肖麗 薛婷 彭園園

小兒臂叢神經(jīng)損傷（BPI）以上肢功能和感覺障礙為主要臨床表現(xiàn)，一般由難產(chǎn)過(guò)度壓肩、分娩期間牽拉等引起的神經(jīng)損傷所致，發(fā)病率及致殘率較高[1]。若治療不及時(shí)，則會(huì)引起肌力減退、肌肉萎縮，對(duì)患兒的上肢運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前尚缺乏治療BPI 的高效方案，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，BPI 的治療方法日益完善，例如康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)松解、肌肉功能重建均有良好的治療效果[2]。作業(yè)療法被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)功能障礙患者的治療，可有效改善患者的上肢功能，是常見的保守康復(fù)療法之一。神經(jīng)肌肉電刺激儀是當(dāng)前臨床常用于神經(jīng)損傷治療的儀器，其通過(guò)電刺激的原理發(fā)揮加強(qiáng)肌肉收縮功能的作用，此外還能提高腦組織對(duì)肌肉的控制能力[3-4]。為了進(jìn)一步提高BPI 的療效，本研究將神經(jīng)肌肉電刺激儀與作業(yè)療法聯(lián)合應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月-2021 年6 月吉安市婦幼保健院收治的80 例小兒BPI 患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《臂叢神經(jīng)損傷的臨床診治分析》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）存在典型的神經(jīng)損傷相關(guān)功能障礙表現(xiàn)，且通過(guò)電生理檢查確診；（3）年齡0～2 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有肌肉系統(tǒng)功能障礙；（2）合并病毒感染；（3）合并骨折；（4）合并腦癱；（5）伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的上肢功能不全。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。本研究已順利通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均仔細(xì)閱讀知情同意書并簽字。

1.2 方法（1）兩組患兒均進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)士左手固定患兒的肩關(guān)節(jié)，右手將患兒的手腕握住，將手輕輕彎曲，再伸展。護(hù)士在固定患兒上臂時(shí)，將肘關(guān)節(jié)屈伸，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)前臂，而后固定前臂，再伸展掌關(guān)節(jié)。每組動(dòng)作重復(fù)練習(xí)20 次，共練習(xí)3組，練習(xí)時(shí)間30 min。而后進(jìn)行誘導(dǎo)訓(xùn)練，每組15 min，共訓(xùn)練3組，并在護(hù)士指導(dǎo)下，由患兒進(jìn)行主動(dòng)伸展，1 次/d。（2）對(duì)照組行作業(yè)療法，遵循主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的原則，結(jié)合患兒年齡、病情制定作業(yè)項(xiàng)目，包括：①進(jìn)行雙手抓握、精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練；②進(jìn)行上臂協(xié)調(diào)性訓(xùn)練；③進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練（由人工和機(jī)器共同輔助）。30 min/次，1 次/d。（3）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激，儀器購(gòu)自重慶晨躍醫(yī)療器械有限公司。護(hù)士協(xié)助患兒處于平臥位，在患肢外周神經(jīng)或肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)放置電極片，調(diào)整參數(shù)，刺激強(qiáng)度0～60 mA，刺激時(shí)間10～20 s，頻率1～100 Hz，脈寬0～2 ms，間歇3～5 s，待肌肉收縮后，在護(hù)士指導(dǎo)下，由患兒執(zhí)行自主肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，治療時(shí)間30 min/次，1 次/d。兩組共治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，檢測(cè)部位包括肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展上舉、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收。（2）比較兩組肩關(guān)節(jié)功能、臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評(píng)分。前者應(yīng)用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表予以評(píng)估，分別從肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋、外展、前屈、日常活動(dòng)能力、疼痛、肌力等進(jìn)行評(píng)估，滿分100 分，肩關(guān)節(jié)功能與分?jǐn)?shù)成正比[6]。后者應(yīng)用臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評(píng)估表（OBPIF）予以評(píng)估，從三個(gè)方面（基礎(chǔ)動(dòng)作、手部功能、協(xié)調(diào)性）進(jìn)行評(píng)估，共20 項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目分值0～3 分，分值越低，功能障礙越嚴(yán)重[7]。（3）比較兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，采用肌電/誘發(fā)電位儀（重慶晨躍醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行檢測(cè)，包括腋神經(jīng)和正中神經(jīng)。（4）比較兩組療效。①OBPIF 分值＞40 分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（腋神經(jīng)和正中神經(jīng)均為50～70 m/s）均恢復(fù)正常，肌力恢復(fù)至5 級(jí)，評(píng)為顯效；②OBPIF 分值20～40 分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌力與治療前比較均有所改善，評(píng)定為有效；③與治療前比較無(wú)變化或惡化，評(píng)定為無(wú)效[8]。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡0～2 歲，平均（1.4±0.2）歲；損傷部位：全臂叢損傷8 例，下臂叢神經(jīng)損傷16 例，上臂叢神經(jīng)損傷16 例；病程1～7 d，平均（3.6±0.7）d；肌力：0 級(jí)2 例，1 級(jí)7 例，2 級(jí)15 例，3 級(jí)12 例，4 級(jí)4 例，5 級(jí)0 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡0～2 歲，平均（1.2±0.3）歲；損傷部位：全臂叢損傷7 例，下臂叢神經(jīng)損傷14 例，上臂叢神經(jīng)損傷19 例；病程1～7 d，平均（3.4±0.6）d；肌力：0 級(jí)3 例，1 級(jí)6 例，2 級(jí)17 例，3 級(jí)11 例，4 級(jí)3 例，5 級(jí)0 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為92.50%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.50，P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前，兩組前屈上舉、外展上舉、后伸、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組前屈上舉、外展上舉、后伸、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收活動(dòng)度均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[°，（）]

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[°，（）]

表2（續(xù)）

2.4 兩組治療前后OBPIF、Constant-Murley 評(píng)分比較 治療前，兩組OBPIF 評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組OBPIF 評(píng)分和Constant-Murley 評(píng)分均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后OBPIF、Constant-Murley評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組治療前后OBPIF、Constant-Murley評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，兩組腋神經(jīng)、正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組腋神經(jīng)、正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度均快于治療前，且觀察組均快于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[m/s，（）]

表4 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[m/s，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

BPI 又稱產(chǎn)癱，隨著我國(guó)居民生活方式及飲食習(xí)慣的改變，孕婦孕期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況日益改善，胎兒體重也隨之增加，即使剖宮產(chǎn)能在一定程度上降低分娩難度，但分娩所致BPI 的發(fā)生率仍居高不下。BPI 的發(fā)生機(jī)制多樣，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為牽拉是其主要的致病原因，在分娩時(shí)胎兒的臂叢神經(jīng)會(huì)在頭肩分離暴力的作用下產(chǎn)生神經(jīng)麻痹[9-10]。BPI 的危險(xiǎn)因素包括胎兒體重超重、胎位異常及助產(chǎn)技術(shù)應(yīng)用等。相關(guān)研究指出，體重與BPI 的發(fā)生率呈正比，即胎兒的體重越大，BPI 的發(fā)生率越高[11]。另有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，與體重正常的患兒對(duì)比，巨大兒的BPI 發(fā)生率更高。由于患兒配合檢查的依從性較低，且主訴不清，臨床對(duì)BPI 的診療仍具有一定的局限性，若治療不及時(shí)或不規(guī)范，容易造成不可逆的上肢活動(dòng)障礙和感覺障礙。BPI 的早期治療方法包括保守治療、康復(fù)治療及手術(shù)治療，但存在爭(zhēng)議。臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，部分BPI 患兒為不全損傷，當(dāng)中有些患兒無(wú)需治療即可恢復(fù)，相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道，自行恢復(fù)率為7%～92%，差異較大[13-14]。因此目前臨床通常采用康復(fù)治療或保守治療不全BPI 或輕微BPI 患兒，而手術(shù)治療則針對(duì)完全性BPI 患兒。

作業(yè)療法是對(duì)喪失勞動(dòng)能力或生活自理能力的功能障礙或殘疾患者，進(jìn)行有目的、有選擇的作業(yè)活動(dòng)，并予以評(píng)估、訓(xùn)練的一項(xiàng)康復(fù)治療方法[15]。目前該療法已被應(yīng)用于BPI 患兒的康復(fù)治療中，不僅有助于患兒上肢功能的恢復(fù)，也能增強(qiáng)患兒的整體健康，促進(jìn)其進(jìn)行社會(huì)交往活動(dòng)及日常生活，最終達(dá)到預(yù)防喪失功能及殘疾的目的[16-17]。神經(jīng)肌肉電刺激利用低頻電流對(duì)患兒軟組織及肌肉進(jìn)行刺激，通過(guò)預(yù)先設(shè)定的程序?qū)∪膺M(jìn)行一組或多組刺激，誘導(dǎo)患兒手部周圍肌肉作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，遭受電刺激的肌肉逐漸恢復(fù)其正常功能，肌力增強(qiáng)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也隨之增強(qiáng)，從而提高患兒肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體功能，并降低患兒的疼痛感。目前有研究證實(shí)，對(duì)肌肉組織進(jìn)行電刺激時(shí)，患兒神經(jīng)系統(tǒng)也獲得相應(yīng)的刺激，電刺激使肌肉產(chǎn)生的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通過(guò)控制肌肉的神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患兒大腦皮層的刺激，在一定程度上改善患兒疼痛感，增加患兒大腦皮層興奮性，促進(jìn)患兒機(jī)體功能康復(fù)[18]。

本研究觀察組患兒經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激儀及作業(yè)療法干預(yù)后，其治療總有效率高達(dá)92.50%，明顯高于僅行作業(yè)療法的對(duì)照組患兒。BPI 患兒會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限等癥狀，肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展上舉、后伸等活動(dòng)度明顯降低，無(wú)法進(jìn)行正常日?；顒?dòng)。本文結(jié)果可見治療后觀察組患兒肩關(guān)節(jié)各方位活動(dòng)度均明顯提高，Constant-Murley 評(píng)分明顯升高，這說(shuō)明神經(jīng)肌肉電刺激儀及作業(yè)療法能促進(jìn)BPI 患兒肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)。對(duì)比李逸清等[19]研究，本文對(duì)BPI 患兒不僅實(shí)施作業(yè)療法，還增加神經(jīng)肌肉電刺激，因此患兒的肩關(guān)節(jié)功能改善程度更優(yōu)。本研究檢測(cè)兩組患兒的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并予以O(shè)BPIF 評(píng)分，結(jié)果可見觀察組患兒的腋神經(jīng)和正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度相較于對(duì)照組更快，且OBPIF評(píng)分也高于對(duì)照組，這提示神經(jīng)肌肉電刺激儀與作業(yè)療法聯(lián)用能提高BPI 患兒的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。究其原因，低頻電流能不斷作用于受損的臂叢神經(jīng)及其支配的肌肉，提高神經(jīng)的興奮性，恢復(fù)其傳導(dǎo)功能[20]。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激儀聯(lián)合作業(yè)療法是治療BPI 患兒的有效方法，能改善其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)功能，減輕臂叢神經(jīng)損傷。