陳美梅 陳海紅 宋春紅 潘開菊 胡菊清 余麗芳 葉秋梅 曹小紅

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）是較常見的心肌缺血事件，主要為頭暈、心悸、胸悶、胸痛等，若不能及時(shí)救治，UA 可導(dǎo)致急性心力衰竭、心肌梗死，甚至猝死等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。由于UA 病情多樣復(fù)雜，變化快，誘導(dǎo)因素較多，如情緒激動(dòng)、寒冷、饑餓或飽餐、血壓升高等。因此造成UA 的急救護(hù)理不僅需要遵循專科發(fā)病特點(diǎn)，還需根據(jù)實(shí)際病情變化給予有效護(hù)理干預(yù)，這給UA 患者臨床救治帶來了較大的困難[2-3]。本研究以UA 患者的實(shí)際病情出發(fā)，同時(shí)結(jié)合循證護(hù)理應(yīng)用UA 急救護(hù)理中，從多個(gè)方面探討循證護(hù)理對(duì)UA 患者的臨床護(hù)理效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月-2019 年3 月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院鷹潭醫(yī)療區(qū)診斷UA 患者共124 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷UA；（2）年齡18～75 歲；（3）發(fā)病時(shí)間＜30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重神經(jīng)疾病、自身免疫性疾病等；（2）合并精神疾病；（3）合并高血壓、糖尿??；（4）存在既往心絞痛病史，入院前含服硝酸甘油等藥物；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）同時(shí)參與其他研究。采用隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組，各62 例?；颊咧橥獗狙芯俊２⒔?jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)心臟專科護(hù)理，完成心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、肝腎功能等各項(xiàng)檢查，快速送檢并迅速將檢測(cè)結(jié)果報(bào)告醫(yī)師；同時(shí)進(jìn)行MONA 治療，即吸氧（O）3～5 L/min，舌下含服0.5～1.5 mg 硝酸甘油（N），間隔3 min 可重復(fù)含服，嚼服300 mg 阿司匹林（A），必要時(shí)可靜脈注射嗎啡（M）；同時(shí)對(duì)患者開展床旁心電監(jiān)護(hù)，密切觀察其體征變化。對(duì)病情進(jìn)展者立即啟動(dòng)綠色通道，完成急診介入術(shù)前準(zhǔn)備。觀察組采用循證護(hù)理，主要包括病情定量評(píng)分、分層管理、口服藥物和靜脈輸液、止痛和體位管理、心理疏導(dǎo)、圍術(shù)期管理及出院隨訪共7 個(gè)內(nèi)容。具體如下，（1）病情定量評(píng)分：參照文獻(xiàn)[4]采用GRACE 評(píng)分將患者病情分為高、中、低3 個(gè)級(jí)別。（2）分層管理：建立分層急救護(hù)理小組，由初級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)管理低危病情患者，由中級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)管理中危病情患者，由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師負(fù)責(zé)管理高危病情患者。（3）口服藥物和靜脈輸液：遵醫(yī)囑用藥，給予抗心肌缺血、抗血小板及抗凝藥物，同時(shí)根據(jù)患者的汗量、尿量、嘔吐量等進(jìn)行補(bǔ)液。（4）止痛和體位管理：叮囑患者絕對(duì)臥床休息，對(duì)部分病情嚴(yán)重或疼痛難以忍受者可肌注鎮(zhèn)痛藥物。（5）心理疏導(dǎo)：積極開展心理指導(dǎo)和科學(xué)教育，盡量使患者保持積極樂觀的心態(tài)，緩解患者出現(xiàn)的緊張、情緒亢奮、過度激動(dòng)、過度悲傷等不良情緒，有利于對(duì)患者的輔助治療。（6）圍手術(shù)期管理：根據(jù)患者具體情況采取針對(duì)性圍術(shù)期干預(yù)策略。如：針對(duì)病情不穩(wěn)定或進(jìn)展迅速者，需立即準(zhǔn)備介入工作，包括術(shù)前談話、術(shù)區(qū)備皮、開放靜脈通路、置入留置針、開展心理疏導(dǎo)、床旁監(jiān)護(hù)等。（7）出院隨訪：出院前講解出院后居家康復(fù)注意事項(xiàng)，開展健康教育，建立以微信、電話等為主的隨訪方式定期隨訪，積極給予生活指導(dǎo)，從而預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，降低患者再入院的概率。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）兩組入院72 h 心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間，記錄兩組平均住院時(shí)間。（2）干預(yù)前及入院72 h 疼痛VAS 評(píng)分，VAS 采用0～10 個(gè)數(shù)值法，分值越高，疼痛越重。（3）兩組干預(yù)前及入院72 h 焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分，SAS總分100 分，≥50 分可診斷焦慮，50～59 分為輕度，60～69 分為中度，69 分以上為重度。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分，PSQI 總分21 分，得分與睡眠質(zhì)量成反比。（4）出院時(shí)，兩組的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度。護(hù)理質(zhì)量和滿意度采用調(diào)查問卷法，包括就診時(shí)間和安排、醫(yī)護(hù)訪視時(shí)間和頻率、護(hù)理操作、救治效果等共7 個(gè)方面，不滿意記0 分，滿意記1 分，評(píng)分高低與護(hù)理質(zhì)量成正比；護(hù)理滿意評(píng)價(jià)分為滿意、一般及不滿意，滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男40 例，女22 例；年齡45～73 歲，平均（63.4±8.7）歲；發(fā)病時(shí)間5～29 min，平均（12.1±4.7）min；收縮壓145～174 mmHg，平均（155.6±9.4）mmHg，舒張壓83～94 mmHg，平均（86.7±3.5）mmHg；血糖6.9～13.5 mmol/L，平均（8.2±2.4）mmol/L；吸煙19 例。觀察組男36 例，女26 例；年齡46～74歲，平均（61.5±7.3）歲；發(fā)病時(shí)間6～28 min，平均（11.9±3.9）min；收縮壓143～179 mmHg，平均（156.1±9.6）mmHg，舒張壓84～97 mmHg，平均（87.2±3.9）mmHg；血糖6.6～13.8 mmol/L，平均（8.4±2.6）mmol/L；吸煙21 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組入院72 h 心絞痛發(fā)作頻率低于對(duì)照組，持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

表1 兩組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

2.3 兩組疼痛VAS 評(píng)分、SAS 評(píng)分、PSQI 評(píng)分比較 觀察組入院72 h 后疼痛VAS 評(píng)分、SAS 評(píng)分、PSQI 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛VAS評(píng)分、SAS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組疼痛VAS評(píng)分、SAS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較[分，（）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組護(hù)理質(zhì)量和滿意度比較 出院時(shí)，觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分與滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.659，P=0.026；χ2=4.613，P=0.032），見表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量和滿意度比較

3 討論

UA 的發(fā)病機(jī)制與冠狀動(dòng)脈硬化后血管腔出現(xiàn)不同程度狹窄有關(guān)，當(dāng)粥樣斑塊突發(fā)性破裂形成血栓堵塞血管腔時(shí)便會(huì)導(dǎo)致UA 的發(fā)生。UA 救治過程要求有序和迅速，高質(zhì)量的急救護(hù)理是患者良好預(yù)后的關(guān)鍵因素[5]。目前，循證護(hù)理在UA 護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)當(dāng)中是較為理想的一種護(hù)理措施，一方面，循證護(hù)理是基于既往成功經(jīng)驗(yàn)的一種護(hù)理措施，其有效性已獲得臨床驗(yàn)證[6]，另一方面，循證護(hù)理不僅能增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任感、提高護(hù)士在護(hù)理工作中的效率，還能有效調(diào)動(dòng)了患者及家屬的配合度，對(duì)于UA 患者的康復(fù)具有積極的促進(jìn)作用[7]。本研究根據(jù)UA既往報(bào)道及患者臨床具體病情，制訂了以病情定量評(píng)分、分層管理、口服藥物和靜脈輸液、止痛和體位管理、心理疏導(dǎo)、圍術(shù)期管理及出院隨訪7 個(gè)方面為主的循證護(hù)理措施，取得了良好的護(hù)理效果。

本研究結(jié)果中，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，觀察組入院72 h心絞痛發(fā)作頻率明顯少于對(duì)照組，持續(xù)時(shí)間短，平均住院時(shí)間短。結(jié)果表明，循證護(hù)理對(duì)UA 患者的護(hù)理效果滿意，可明顯減少患者入院后心絞痛發(fā)作頻率，并縮短每次發(fā)作時(shí)間及患者總的住院時(shí)間。UA 患者預(yù)后的恢復(fù)情況與疼痛程度有關(guān)，故疼痛程度的改善是評(píng)價(jià)預(yù)后病情的指標(biāo)因素。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組的（3.6±0.9）分，觀察組干預(yù)后VAS 評(píng)分（2.5±0.8）分，明顯更低（P＜0.05）。提示循證護(hù)理對(duì)UA 急救患者疼痛程度改善效果顯著。有研究表明，UA 患者出現(xiàn)焦慮、睡眠質(zhì)量不良等癥狀是影響患者康復(fù)的重要原因[8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組SAS評(píng)分[（41.2±12.3）分]、PSQI 評(píng)分[（6.2±1.3）分]，相較于對(duì)照組的（54.3±13.5）、（8.3±1.5）分均更低（P＜0.05）。提示循證護(hù)理可改善UA 患者不良情緒與睡眠質(zhì)量。分析原因：（1）患者入院病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果開展針對(duì)性的急救工作，有效地減少了醫(yī)療浪費(fèi)，節(jié)約了醫(yī)療資源，縮短了患者就診時(shí)間[9]。（2）根據(jù)病情評(píng)估，并結(jié)合既往循證醫(yī)學(xué)證據(jù)實(shí)施分層護(hù)理，提高了臨床護(hù)理的針對(duì)性與有效性，加速了患者病情的好轉(zhuǎn)[10-13]。（3）通過心理干預(yù)，患者不良情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量得到改善，進(jìn)而有助于身體康復(fù)，這對(duì)于UA 患者疾病的轉(zhuǎn)歸有著積極的影響[14-17]。此外，針對(duì)患者個(gè)體特征，在患者出院后給予個(gè)性化的護(hù)理，規(guī)律日常用藥、飲食及康復(fù)鍛煉，對(duì)于UA 患者居家康復(fù)至關(guān)重要[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組。同袁冰[20]、Parry 等[21]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，循證護(hù)理可以顯著減少UA 患者心絞痛發(fā)作頻率，減少持續(xù)時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度，縮短患者平均住院時(shí)間，臨床急救護(hù)理效果滿意。