涂云海 徐明娜 吳文燦

甲狀腺相關(guān)性眼病（Thyroid associated ophthalmopathy,TAO）是成人最常見的眼眶疾病，目前發(fā)病機制不詳。TAO臨床表現(xiàn)多樣，包括眼瞼退縮、眼瞼遲滯、眼球突出、限制性斜視、暴露性角膜病變等，病情嚴(yán)重者將導(dǎo)致視神經(jīng)病變。由于發(fā)病機制不詳，眶減壓手術(shù)仍是TAO患者的重要治療手段。隨著技術(shù)的進步，眼眶減壓手術(shù)方式、手術(shù)徑路等在不斷創(chuàng)新與發(fā)展。特別是近年來內(nèi)窺鏡技術(shù)因其直視、良好的照明、無顏面部疤痕以及關(guān)鍵解剖位置良好的顯示度[1]，成為眶減壓手術(shù)有效、安全的方式，引領(lǐng)眼眶減壓手術(shù)進入全新微創(chuàng)時代[2-4]。

筆者結(jié)合內(nèi)窺鏡下眶減壓手術(shù)的創(chuàng)新工作經(jīng)驗，重點介紹內(nèi)窺鏡下眶內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁以及下壁減壓的手術(shù)技術(shù)進展以及并發(fā)癥的預(yù)防和預(yù)處理。同時介紹甲狀腺相關(guān)性眼病視神經(jīng)病變的內(nèi)窺鏡下眶減壓手術(shù)進展。

1 眶內(nèi)壁減壓

眶內(nèi)側(cè)壁減壓手術(shù)徑路經(jīng)歷著不斷的發(fā)展與改良。早期的內(nèi)側(cè)壁經(jīng)眶暴露通常經(jīng)Lynch切口或冠狀入路獲得，因為較高的并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)已基本被擯棄。而經(jīng)淚阜入路、上頜竇入路及經(jīng)結(jié)膜入路均可避免皮膚瘢痕形成，但由于手術(shù)操作的相對盲目性，限制了這些入路的開展。盡管有人利用內(nèi)窺鏡鎖孔技術(shù)，提高這些徑路的手術(shù)安全性與有效性，仍存在對眶尖減壓不充分與不能重建鼻竇引流通道而繼發(fā)鼻竇炎[5]等問題。而內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路眶內(nèi)側(cè)壁減壓手術(shù)可以提供一條進入眶尖的直接路徑，并且可以同時處理鼻竇引流的問題，目前已經(jīng)成為內(nèi)側(cè)壁減壓的首選方式[6-9]，且在幾個關(guān)鍵問題上亦有技術(shù)的不斷改善與提高。

1.1 眼球突出度的矯正

相比傳統(tǒng)的手術(shù)方式，常規(guī)內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路眶內(nèi)側(cè)壁骨性減壓在眼球突出的矯正上并沒有優(yōu)勢，與傳統(tǒng)的開眶徑路報道相仿，眼球突出矯正程度為2.6～3.5 mm。但是筆者基于之前提到的這些限制，提出了經(jīng)內(nèi)窺鏡下內(nèi)側(cè)壁減壓聯(lián)合使用帶吸引的咬骨鉗抽取肌錐內(nèi)外脂肪減壓治療甲狀腺相關(guān)性眼病，使得眼球突出度平均減少（8.2±1.8）mm[7]。Curragh和Selva[8]亦報道了類似的脂肪減壓技術(shù)，結(jié)果顯示眼球回退了（4.50±1.02）mm。這種差異可能源于眶內(nèi)的脂肪抽除量。當(dāng)然為達到更大的眼球突出矯正，可能需要聯(lián)合多壁減壓手術(shù)。

1.2 甲狀腺相關(guān)性眼病視神經(jīng)病變（Dysthyroid optic neuropathy，DON）的治療

目前的主流觀點認為DON的發(fā)病機制為眶尖擁擠，因此眶尖的充分減壓是手術(shù)的關(guān)鍵。盡管激素沖擊治療對DON具有一定的療效，但是眶減壓手術(shù)仍是DON治療的最有效方法，特別是內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路眶尖減壓手術(shù)已經(jīng)成為業(yè)界公認的有效治療手段[4,6,10-12]。目前的焦點在于眶減壓的骨性減壓范圍以及是否同時行視神經(jīng)減壓。既往認為眶減壓術(shù)后存在一定的DON復(fù)發(fā)率，可能是由于疾病的病情復(fù)發(fā)加重或者眶尖減壓的不充分。內(nèi)側(cè)壁眶減壓術(shù)后存在內(nèi)直肌普遍增粗[13]亦可能是術(shù)后DON復(fù)發(fā)加重的原因。因此，充分的眶尖減壓是治療DON與預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。既往有學(xué)者建議通過多壁減壓[14]或者聯(lián)合脂肪減壓的方法達到充分眶尖減壓的目的。Schaefer等[15]報道了經(jīng)篩徑路聯(lián)合經(jīng)下瞼結(jié)膜徑路眶內(nèi)下壁聯(lián)合減壓的方法治療DON，結(jié)果顯示89.3%的患者的視力得到改善。Mueller等[16]研究發(fā)現(xiàn)顎骨眶面是限制內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路眶尖暴露的主要因素，完整切除該部分結(jié)構(gòu)可以額外增加約（0.36±0.42）cm3的內(nèi)下方眶尖暴露。因此筆者在以上技術(shù)的基礎(chǔ)上，考慮充分減壓的目的，在通過經(jīng)篩徑路眶內(nèi)壁減壓的基礎(chǔ)上進一步去除翼腭窩內(nèi)壁（包含顎骨眶面）、前壁（上頜竇的后壁）以及部分眶下壁，并作前部視神經(jīng)減壓，術(shù)后93%的患者視力得到改善，僅4.05%（3/74）的患者出現(xiàn)術(shù)后視力下降，經(jīng)激素沖擊治療后好轉(zhuǎn)，無需二次減壓手術(shù)[3]，顯示良好的手術(shù)效果。

DON患者常沒有明顯的眼球突出問題，考慮到充分減壓的手術(shù)風(fēng)險如復(fù)視、視神經(jīng)損傷以及腦脊液漏等并發(fā)癥，Chu等[17]建議采用選擇性眶減壓手術(shù)即只減壓眶尖部，但是報道的例數(shù)過少，并且5例患者中有1例需要再次手術(shù)。

目前以上方法均缺乏隨機對照研究結(jié)果，各研究結(jié)果的研究基線、記錄方法等存在明顯的差異，無法進行手術(shù)效果的優(yōu)劣比較，需要進一步的研究明確。但是筆者認為充分的眶尖減壓肯定是DON手術(shù)治療的關(guān)鍵。

至于是否實施視神經(jīng)減壓，存在一定的爭議。Zah-Bi等[18]曾介紹一種眶尖減壓聯(lián)合視神經(jīng)減壓的方式治療DON，顯示了良好的術(shù)后效果。69.5%的病例術(shù)后視力提高，只有2名患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，提示視神經(jīng)減壓的重要性。該結(jié)果與筆者觀點基本一致。但是由于存在視神經(jīng)損傷的可能，筆者建議有條件的醫(yī)師視個人能力合理實施。

1.3 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

對于經(jīng)篩和經(jīng)眶的內(nèi)側(cè)壁減壓術(shù)，新發(fā)和復(fù)視惡化通常為10%～55%[19-21]，甚至有高達80%的報道[22]。降低復(fù)視發(fā)生率的方法包括保留內(nèi)下壁的strut結(jié)構(gòu)以及保留眶骨膜兜帶等。近年來有人提出在內(nèi)側(cè)保留1 cm左右寬度的骨膜兜帶限制內(nèi)直肌，可以減少術(shù)后復(fù)視[23]。在隨后的回顧性研究中，包括73名接受內(nèi)窺鏡下眶減壓的患者，使用眼眶懸吊術(shù)與新發(fā)復(fù)視減少、復(fù)視解決可能性增加相關(guān)[9]。Finn等[24]在一項對26 名患者（45 側(cè)眼眶）的回顧性研究中，評估了保留或不保留內(nèi)下壁的strut結(jié)構(gòu)的減壓術(shù)后復(fù)視和眼球突出的結(jié)果，研究者發(fā)現(xiàn)保留內(nèi)下壁的strut結(jié)構(gòu)可能降低新發(fā)復(fù)視的發(fā)生率。Yao等[9]介紹了一種改良的內(nèi)窺鏡下內(nèi)下壁的strut結(jié)構(gòu)保留技術(shù)，即切除后下方strut結(jié)構(gòu)而保留前半部分，同時保留內(nèi)側(cè)壁眶骨膜兜帶。在對73名TAO患者（115眼）的內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩眶內(nèi)側(cè)壁聯(lián)合外側(cè)壁平衡減壓的患者進行了回顧性研究后發(fā)現(xiàn)切除后下方strut結(jié)構(gòu)有利于增加眼球突出的矯正程度，但是不增加術(shù)后復(fù)視的發(fā)生率。然而這些報道的缺點是沒有區(qū)分眼外肌是否肥大以及纖維化的情況，按照筆者經(jīng)驗一般脂肪增生型患者較少發(fā)生術(shù)后斜視。

另外經(jīng)篩徑路手術(shù)，鼻腔手術(shù)并發(fā)癥需要引起術(shù)者重視。雖然目前沒有大樣本的文章報道，但是鼻腔大出血（蝶腭動脈損傷），術(shù)后繼發(fā)鼻竇炎等[25]均有報道。盡管目前內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路眶減壓手術(shù)治療TAO未報道一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如顱腦并發(fā)癥、頸內(nèi)動脈損傷、眼外肌甚至視神經(jīng)眶內(nèi)段的損傷，但是這些并發(fā)癥在內(nèi)窺鏡下鼻竇手術(shù)中均有報道[26-30]，需要引起重視，并且需要在術(shù)中仔細辨認鼻腔解剖結(jié)構(gòu)并細心操作。

2 眼眶外側(cè)壁減壓

“微創(chuàng)”一直是外科醫(yī)師終身的追求，眼科醫(yī)師亦一直致力于眶外壁減壓的突眼矯正效果與美容效果?？敉鈧?cè)壁減壓術(shù)切口亦由原來的眶周皮膚切口逐漸向更微創(chuàng)的切口演變，如上瞼皮膚皺褶切口[31]、聯(lián)合外眥切開的結(jié)膜切口[32]，以及發(fā)際切口等[33]。骨性減壓的范圍亦由原來的前部減壓向深部減壓演變。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，近年來亦出現(xiàn)保留眶緣的眶外壁深部減壓手術(shù)[34-36]，但是傳統(tǒng)的眶外壁減壓由于切除眶外側(cè)壁骨壁，導(dǎo)致顳窩與眼眶之間相互溝通，從而出現(xiàn)術(shù)后振動幻視、顳窩凹陷等并發(fā)癥。振動幻視是指患者在咀嚼或步行時由于顳肌的收縮力量傳導(dǎo)導(dǎo)致眼球振動而出現(xiàn)周期性復(fù)視，明顯影響患者的視覺質(zhì)量，其發(fā)生率為5.1%～35%[37-40]。顳窩凹陷目前比較認可的原因包括減壓區(qū)域的組織纖維化、顳肌和顳窩脂肪萎縮以及顳肌直接損傷等[41]，其發(fā)生率報道不一[34,38,42]，但曾有高達56%的報道[38]。Goldberg等[43]曾建議通過經(jīng)眶面手術(shù)在眼眶與顳窩之間保留一層骨壁可以避免以上并發(fā)癥。Siah等[44]通過在眶外壁植入修復(fù)材料的方法使得所有振動幻視消失，顳窩凹陷大部分獲得改善，進一步支持了Goldberg等的觀點，但是Liao等[45]通過上瞼皮膚皺褶切口經(jīng)眶手術(shù)，發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)脂肪疝出影響手術(shù)視野，并且存在眶上后方無法暴露等缺點。因此，筆者創(chuàng)新性地利用“內(nèi)窺鏡鎖孔技術(shù)”經(jīng)下瞼結(jié)膜徑路經(jīng)眶實施眶外壁深部減壓術(shù)，所有操作在骨膜下實施，可以清晰充分地暴露眶外壁手術(shù)區(qū)域?qū)嵤┛敉鈧?cè)壁深部減壓術(shù)，最后在眼眶與顳窩之間保留一層薄薄的骨壁，從而在根本上避免了上述的并發(fā)癥[46]。

復(fù)視發(fā)生率低一直是眶外壁減壓手術(shù)的優(yōu)勢之一，但仍有2.6%～16.7%的發(fā)生率[38,47-51]。但有研究在眶緣保留與去除的兩種眶減壓手術(shù)比較中發(fā)現(xiàn)，保留眶緣的眶外壁減壓術(shù)后患者的新發(fā)復(fù)視率低于去除組患者[52]。因此，筆者分析認為術(shù)后復(fù)視可能與去除眼周骨質(zhì)導(dǎo)致眼球移位有關(guān)，并建議眶外壁減壓時盡量避免去除眼周骨質(zhì)，筆者的研究結(jié)果亦顯示保留眼球周圍骨質(zhì)的重要性[46]。眶周麻木是眶外壁減壓手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率報道不一[15,28-31,38]，主要原因與顴面神經(jīng)的離斷有關(guān)，這是眶外壁手術(shù)無法避免的結(jié)果，因此既往文獻報道不一可能跟術(shù)者沒有仔細記錄有關(guān)，大部分患者能自行恢復(fù)，因此只需在術(shù)前告知患者即可。

眶外壁減壓的突眼矯正效果報道不一，減壓范圍為2.6～ 4.9 mm[38-39,41,53-54]?？魷p壓的手術(shù)效果取決于眶容積與眶內(nèi)容物，眶外壁減壓效果差異主要取決于眶外壁骨壁磨除的范圍和容積，特別是蝶骨大翼的容積[43]。蝶骨大翼的容積變異較大，變異范圍為0.74～4.43 cm3[43,55-56]，因此，既往研究的眼球回退結(jié)果存在較大的差異可能也與蝶骨容積的差異有關(guān)，同時對于蝶竇大翼容積較小的患者，需要結(jié)合眶脂肪減壓或者聯(lián)合多壁減壓手術(shù)以提高眼球突出度的矯正效果。

3 內(nèi)窺鏡下眶下壁減壓手術(shù)

眶下壁減壓手術(shù)常作為輔助的減壓手術(shù)方式，在實施眶內(nèi)外壁手術(shù)時聯(lián)合實施。常規(guī)的方法是通過結(jié)膜徑路或者上頜竇柯路氏入路來實施。為盡量減少手術(shù)切口，實現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)化結(jié)果。Bleier等[57]介紹了一種經(jīng)鼻徑路保留前部strut結(jié)構(gòu)的眶下壁減壓手術(shù)，該研究中通過采用角度鏡結(jié)合特定的器械，實現(xiàn)對12例患者的眶下壁充分減壓手術(shù)。這也豐富了內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩眶壁手術(shù)的手段，可以實現(xiàn)內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路多壁聯(lián)合減壓手術(shù)。另外筆者在實踐中實施內(nèi)窺鏡下經(jīng)下瞼結(jié)膜穹窿徑路眶外壁深部減壓時，亦可同時行內(nèi)窺鏡下眶下壁減壓手術(shù)，可提高眼球突出矯正的手術(shù)效果。由此可以實現(xiàn)經(jīng)單徑路內(nèi)窺鏡內(nèi)下壁聯(lián)合減壓和外下壁聯(lián)合減壓，同時實踐過程中可根據(jù)患者實際情況實現(xiàn)內(nèi)窺鏡下多壁聯(lián)合減壓手術(shù)，切實提高患者眼球突出矯正的程度。

當(dāng)然術(shù)后復(fù)視、眼球移位以及眶下神經(jīng)損傷仍是眶下壁減壓手術(shù)的重要并發(fā)癥需要引起足夠的重視。但是目前缺乏單純性內(nèi)窺鏡下眶下壁減壓手術(shù)并發(fā)癥的研究報道。

4 展望

精準(zhǔn)化醫(yī)療是未來醫(yī)療的發(fā)展方向，在內(nèi)窺鏡下眶減壓手術(shù)實現(xiàn)微創(chuàng)化發(fā)展的過程中，如何提高眶減壓手術(shù)的精準(zhǔn)性已經(jīng)成為大家關(guān)注的焦點。因此，眶減壓手術(shù)的個性化手術(shù)方案的制訂與手術(shù)效果的精準(zhǔn)預(yù)測，將成為未來眶減壓手術(shù)的努力方向與奮斗目標(biāo)。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明涂云海：參與選題；撰寫論文；對編輯部的修改意見進行修改。徐明娜：參與資料收集以及部分論文撰寫。吳文燦：參與指導(dǎo)選題，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)論，對編輯部的修改意見進行核修