金立君,楊雅各,蔡淵,熊建華（浙江省溫州市人民醫(yī)院,浙江 溫州 325006）

自2019年12月1日藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)“備案制”實(shí)施以來(lái)，截止2022年5月，據(jù)“藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)備案管理信息平臺(tái)”公示，全國(guó)共備案機(jī)構(gòu)1196家。其中未經(jīng)過(guò)國(guó)家局現(xiàn)場(chǎng)資格認(rèn)定，僅備案通過(guò)的機(jī)構(gòu)有302家。新機(jī)構(gòu)因經(jīng)驗(yàn)不足，運(yùn)行及管理模式不完善，信息化系統(tǒng)不健全等原因，導(dǎo)致承接項(xiàng)目數(shù)量有限，運(yùn)行效率低。再加上國(guó)家近些年頒布的法規(guī)政策對(duì)機(jī)構(gòu)各方面都提出了更高的要求，這對(duì)新機(jī)構(gòu)而言，無(wú)疑是一項(xiàng)更大的挑戰(zhàn)。

我院自2019年10月獲得國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)以來(lái)，共承接70余項(xiàng)臨床試驗(yàn)。通過(guò)總結(jié)項(xiàng)目運(yùn)行中的問(wèn)題，結(jié)合各個(gè)機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)驗(yàn)[1-4]，筆者發(fā)現(xiàn)“如何以最方便有效的方式減免受試者因參加臨床試驗(yàn)產(chǎn)生的檢驗(yàn)檢查及相關(guān)藥物費(fèi)用（申辦者支付）”，是所有新機(jī)構(gòu)急需解決的一大難題。因此，為解決這一問(wèn)題，我院機(jī)構(gòu)辦聯(lián)合信息科，基于現(xiàn)有的就診流程、HIS系統(tǒng)以及試驗(yàn)中容易出現(xiàn)的問(wèn)題，參考目前常見(jiàn)的幾種臨床試驗(yàn)信息管理系統(tǒng)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)[5-7]，設(shè)計(jì)并應(yīng)用了此套減免系統(tǒng)，該系統(tǒng)可確保檢查數(shù)據(jù)的完整性和檢查結(jié)果的可溯源性，減免過(guò)程由信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，將信息化與臨床試驗(yàn)的特殊性完美結(jié)合，保證項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用的準(zhǔn)確性，提高機(jī)構(gòu)辦的項(xiàng)目管理質(zhì)量，為新機(jī)構(gòu)減免系統(tǒng)的建設(shè)提供參考。

1 減免系統(tǒng)設(shè)計(jì)流程

減免系統(tǒng)設(shè)計(jì)流程見(jiàn)圖1。

圖1 減免系統(tǒng)設(shè)計(jì)流程圖

1.1 試驗(yàn)準(zhǔn)備 入組前，機(jī)構(gòu)辦按照試驗(yàn)項(xiàng)目合同，將可減免的各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查及次數(shù)，各類項(xiàng)目信息（包括但不限于研究者信息、啟動(dòng)時(shí)間，入組上限等）維護(hù)至減免系統(tǒng)中。再根據(jù)分工授權(quán)表，將被授權(quán)的研究者維護(hù)至所屬項(xiàng)目并給予權(quán)限，使得研究者能隨時(shí)查閱相關(guān)項(xiàng)目情況。

1.2 費(fèi)用減免 研究者與受試者簽署知情同意書后，將受試者信息維護(hù)至系統(tǒng)，該系統(tǒng)與院內(nèi)HIS連接，研究者只需輸入受試者姓名和身份證號(hào)系統(tǒng)即可識(shí)別。同一時(shí)間段，同一受試者只能維護(hù)至一個(gè)項(xiàng)目，維護(hù)成功后受試者狀態(tài)即為“啟用”，該狀態(tài)下受試者持醫(yī)?？ɑ蚱胀ň驮\卡均可正常減免。若受試者出組或退出試驗(yàn)，研究者需及時(shí)將受試者狀態(tài)改為“禁用”，相關(guān)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用則不會(huì)自動(dòng)減免。

1.2.1 門診受試者 受試者就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒研究者：“當(dāng)前病人屬于您所在的GCP試驗(yàn)項(xiàng)目［XXX］，是否免除本次掛號(hào)費(fèi)”（見(jiàn)圖2），研究者可根據(jù)項(xiàng)目情況進(jìn)行選擇。隨后研究者按照方案要求開(kāi)具檢驗(yàn)檢查（流程與普通病人一致），費(fèi)用結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)減免（見(jiàn)圖3）。若研究者開(kāi)具的檢驗(yàn)或檢查與系統(tǒng)維護(hù)內(nèi)容不符，則費(fèi)用減免失敗。所有費(fèi)用均可在醫(yī)生工作站進(jìn)行結(jié)算。

圖2 受試者掛號(hào)界面

圖3 門診受試者費(fèi)用減免界面

1.2.2 住院受試者 研究者按照方案要求開(kāi)具檢驗(yàn)檢查（流程與普通病人一致），系統(tǒng)于受試者出院結(jié)算前，自動(dòng)匹配其可減免的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目及次數(shù)。若實(shí)際可減免情況與預(yù)期不符，可由機(jī)構(gòu)辦審核通過(guò)后再行減免，減免完成后即可正常出院，不影響受試者其余費(fèi)用的結(jié)算（見(jiàn)圖4）。

圖4 住院受試者費(fèi)用減免界面

1.2.3 相關(guān)藥物減免 特殊情況下：受試者所做檢查需搭配藥物（如糖耐量檢測(cè)），或受試者發(fā)生與試驗(yàn)藥物相關(guān)的AE且治療藥物需免費(fèi)。因該類情況發(fā)生次數(shù)較少，且相關(guān)藥物無(wú)法事先預(yù)判并維護(hù)至系統(tǒng)中，為保證減免的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，特設(shè)計(jì)如下流程：研究者開(kāi)具電子處方后（流程與普通病人一致），系統(tǒng)自動(dòng)提醒：該藥物是否需要減免。若研究者選擇“是”，則提交機(jī)構(gòu)辦審核（系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)出審核提醒），機(jī)構(gòu)辦人員審核通過(guò)后予以減免。其中門診受試者需機(jī)構(gòu)辦及時(shí)審核，住院受試者于出院結(jié)算前審核即可。

1.3 費(fèi)用統(tǒng)計(jì) 該系統(tǒng)可按需求選擇任意時(shí)間段，匯總相關(guān)項(xiàng)目減免情況并生成清單，清單內(nèi)容包括項(xiàng)目信息，受試者姓名，檢查時(shí)間，檢查內(nèi)容、次數(shù)，減免金額等（見(jiàn)圖5）。減免費(fèi)用發(fā)票應(yīng)印有“GCP減免XX元”的字樣，臨床研究協(xié)調(diào)員（CRC）收集受試者相關(guān)發(fā)票，定期上交機(jī)構(gòu)辦，機(jī)構(gòu)辦審核后，將清單與發(fā)票上交財(cái)務(wù)。

圖5 受試者減免情況統(tǒng)計(jì)表

所有減免費(fèi)用均采取掛賬模式，定期從各個(gè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)中劃撥。

1.4 檢驗(yàn)檢查報(bào)告與減免情況查詢 受試者檢驗(yàn)檢查結(jié)束后各類報(bào)告查詢流程與普通病人一致，研究者亦可通過(guò)該系統(tǒng)查閱受試者每次隨訪的時(shí)間和減免情況，相關(guān)檢查結(jié)果均可正常溯源。

2 系統(tǒng)應(yīng)用情況

該系統(tǒng)自2020年7月投入使用以來(lái)，共運(yùn)行33個(gè)項(xiàng)目，涉及110余名研究者，20余名CRC，550余名受試者，減免項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)共計(jì)30余萬(wàn)元。應(yīng)用情況可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定：運(yùn)行期間未出現(xiàn)故障與錯(cuò)誤。②系統(tǒng)研發(fā)成本低、兼容性良好：基于院內(nèi)HIS系統(tǒng)及就診流程研發(fā)，未投入大額經(jīng)費(fèi)。③設(shè)計(jì)合理、可操作性強(qiáng)：在不改變研究者與相關(guān)部門原有工作習(xí)慣的前提下實(shí)現(xiàn)費(fèi)用減免，無(wú)需過(guò)多培訓(xùn)，不給研究者增加負(fù)擔(dān)。④提高受試者依從性：覆蓋所有類型受試者，相關(guān)費(fèi)用實(shí)時(shí)減免，解決了系統(tǒng)運(yùn)行前受試者或研究者墊付相關(guān)費(fèi)用的問(wèn)題，優(yōu)化受試者隨訪體驗(yàn)。⑤簡(jiǎn)化報(bào)銷流程、提高工作效率：系統(tǒng)可按照操作者要求匯總項(xiàng)目減免情況，減少報(bào)銷所需紙質(zhì)材料，避免原本減免模式下紙質(zhì)填報(bào)與反復(fù)計(jì)算、核對(duì)的巨大工作量，提高費(fèi)用減免的準(zhǔn)確率，項(xiàng)目運(yùn)行效率全面提升，相關(guān)流程由原來(lái)的2-4個(gè)月縮短為0.5-1個(gè)月。⑥提高臨床試驗(yàn)相關(guān)人員滿意度：該系統(tǒng)不額外增加研究者與CRC的工作量，減免過(guò)程不易出錯(cuò)，僅運(yùn)行數(shù)月，就獲得了相關(guān)人員的一致好評(píng)。

系統(tǒng)應(yīng)用后，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用得到了更好的監(jiān)管，經(jīng)費(fèi)核算流程進(jìn)一步簡(jiǎn)化，機(jī)構(gòu)辦和研究者的工作效率大大提高，節(jié)約了管理成本，從而加快項(xiàng)目進(jìn)展，提高項(xiàng)目質(zhì)量。

3 討論

雖然備案制的實(shí)施在一定程度上增加了資源供給，為各大醫(yī)院提供更多的機(jī)會(huì)，但短時(shí)間內(nèi)，大部分臨床試驗(yàn)還是集中在一線城市或經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份開(kāi)展[8]。機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率低，信息系統(tǒng)不完善是影響承接項(xiàng)目數(shù)量的重要因素。在許多尚未實(shí)行信息化管理的機(jī)構(gòu)中，減免方法大致可分為墊付或紙質(zhì)申請(qǐng)單模式[9]。但以上兩種方法流程繁瑣復(fù)雜，可操作性低。其中，前者無(wú)法應(yīng)用于醫(yī)保住院患者且缺乏資金監(jiān)管；后者易造成數(shù)據(jù)丟失或錯(cuò)誤，影響溯源。許多已采用信息手段減免相關(guān)費(fèi)用的機(jī)構(gòu)[10-12]也因?qū)徍肆鞒虖?fù)雜，增加了研究者或相關(guān)部門工作量；減免流程缺乏監(jiān)管；不能覆蓋所有檢查項(xiàng)目或檢查時(shí)間段；易漏選、錯(cuò)選檢查項(xiàng)目；引進(jìn)的CTMS系統(tǒng)與院內(nèi)HIS的工作流程不完全契合等原因，無(wú)法滿足我院對(duì)減免系統(tǒng)的要求。

因此我院借鑒各大機(jī)構(gòu)減免方法的模式，吸取經(jīng)驗(yàn)，克服缺點(diǎn)，從研究者的角度出發(fā)，在不增加研究者工作量的前提下，在本院HIS的工作流程基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)此套減免系統(tǒng)，旨在用最便捷有效的方法，解決試驗(yàn)中遇到的困難，提高項(xiàng)目質(zhì)量及機(jī)構(gòu)管理水平，有助于在新機(jī)構(gòu)中的推廣和使用。以下簡(jiǎn)要介紹此套系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)及下一步的優(yōu)化措施，供新機(jī)構(gòu)參考。

3.1 系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn) ①支持所有類型的受試者。②研發(fā)成本低，時(shí)間短：基于院內(nèi)HIS系統(tǒng)搭建，信息科1-3月即可完成，短時(shí)間內(nèi)即可上線應(yīng)用，特別適合用于新機(jī)構(gòu)。③降低研究者工作量、提高減免準(zhǔn)確率：減免流程不改變研究者與醫(yī)技部門原有的工作習(xí)慣，操作便捷。通過(guò)信息系統(tǒng)自動(dòng)核對(duì)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目及數(shù)量，提高運(yùn)行效率。簡(jiǎn)化機(jī)構(gòu)辦審核報(bào)銷流程，縮短報(bào)銷時(shí)間。④避免“騙?！保焊鶕?jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定：“將臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算”為騙保行為，該系統(tǒng)能避免醫(yī)保受試者可減免項(xiàng)目使用醫(yī)保額度進(jìn)行結(jié)算。⑤可溯源、實(shí)時(shí)監(jiān)管：系統(tǒng)可實(shí)時(shí)顯示受試者減免情況，并與院內(nèi)HIS、PACS等對(duì)接，研究者可實(shí)時(shí)對(duì)受試者隨訪情況進(jìn)行查詢并溯源隨訪結(jié)果，機(jī)構(gòu)辦可對(duì)受試者隨訪與減免情況進(jìn)行監(jiān)管。

3.2 優(yōu)化與改進(jìn) 雖系統(tǒng)運(yùn)行至今穩(wěn)定流暢，但仍有部分環(huán)節(jié)可進(jìn)一步優(yōu)化：①同步經(jīng)費(fèi)管理：將臨床試驗(yàn)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理納入減免系統(tǒng)，當(dāng)項(xiàng)目可用金額少于一定值時(shí)，實(shí)時(shí)提醒研究者，避免出現(xiàn)支出大于項(xiàng)目可用經(jīng)費(fèi)的情況。②新增受試者狀態(tài)提醒：若三個(gè)月內(nèi)該受試者參與過(guò)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，維護(hù)病人信息時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)出提醒，幫助研究者篩選病人，減少違背。③接入財(cái)務(wù)系統(tǒng)：接入院內(nèi)財(cái)務(wù)系統(tǒng)，可直接打印相關(guān)發(fā)票，無(wú)需CRC手動(dòng)收集，避免出現(xiàn)發(fā)票丟失、遺漏等情況。④增加受試者補(bǔ)貼發(fā)放功能：通過(guò)查詢隨訪次數(shù)自動(dòng)計(jì)算補(bǔ)貼金額，設(shè)置提醒，簡(jiǎn)化補(bǔ)貼發(fā)放流程，實(shí)現(xiàn)線上發(fā)放。⑤后期若機(jī)構(gòu)搭建I期病房，還需針對(duì)健康受試者和項(xiàng)目情況優(yōu)化部分系統(tǒng)功能。

臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)信息化是未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理的重要工具。就新機(jī)構(gòu)而言，如何對(duì)項(xiàng)目各環(huán)節(jié)進(jìn)行及時(shí)有效的監(jiān)管，提高項(xiàng)目質(zhì)量和運(yùn)行效率，以最快的速度吸引優(yōu)質(zhì)申辦者，臨床試驗(yàn)信息系統(tǒng)的建設(shè)無(wú)疑是一個(gè)很好的切入點(diǎn)。如何順應(yīng)趨勢(shì)，結(jié)合機(jī)構(gòu)自身情況，將各項(xiàng)工作落到實(shí)處，提高臨床試驗(yàn)參與方的滿意度，正是當(dāng)下新機(jī)構(gòu)急需實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，值得不斷探索與研究。