曹鳳林 黃江焱

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指的是患者的股骨頸基底與小轉(zhuǎn)子水平以上的部分出現(xiàn)的骨折，可因間接暴力或直接暴力作用引起，是老年人常見的損傷性骨折類型[1-2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)是目前臨床常用的治療方案，效果較好。由于人體轉(zhuǎn)子部位血液循環(huán)豐富，治療后愈合效果較好[3-4]，X線片可明確骨折的類型和移位情況[5]。自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是現(xiàn)代術(shù)后疼痛治療的重要手段，患者在進(jìn)行PCIA 時需佩戴可以控制輸液的設(shè)備，當(dāng)其感到疼痛難忍時，患者將裝置里的藥物注入自己體內(nèi)[6-7]。比起臨床最常采用的肌肉注射鎮(zhèn)痛藥，PCIA 可以完全克服不同患者之間的個體差異，將同等量的藥物效果發(fā)揮到最好，真正能夠按需給藥，不會浪費藥品且鎮(zhèn)痛效果較好[8]。布托啡諾對κ 受體具有激動作用，從而發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果[9-10]。右美托咪定具有較強的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，有高選擇性，且不會影響患者的呼吸功能，在臨床麻醉時經(jīng)常起到輔助作用[11-12]。目前關(guān)于右美托咪定聯(lián)合布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用還未在臨床上達(dá)成統(tǒng)一定論，因此，本研究將右美托咪定與布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用于PFNA 內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛中，觀察其對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.2 方法 所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA內(nèi)固定術(shù)，入手術(shù)室常規(guī)進(jìn)行生命體征的實時監(jiān)測，開放靜脈通道，靜脈輸入約300 mL 乳酸鈉林格注射液（生產(chǎn)廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20023278，規(guī)格：500 mL/瓶）進(jìn)行常規(guī)擴容處理，選擇腰椎L2～3間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，局麻藥物選擇布比卡因（0.75%）（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020570，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg/支）1.5 mL。手術(shù)結(jié)束時予以PCIA。對照組單獨采用布托啡諾（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg/支）0.1 mg/kg。觀察組采用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）200 μg。兩種方案均采用100 mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行配制。輸注速度調(diào)節(jié)為2 mL/h，每次自控給藥劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組術(shù)后2 h（T0）、術(shù)后6 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）各時間點相關(guān)指標(biāo)。（1）血流動力學(xué)表現(xiàn)：觀察兩組患者各時間點心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）變化。（2）疼痛及鎮(zhèn)靜效果評估：觀察兩組患者患肢制動下的視覺模擬評分法（VAS）評分、警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分。VAS 評分將疼痛程度分為0～10 分，分值越高，疼痛感越強，為患者自覺評價項目。OAA/S 評分包含對患者反應(yīng)，語言，面部表情，眼部反應(yīng)的評價，評分1～5 分，分值越高，說明患者反應(yīng)能力越好。（3）在各時間點抽取患者外周靜脈血，送往實驗室分離血清保存待查，采用酶聯(lián)吸附法（試劑盒：上海晅科生物科技有限公司）進(jìn)行血清皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素（NE）水平檢測。（4）記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，以嚴(yán)重頭暈、嘔吐等情況作為本次研究主要觀察癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，平均年齡、BMI、手術(shù)時間、血流動力學(xué)、疼痛及鎮(zhèn)靜指標(biāo)和血清生化因子水平等計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；性別、ASA 分級等計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男14 例，女16 例；年齡58～72 歲，平均（64.94±3.21）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（23.12±2.16）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級15 例；傷后至進(jìn)行手術(shù)時間為3～6 d，平均（4.52±1.12）d。對照組男18 例，女12 例；年齡58～73 歲，平均（65.45±3.45）歲；平均BMI（23.24±2.21）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級14 例；傷后至進(jìn)行手術(shù)時間為3～6 d，平均（4.49±1.09）d。兩組年齡、性別、BMI 等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時間點血流動力學(xué)表現(xiàn)比較 兩組各時間點HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組各時間點血流動力學(xué)表現(xiàn)比較（）

表1 兩組各時間點血流動力學(xué)表現(xiàn)比較（）

表1（續(xù)）

2.3 兩組各時間點疼痛及鎮(zhèn)靜效果比較 觀察組T0、T1時VAS 評分均低于對照組，T0、T1時OAA/S 評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組T2、T3時VAS 評分及OAA/S 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組各時間點疼痛及鎮(zhèn)靜效果比較[分，（）]

表2 兩組各時間點疼痛及鎮(zhèn)靜效果比較[分，（）]

2.4 兩組各時間點的NE 和皮質(zhì)醇水平比較 觀察組各時間點NE、皮質(zhì)醇水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組各時間點的NE和皮質(zhì)醇水平比較（）

表3 兩組各時間點的NE和皮質(zhì)醇水平比較（）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低（χ2=4.356，P=0.037），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的轉(zhuǎn)子區(qū)在遭受導(dǎo)致骨折的傷害之后，患者會感到強烈的疼痛、活動受到極大限制，同時受傷區(qū)域出現(xiàn)紅腫和淤血斑，骨折嚴(yán)重的患者下肢會出現(xiàn)嚴(yán)重外旋畸形，畸形角度能夠達(dá)到90°，甚至?xí)霈F(xiàn)下肢短縮的現(xiàn)象[13-15]。以往在進(jìn)行PFNA 時應(yīng)用的布托啡諾不會使患者出現(xiàn)強烈的藥物依賴性，且有較好的效果，但在應(yīng)用過程中極易出現(xiàn)眩暈和嗜睡等不良反應(yīng)，影響患者的恢復(fù)[16-17]。右美托咪定在鎮(zhèn)靜方面的作用顯著，本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾使用各時間點HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與李海豐[18]研究部分一致，提示兩種鎮(zhèn)痛方案均具有較好的安全性。但在術(shù)后2、6 h，觀察組的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對照組，分析其原因可能是，右美托咪定屬于α2受體激動劑，可對脊髓及外周α2受體進(jìn)行作用，抑制交感神經(jīng)活性，減少腎上腺素過度釋放，達(dá)到鎮(zhèn)靜作用[19-20]。右美托咪定與布托啡諾作用位點不同，在聯(lián)合用藥時，發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。且通過PCIA 進(jìn)行鎮(zhèn)痛時，各種藥品的血藥峰濃度比較低，血藥濃度波動比較小，故患者出現(xiàn)呼吸抑制的概率比較低，能夠顯著減少過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)[21-22]，且能減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，本研究也顯示，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

本研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合布托啡諾鎮(zhèn)痛的患者NE、皮質(zhì)醇水平均明顯低于僅采用布托啡諾，當(dāng)人體遭受手術(shù)之類的強烈的外界刺激時，NE、皮質(zhì)醇的水平會大幅度升高，屬于機體應(yīng)激反應(yīng)[23]。既往研究指出右美托咪定在用于輔助術(shù)后患者鎮(zhèn)痛時可以有效延長藥物鎮(zhèn)痛應(yīng)激反應(yīng)[24-25]。本研究的結(jié)果與其類似，可能與布托啡諾聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果提升有關(guān)，提示臨床將右美托咪定作為輔助用藥用于神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果比較好，值得推廣應(yīng)用。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾鎮(zhèn)痛可以顯著提升股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)之后的鎮(zhèn)痛效果，降低應(yīng)激反應(yīng)，從而有效促進(jìn)患者快速康復(fù)。