新 朱穎婷 曹淑娟 李智冬 卓小華 卓業(yè)鴻

近視的發(fā)生率逐年上升，已成為一個(gè)全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)估計(jì)，到2050年，全世界將有47.58億近視患者，占世界人口49.8%[1]。我國(guó)5～11歲學(xué)齡兒童等效球鏡度（SE）急劇增長(zhǎng)，近視患病率從23.1%上升至82.8%[2]。近視不僅會(huì)引起一些眼部并發(fā)癥，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，由近視引起的視力障礙還會(huì)影響學(xué)齡兒童的心理、學(xué)業(yè)和社會(huì)發(fā)展，從而影響他們成年后的就業(yè)和經(jīng)濟(jì)地位[4]。因此，學(xué)齡期是近視防控的關(guān)鍵時(shí)期。目前我國(guó)關(guān)于學(xué)齡兒童的近視流行病學(xué)研究大多針對(duì)某個(gè)城市或地區(qū)[5-9]，不同城市地區(qū)間近視情況的比較研究較少。

珠海市位于我國(guó)珠江三角洲南端，是重要的經(jīng)濟(jì)特區(qū)之一，喀什市位于我國(guó)最西部的邊陲，是喀什地區(qū)政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心。兩地區(qū)生產(chǎn)總值、常住人口、氣候、教育條件等相差甚遠(yuǎn)[10-11]。本研究比較珠海市和喀什市學(xué)齡兒童的視力和屈光狀態(tài)，分析兩地的差異有助于發(fā)現(xiàn)近視的危險(xiǎn)因素，為我國(guó)不同地區(qū)學(xué)齡兒童近視的防控工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過(guò)分層整群抽樣的方法，將喀什市所有小學(xué)定義為群，以群為抽樣單位，隨機(jī)抽取6所小學(xué)作為樣本來(lái)源，進(jìn)行視力篩查，并采用1:1 傾向評(píng)分匹配（Propensity score match，PSM）法從珠海市10所小學(xué)中選取與之匹配的學(xué)生（見(jiàn)圖1）。對(duì)每名小學(xué)生進(jìn)行視力檢查和非睫狀肌麻痹屈光篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：6～12歲的學(xué)齡兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)缺失或數(shù)據(jù)極端者；既往有眼部外傷史、手術(shù)史和其他影響視力的眼部疾病（如角膜營(yíng)養(yǎng)不良、白內(nèi)障、青光眼等）；長(zhǎng)期使用眼部藥物者。本研究遵循赫爾辛基宣言并經(jīng)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院和中山大學(xué)中山眼科中心倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：2018KSYD63和2021KYPJ185）。

1.2 檢查方法

圖1.珠海市與喀什市抽樣流程圖Figure 1.Flow chart of random sampling in Zhuhai and Kashgar.

按照常規(guī)視力篩查步驟進(jìn)行視力檢查，即配戴框架眼鏡者進(jìn)行裸眼遠(yuǎn)視力和戴鏡遠(yuǎn)視力的檢查；配戴接觸鏡者要求摘鏡后2 h進(jìn)行裸眼檢查；配戴角膜塑形鏡者要求檢查前一晚停戴。采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)E字母視力表（GB11533-2011）進(jìn)行單眼未矯正遠(yuǎn)視力檢查。檢查室內(nèi)光線(xiàn)充足，檢查距離為5 m。受檢者站在5 m處未能識(shí)別最大字母E時(shí)可逐漸走近視力表直至能識(shí)別為止。視力（Visual acuity，VA）記錄為（0.1×距離）/5。如果受檢者站至視力表前仍無(wú)法識(shí)別任何字母時(shí)，則VA被評(píng)估為指數(shù)、手動(dòng)、光感或無(wú)光感。所有VA結(jié)果記錄在學(xué)生手冊(cè)中，并輸入系統(tǒng)。遠(yuǎn)視力最后轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

利用可視化雙目視力篩查儀（PlusoptixA12C，德國(guó)Plusoptix公司）和自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀（TopconKR800，日本Topcon公司）檢查屈光度。每眼分別測(cè)量3次，取平均值。分別記錄每眼球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及軸位。

1.3 近視定義

SE 定義為球鏡度數(shù)加上1/2 柱鏡度數(shù)。在真實(shí)世界的視力篩查中，小學(xué)生裸眼視力≤0.1 LogMAR（相當(dāng)于5分視力≥4.9）為裸眼視力正常，＞0.1 LogMAR（相當(dāng)于5 分視力＜4.9）為裸眼視力不良。由于非睫狀肌麻痹性屈光結(jié)合裸眼視力檢查在臨床上篩查近視更為合適[12]，故本研究將篩查性近視定義為裸眼視力不良同時(shí)非睫狀肌麻痹且SE≤-0.50 D。結(jié)合2019年國(guó)際近視研究學(xué)會(huì)指南[13]：SE≤-6.00 D定義為篩查性高度近視，旨在反映高度近視帶來(lái)的視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)；SE≤-3.00 D且SE＞-6.00 D定義為篩查性中度近視；SE≤-0.50 D且SE＞-3.00 D定義為篩查性低度近視；SE≤+0.75 D且SE＞-0.5 D定義為近視臨床前期，旨在反映干預(yù)手段對(duì)預(yù)防近視發(fā)生的價(jià)值。根據(jù)《兒童屈光矯正專(zhuān)家共識(shí)（2017）》[14]，柱鏡＞1.50 D的順規(guī)散光、逆規(guī)散光及＞1.00 D的斜軸散光需配鏡矯正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

橫斷面觀察性研究。采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量數(shù)據(jù)使用或M（Q1，Q3）描述，定性數(shù)據(jù)使用頻數(shù)（率）描述。采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)分析VA和SE指標(biāo)在雙眼的相關(guān)性。采用PSM法對(duì)珠喀兩地小學(xué)生的性別和年齡進(jìn)行1:1匹配。采用Kolmogorov-Smirnov對(duì)定量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。2組正態(tài)分布數(shù)據(jù)的比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類(lèi)數(shù)據(jù)使用卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)是雙側(cè)的。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料

本研究共納入珠海市漢族小學(xué)生12 001例，其中男生6 528例（54.4%），女生5 473例（占45.6%），年齡（8.7±1.6）歲?？κ彩行W(xué)生共5 584例，漢族2 292 例（占41.1%），維吾爾族及其他少數(shù)民族3 292 例（占60.0%），男生2 796 例（占50.1%），女生2788例（占49.3%），年齡（8.3±0.9）歲。兩地性別、年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.60，P＜0.001；t=-19.27，P＜0.001）。Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，VA及SE分別在左右眼呈正相關(guān)（r=0.75，P＜0.001；r=0.77，P＜0.001），因此下文采用右眼的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 視力及屈光篩查結(jié)果

為減少兩地群體選擇的偏倚，采用PSM法對(duì)兩地性別和年齡進(jìn)行1:1匹配。匹配后兩地均有5 478例進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析（見(jiàn)表1）。珠海市小學(xué)生右眼VA為0（0，0.10）LogMAR，喀什市小學(xué)生右眼VA為0（0，0.10）LogMAR，兩地差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.58，P=0.562）。珠海市小學(xué)生右眼SE-0.25（-0.88，+0.13）D，喀什市小學(xué)生右眼SE為-0.11（-0.30，+0.11）D，兩地SE比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-9.32，P＜0.001）。如圖2所示，SE在-1.50～+0.5 D區(qū)間人數(shù)最多，喀什市小學(xué)生右眼SE分布曲線(xiàn)較瘦高，珠海市分布曲線(xiàn)較扁平，提示珠海市小學(xué)生右眼SE相對(duì)分散。

進(jìn)一步行年齡分層分析，珠海市和喀什市6歲組小學(xué)生中右眼SE分別為0（-0.38，+0.50）D和-0.12（-0.29，+0.15）D（Z=-2.94，P=0.003），7歲組分別為-0.13（-0.63，+0.25）D和-0.10（-0.28，+0.11）D（Z=-0.285，P=0.796），8歲組分別為-0.25（-0.88，+0.13）D和-0.09（-0.29，+0.13）D（Z=-6.58，P＜0.001），9歲組分別為-0.50（-0.25，0）D和-0.14（-0.51，+0.08）D（Z=-9.92，P＜0.001），10歲組分別為-0.63（-0.50，0）D和-0.11（-0.32，+0.09）D（Z=-5.03，P＜0.001），11歲組分別為-1.38（-1.91，+0.03）D和-0.24（-0.49，+0.13）D（Z=-2.22，P=0.026）。兩地不同年齡段小學(xué)生SE絕對(duì)值逐年增加，自8 歲起珠海市增加速度較喀什市快。自8歲起兩地SE差異逐漸顯著（P＜0.05），見(jiàn)圖3。

表1.1:1傾向評(píng)分匹配后珠海市和喀什市小學(xué)生右眼視力及等效球鏡的比較Table 1.Comparison of the visual acuity (VA) and spherical equivalent (SE) of primary school students right eye in Zhuhai and Kashgar after 1:1 propensity score match analysis

圖2.珠海市和喀什市兩地小學(xué)生右眼等效球鏡度分布頻數(shù)圖Figure 2.Distribution frequency of spherical equivalent (SE) of primary school students from Zhuhai and Kashgar.

2.3 不同屈光狀態(tài)占比分析

5 478 例中，珠海市有971 例裸眼視力不良（占總體17.7%），喀什市有830 例裸眼視力不良（占總體15.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.21，P＜0.001）。進(jìn)一步對(duì)裸眼視力不良人群進(jìn)行分析，珠海市和喀什市近視臨床前期人數(shù)分別為178 例（占視力不良人群18.3%）和356例（占視力不良人群42.9%）；篩查性近視人數(shù)分別為741例（占視力不良人群76.3%）和424例（占視力不良人群51.1%）；其中高度近視僅存在于珠海市，共15例。不同屈光狀態(tài)在兩地及不同年齡段人群占比見(jiàn)圖4。

在篩查性近視人群中，珠海市和喀什市存在性別、年齡差異，表現(xiàn)為珠海市近視發(fā)病女性較多（χ2=4.59，P=0.033），年齡偏大（t=-4.37，P＜0.001）。雖然兩地SE顯示為低度近視狀態(tài)（均SE＞-3.00 D），但珠海市小學(xué)生的裸眼遠(yuǎn)視力更差（Z=-4.49，P＜0.001），見(jiàn)表2。在珠海市15個(gè)高度近視的小學(xué)生中，年齡（9.2±0.9）歲，右眼VA為-1.00（0.60，1.00）LogMAR，右眼SE為-6.75（-7.13，-6.38）D。

2.4 散光分析

將柱鏡度數(shù)小于0 D作為是否散光的分界，珠海市散光小學(xué)生共3 336例，喀什市共5 475例，兩市散光度數(shù)分布見(jiàn)圖5。珠海市和喀什市順規(guī)散光占比為76.0%和72.1%，逆規(guī)散光占比為10.9%和17.7%，斜軸散光占比為13.1%和10.2%，分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1 425.57，P＜0.001）。在這些散光人群中，珠海市需配鏡矯正172例（5.2%），喀什市需配鏡矯正129例（2.4%）。

3 討論

珠海市作為我國(guó)首批五個(gè)經(jīng)濟(jì)特區(qū)之一，國(guó)務(wù)院2008 年底頒布實(shí)施《珠江三角洲地區(qū)改革發(fā)展規(guī)劃綱要（2008—2020年）》，明確珠海為珠江西岸的核心城市，足見(jiàn)珠海市在我國(guó)的經(jīng)濟(jì)地位的重要性。喀什市位于我國(guó)的西部邊陲，農(nóng)村人口居多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，人群的教育水平相對(duì)較低。本研究選擇比較珠海市與喀什市小學(xué)生的視力和屈光狀態(tài)的差異，旨在為國(guó)家不同地區(qū)的近視防控工作提供參考，使之更精確及有針對(duì)性地開(kāi)展。研究結(jié)果顯示，珠海市小學(xué)生右眼SE絕對(duì)值大于喀什市，且隨年齡增長(zhǎng)呈陡直的上升趨勢(shì)。此外，珠海市小學(xué)生裸眼視力不良占比高于喀什市，其中篩查性近視占絕大部分。兩地散光人群中均以順規(guī)散光為主，但珠海市需要配鏡的散光兒童人數(shù)較喀什市多?？梢?jiàn)，今后國(guó)家的近視防控工作仍需有所側(cè)重，同時(shí)應(yīng)特別關(guān)注需配鏡兒童。

圖3.珠海市與喀什市不同年齡小學(xué)生右眼等效球鏡度數(shù)平均值Figure 3.The average value of spherical equivalent of primary school students at different ages in Zhuhai and Kashgar.

圖4.珠海市與喀什市各年齡段小學(xué)生不同屈光狀態(tài)的占比圖Figure 4.The proportion of different visual statuses in primary school students at different ages in Zhuhai and Kashgar.

表2.珠海市與喀什市小學(xué)生篩查性近視人群中右眼視力及等效球鏡的比較Table 2.Comparison of the visual acuity (VA) and spherical equivalent (SE) in screening myopia population from primary school students in Zhuhai and Kashgar

近視產(chǎn)生的機(jī)制仍未完全闡明，環(huán)境因素中的日照時(shí)長(zhǎng)[15]、綠植面積[16]、室內(nèi)光線(xiàn)[17]等與近視有關(guān)，學(xué)校類(lèi)型[7]、學(xué)校級(jí)別[7]、學(xué)習(xí)成績(jī)[18]等也影響近視的發(fā)生和發(fā)展。今年一項(xiàng)全國(guó)性的橫向研究發(fā)現(xiàn)城市環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況和教育水平與近視呈正相關(guān)[19]。另外一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)學(xué)齡兒童視力損害與經(jīng)濟(jì)發(fā)展關(guān)系的研究[20]指出，城市學(xué)生視力障礙的患病率高于農(nóng)村地區(qū)，GDP每增加1倍，視力損害的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加20%，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，兒童視力損害可能會(huì)進(jìn)一步惡化。本研究發(fā)現(xiàn)，珠海市小學(xué)生人群中篩查性近視的發(fā)生率顯著高于喀什市，同一年齡段人群中，珠海市小學(xué)生等效球鏡絕對(duì)值大于喀什市。我們推測(cè)，珠海市作為一線(xiàn)發(fā)展城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，教育負(fù)擔(dān)重，重點(diǎn)學(xué)校多，具備了導(dǎo)致近視的危險(xiǎn)因素，相反，喀什市日照時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)和教育相對(duì)落后，具備了導(dǎo)致近視的保護(hù)因素。然而，近視是遺傳、種族和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，珠海市和喀什市存在的地域和民族的差異，需要進(jìn)一步的調(diào)查研究證實(shí)。

圖5.珠海市與喀什市小學(xué)生柱鏡度分布圖Figure 5.Distribution of cylinder of students in Zhuhai and Kashgar

傳統(tǒng)的近視診斷標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)眼睛調(diào)節(jié)放松時(shí)眼睛的SE不大于-0.5 D[13]。但是在近視的流行病學(xué)研究中，睫狀肌麻痹的屈光檢查較難開(kāi)展，同時(shí)睫狀肌麻痹的藥物會(huì)引起臉紅、發(fā)熱和嗜睡等不良反應(yīng)[21]。目前最常用的近視篩查方法仍是裸眼視力檢查和非睫狀肌麻痹屈光度檢查[22]。Thorn等[12]對(duì)我國(guó)13 220例學(xué)生使用非睫狀肌麻痹的SE不大于-1.00 D的近視診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)49.5%患有近視，但其中34.3%的學(xué)生裸眼視力正常，不需近視矯正。該研究提議使用結(jié)合裸眼視力和非睫狀肌麻痹的SE作為臨床近視的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際近視研究學(xué)會(huì)[13]指出，近視的診斷閾值并非單一標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)特定的研究使用不同的閾值，閾值選擇較低（≤-0.50 D）可導(dǎo)致將近視發(fā)病作為主要結(jié)果的研究顯得更有效。因此本研究采用了篩查性近視的概念，結(jié)合近視篩查工作的實(shí)際，并將其定義為SE≤-0.50 D同時(shí)未矯正VA差于0.1 LogMAR。在珠海市與喀什市小學(xué)生人群中，珠海市篩查性近視的人數(shù)顯著高于喀什市，雖然兩地的SE均為低度近視，但是珠海市的裸眼視力更差，這提示我們更應(yīng)關(guān)注珠海市未矯正近視帶來(lái)的視力損害。

近視篩查的目的是早期發(fā)現(xiàn)可疑近視或近視兒童青少年，做到早診斷、早治療。臨床實(shí)踐工作中，部分人群的裸眼視力異常，但屈光結(jié)果在正常范圍內(nèi)，視功能可能異常。這部分人眼為非近視性屈光狀態(tài)，可表現(xiàn)出特定的雙眼視覺(jué)異常，包括調(diào)節(jié)反應(yīng)減少，調(diào)節(jié)滯后增加，調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比值升高[23]。針對(duì)該部分人群，建議到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受睫狀肌麻痹的屈光檢查，明確診斷并及時(shí)采取措施。本研究引用了近視臨床前期[13]的概念，旨在引起近視篩查工作中對(duì)這部分人群的重視。在近視臨床前期對(duì)近視的危險(xiǎn)因素和眼球生長(zhǎng)模式進(jìn)行綜合分析，可預(yù)估發(fā)展為近視風(fēng)險(xiǎn)的可能。本研究中，喀什市近視臨床前期人數(shù)占比42.90%，是珠海市的2倍。這提示在近視防控工作中，我們應(yīng)強(qiáng)調(diào)近視的識(shí)別和管理，某些地區(qū)雖然近視率不高，但是近視臨床前期人數(shù)多，需重點(diǎn)關(guān)注這部分近視臨床前期的學(xué)齡兒童，通過(guò)各種有效策略，避免其發(fā)展為近視。

一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)先天性白內(nèi)障患兒眼前節(jié)生物參數(shù)的研究指出，476 例18 歲以下的患兒角膜順規(guī)散光占71.8%，逆規(guī)散光占12%，斜軸散光占16.2%[24]。本研究結(jié)果與其相似，但是喀什市逆規(guī)散光占比較珠海市高，但珠海市散光需配鏡的人數(shù)較喀什市多。臨床上逆規(guī)散光較順規(guī)散光存在更多的眼部不適，同時(shí)家長(zhǎng)往往忽略散光的矯正。因此我們更應(yīng)關(guān)注逆規(guī)散光帶來(lái)的眼部不適，矯正因散光引起的視力異常。

本研究具有以下局限性：第一，本研究為基于學(xué)校的研究，樣本量少，不能完全代表兩地小學(xué)生的視力水平，可能存在選擇偏倚；第二，本研究?jī)H對(duì)比分析了兩地視力和屈光狀態(tài)的差異，未進(jìn)一步分析視力相關(guān)危險(xiǎn)因素，如地區(qū)經(jīng)濟(jì)、日照、綠植面積、學(xué)校級(jí)別、用眼習(xí)慣等在兩地差異中的作用。未來(lái)的工作應(yīng)開(kāi)展全面的人口學(xué)篩查，同時(shí)進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估兩地視力差異的主要原因，針對(duì)高度近視人群進(jìn)一步行基因研究，明確近視發(fā)生發(fā)展的分子學(xué)基礎(chǔ)。

綜上所述，珠海市和喀什市小學(xué)生近視仍以低度近視為主，珠海市篩查性近視率和近視程度較高，喀什市近視臨床前期人數(shù)較多。今后國(guó)家的近視防控工作仍需以預(yù)防為主，綜合防控，并根據(jù)不同地區(qū)和不同視力狀態(tài)人群有所側(cè)重。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明關(guān)潔瑩：課題設(shè)計(jì)，分析及解釋數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)論文。朱穎婷、李智冬：對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。曹淑娟、卓小華：參與采集數(shù)據(jù)及重要文獻(xiàn)檢索。姜愛(ài)新、卓業(yè)鴻：采集數(shù)據(jù)，獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)