張祥欽 王瑋君 岳鐵剛 廖 鋼 楊智勇 江 勇

深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(深圳 518000)

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核分枝桿菌及其代謝物感染胸膜所引起的常見結(jié)核病肺外表現(xiàn)之一[1]，占結(jié)核病患者總數(shù)的3%～25%[2]。目前結(jié)核性胸膜炎雖可治愈，但若治療不及時(shí)可導(dǎo)致包裹性胸腔積液以及胸膜增厚、黏連等后遺癥[3]，嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量。因此，識別患病相關(guān)因素和早期臨床特征，使疾病得到有效預(yù)防和及早治療在結(jié)核性胸膜炎的控制當(dāng)中顯得尤為重要。

近年來，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素、健康狀況在結(jié)核病的流行上所起到的作用被廣泛認(rèn)同[4]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展和城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，工業(yè)區(qū)的形成越來越多。工業(yè)區(qū)是人群密度大、人員流動(dòng)頻繁的區(qū)域，容易導(dǎo)致結(jié)核病的大范圍傳播，因此有必要重視工業(yè)區(qū)結(jié)核病的防治工作。但我國目前缺乏針對結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病相關(guān)因素、發(fā)病特征的研究及調(diào)查[5]，工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎更是長期不被重視。本文通過分析76例工業(yè)區(qū)來源的結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料，探討工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎的患病相關(guān)因素，分析該病的臨床特征，以期為工業(yè)區(qū)的結(jié)核性胸膜炎的預(yù)防和早期治療提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月—2020年12月于深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的76例工業(yè)區(qū)來源的結(jié)核性胸膜炎患者設(shè)為觀察組，其中男47例，女29例，年齡17～93歲，平均為(33.92±13.14)歲；隨機(jī)選取同期同區(qū)域來源健康體檢者57例設(shè)為觀察組，其中男26例，女31例，年齡16～83歲，平均為(49.35±16.68)歲。

1.2 研究方法

收集所有患者的個(gè)人病歷資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血清白蛋白、是否高血壓、是否糖尿病、有無吸煙史等，分析工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎的患病相關(guān)因素；收集觀察組首診病歷當(dāng)中的臨床表現(xiàn)，分析工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎的臨床特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核性胸膜炎組與健康體檢組一般資料比較

觀察組(結(jié)核性胸膜炎)的年齡比對照組(健康體檢者)的發(fā)病年齡要明顯小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.53，P<0.001)，而在各年齡段的構(gòu)成比當(dāng)中，觀察組18～44歲青年患者占81.58%；在白蛋白的水平比較中，觀察組的白蛋白水平比對照組的要低(F=21.21，P<0.001)，而低白蛋白血癥比例(9.21%)比對照組的比例(1.75%)要明顯高；另外，觀察組患者的身高要比對照組高(F=4.70，P=0.032)，但體質(zhì)量卻要比對照組的要輕(t=1.68，P=0.007)；2組的BMI雖均在正常水平，但觀察組的BMI(20.37±2.81)則要比對照組的BMI(22.64±3.91)低(F=15.24，P<0.001)，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析

對差異顯著的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，經(jīng)過校正之后發(fā)現(xiàn)身高、體質(zhì)量及BMI值對結(jié)核性胸膜炎的患病影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.239、P=0.177、P=0.139)，而年齡及白蛋白水平則是結(jié)核性胸膜炎的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.001，OR=0.728，95%CI：0.634～0.836以及P<0.001，OR=0.908，95%CI：0.874～0.944)，見表3。

表2 回歸分析變量賦值

表3 結(jié)核性胸膜炎的患病相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.3 結(jié)核性胸膜炎的臨床特征

在選取的76例結(jié)核性胸膜炎患者當(dāng)中，有咳嗽癥狀的為54例(71.05%)，發(fā)熱37例(48.68%)，胸痛36例(47.37%)，氣促12例(15.79%)，呼吸困難3例(3.95%)；患者胸腔積液形成的部位：右側(cè)40例(52.63%)，左側(cè)32例(42.11%)，雙側(cè)4例(5.26%)；既往結(jié)核病史的有5例(6.58%)；發(fā)病在春季(3～5月)21例(27.63%)，夏季(6～8月)16例(21.05%)，秋季(9～11月)25例(32.90%)，冬季(12～2月)14例(18.42%)。

3 討 論

WHO公布的《2020年全球結(jié)核病防治報(bào)告》[6]指出：結(jié)核病的流行與社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及與健康有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)，具體的因素又包括貧困、社會(huì)保護(hù)、人均收入、空氣污染、營養(yǎng)不良、糖尿病、艾滋病、酗酒史和吸煙史等。既往的一些研究也曾就社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素等對結(jié)核性胸膜炎的流行進(jìn)行探討。王本學(xué)等[7]對196例結(jié)核性胸膜炎患者的流行病學(xué)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村及流動(dòng)人口的結(jié)核性胸膜炎患者比例較高，認(rèn)為該類人群文化水平偏低，健康意識較為淡薄，另外所從事的工作強(qiáng)度偏高、收入偏低，經(jīng)濟(jì)壓力大，從而導(dǎo)致免疫力降低引起病發(fā)。在本研究當(dāng)中，也對患者的文化程度、職業(yè)、居住條件等進(jìn)行調(diào)查分析，雖然普通患者在總數(shù)當(dāng)中所占的比例較大(44.74%)，但在與對照組的比較當(dāng)中卻沒有明顯的意義。對于兩個(gè)調(diào)查研究結(jié)果的不同，筆者認(rèn)為文化程度、職業(yè)等與壓力或免疫功能并沒有絕對的關(guān)系，因此不同的區(qū)域所調(diào)查的結(jié)果可能會(huì)有所差異。李建輝等[8]認(rèn)為長期的慢性病病，如糖尿病等，可導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能下降，導(dǎo)致機(jī)體容易感染結(jié)核性胸膜炎，這也是糖尿病、艾滋病等被認(rèn)為是結(jié)核病流行的危險(xiǎn)因素的原因。但矛盾的是，也有一些研究[9]提出結(jié)核病患者并發(fā)糖尿病可降低胸膜結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.29，95%CI：0.16～0.54)，他們認(rèn)為結(jié)核桿菌影響肺外部分的不同解剖部位會(huì)產(chǎn)生不同的免疫反應(yīng)作用，而最后他們將與其他實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在矛盾的原因歸結(jié)于影響不同地區(qū)患者的肺外結(jié)核的表現(xiàn)形式存在有地理因素的差異所導(dǎo)致。由此可見，糖尿病等慢性疾病對結(jié)核性胸膜炎的影響大小并沒有統(tǒng)一的定論，而本研究2組患者合并糖尿病、高血壓或長期吸煙史、飲酒史等相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，想要明確合并慢性疾病對感染結(jié)核性胸膜炎的影響，需要投入更大范圍的臨床試驗(yàn)去驗(yàn)證。

許多研究[10- 11]都已經(jīng)證實(shí)營養(yǎng)不良在結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。營養(yǎng)不良在結(jié)核病當(dāng)中的作用是相互的，一方面結(jié)核可以增加機(jī)體的營養(yǎng)需求、改變代謝過程和導(dǎo)致食欲下降引起營養(yǎng)缺乏[12]，而更重要的一方面是，不良的營養(yǎng)狀況可引起細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)抑制，從而降低機(jī)體關(guān)鍵的防御，增加結(jié)核的感染幾率[13]。BMI是反映人體營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)[14]。在印度的一項(xiàng)結(jié)核病例調(diào)查[11]當(dāng)中，超過2/3的男性和超過3/4的女性存在中或重度營養(yǎng)不良(BMI<17.0)，而我們的研究顯示結(jié)核性胸膜炎患者的BMI值與對比組的相比要低，觀察組當(dāng)中BMI<18.5的比例要明顯高，這與既往的研究結(jié)果是一致的。白蛋白由肝臟合成，是人體血漿中最豐富的蛋白質(zhì)，它的合成受到營養(yǎng)狀況和疾病的影響[15]，因此可作為反映營養(yǎng)狀況的一個(gè)指標(biāo)[16]。我們研究當(dāng)中觀察組的白蛋白水平總體比對照組的白蛋白水平低，且白蛋白水平是結(jié)核性胸膜炎的一個(gè)保護(hù)因素(OR=0.728，95%CI：0.634～0.836)。這可能與白蛋白除了是機(jī)體的一個(gè)營養(yǎng)指標(biāo)外，同時(shí)還參與機(jī)體免疫活動(dòng)等多種生理功能有關(guān)[16]。另外，結(jié)核性胸膜炎患者的白蛋白水平下降的原因是多方面的，包括機(jī)體長期的慢性消耗、感染疾病后的中毒癥狀引起的胃腸道對蛋白攝入減少以及大量白蛋白滲出到胸腔中等[17]，因此加強(qiáng)營養(yǎng)、提高白蛋白水平或許是預(yù)防和治療結(jié)核性胸膜炎的一個(gè)重要手段。

本研究對結(jié)核性胸膜炎患者的年齡進(jìn)行分析，結(jié)果提示觀察組的年齡比對照組的年齡要明顯小，年齡可能是結(jié)核性胸膜炎的一個(gè)保護(hù)因素(OR=0.908，95%CI：0.874～0.944)。以往的研究證明結(jié)核性胸膜炎好發(fā)于青壯年[7, 18]，平均發(fā)病年齡為28歲，研究者認(rèn)為該階段人群流動(dòng)性大，所接觸的人群較多，因此更易患病，與之相反，年齡大則可能人群接觸范圍窄，則感染的幾率小，這與我們的調(diào)查結(jié)果是一致的。因此隨著年齡的增長，罹患結(jié)核性胸膜炎的風(fēng)險(xiǎn)可能下降。

既往的研究[19- 20]對結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行臨床特征分析，發(fā)現(xiàn)該病多以單側(cè)多見，右側(cè)多于左側(cè)，而咳嗽則是最常見的臨床表現(xiàn)，并可伴發(fā)患側(cè)胸痛及低熱等結(jié)核病典型癥狀。本研究對76例工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎患者的臨床癥狀進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，以明確工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)與普通結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)是否存在明顯差異，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱及胸痛仍是最常見的臨床癥狀，所占比例分別為71.05%、48.68%、47.37%；工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎同樣好發(fā)于單側(cè)(占94.74%)，其中以右側(cè)多見(52.63%)，癥狀與普通結(jié)核性胸膜炎并無太大差異。在季節(jié)分布上，該病于春秋季節(jié)(27.63%和32.90%)較為常見，這可能與春秋季節(jié)氣候溫度變化過快導(dǎo)致人體免疫功能下降有關(guān)。

綜上所述，年齡及白蛋白水平是結(jié)核性胸膜炎患病的獨(dú)立保護(hù)因素，建議政府及有關(guān)部門針對工業(yè)區(qū)的中青年人群進(jìn)行積極的健康宣教，提醒居民需注意營養(yǎng)均衡，避免蛋白攝入減少，預(yù)防疾病的發(fā)生。另外，該病好發(fā)于春秋季節(jié)，主要的臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、胸痛，居民及醫(yī)生應(yīng)提高對其識別能力，做到及早就醫(yī)、及早診斷。