黃麗蕓,吳嬌華,王璐,梁秀娟（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,廣東 湛江 524000）

血液透析是臨床常用的治療手段，能夠延長終末期腎臟病患者生存時間，提高生存質(zhì)量，而良好的血管通路是展開透析治療的前提[1]。目前，透析治療常用的血管通路包括人造血管、中心靜脈導管、自體動靜脈內(nèi)瘺等，動靜脈內(nèi)瘺憑借使用時間長、不良事件少等優(yōu)勢成為最常用的血管通路[2]。良好的血管通路是保證透析效率的基礎(chǔ)，對患者治療效果、生存質(zhì)量均有直接影響[3-4]。但隨著動靜脈瘺使用時間的延長易發(fā)生栓塞情況，使其功能受損，降低透析充分性，影響患者治療效果。因此，深入分析動靜脈瘺栓塞的危險因素，并制定干預(yù)措施，對延長動靜脈瘺使用時間有重要意義[5]。鑒于此，本研究進一步探討維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞的相關(guān)危險因素及其干預(yù)措施?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2020年12月于廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血透中心174例進行維持性血液透析患者的臨床資料，其中男93例，女81例；年齡25-76歲，平均年齡（51.29±3.76）歲；透析時間0.5-9年，平均透析時間（4.31±0.76）年；原發(fā)疾病：73例慢性腎小球腎炎，39例高血壓腎病，47例糖尿病腎病，11例多囊腎，4例梗阻性腎病。納入標準：①透析時間≥6個月；②意識清晰能夠配合相關(guān)研究；③臨床資料完整。排除標準：①合并全身感染；②近期有腦血管意外發(fā)生；③伴有貧血、心力衰竭等并發(fā)癥；④由壓迫導致的栓塞。

1.2 方法 入選者均進行血液透析治療，透析機為德國費森4008S（生產(chǎn)廠家：Fresenius，批準文號：20173106253），穿刺時選擇16G或17G一次性穿刺針，透析液為碳酸氫鹽，以500ml/min流速進行透析，2-3次/周，4h/次，控制200-300ml/min血流量，并進行抗凝，可使用普通肝素或低分子肝素。對患者隨訪6個月，記錄動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生情況，判斷標準：進行彩超檢查發(fā)現(xiàn)有血栓形成；動靜脈內(nèi)瘺震顫與雜音消失；血流量低于180ml/min。將174例患者分為栓塞組（n=13）與非栓塞組（n=161），統(tǒng)計兩組臨床資料，包括性別、年齡、透析時間、合并糖尿病、心腦血管疾病、內(nèi)瘺流量、再循環(huán)率、鈣磷乘積、左卡尼汀使用情況。分析維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；多因素使用Logistic回歸分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 栓塞發(fā)生情況 隨訪6個月，174例維持性血液透析患者中發(fā)生13例動靜脈瘺栓塞，發(fā)生率為7.47%。

2.2 單因素 栓塞組合并糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀占比均高于非栓塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、透析時間、心腦血管疾病等對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞的單因素分析[n(%)]

2.3 多因素 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素納入自變量，將動靜脈內(nèi)瘺栓塞情況作為因變量（賦值表見表2），Logistic回歸分析：合并糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞的獨立危險因素（P＜0.05且OR≥1）。見表3。

表2 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞的相關(guān)影響因素變量賦值情況

表3 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞的多因素分析

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析治療安全有效的血管通路，具有方便快捷、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可長時間使用等優(yōu)點，應(yīng)用效果備受臨床認可[6]。但經(jīng)廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，動靜脈內(nèi)瘺長時間使用會增加栓塞發(fā)生風險，栓塞可發(fā)生于各個時期，栓塞的發(fā)生會對內(nèi)瘺使用時間造成影響，降低透析充分性[7]。深入分析影響動靜脈瘺栓塞發(fā)生的危險因素，并針對危險因素制定干預(yù)措施，對控制栓塞發(fā)生有重要意義[8-9]。

動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生因素復(fù)雜多樣，本次研究通過回顧性分析深入了解動靜脈瘺栓塞發(fā)生情況及相關(guān)危險因素。結(jié)果顯示，隨訪6個月，174例維持性血液透析患者中發(fā)生13例動靜脈瘺栓塞，發(fā)生率為7.47%；栓塞組合并糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀占比均高于非栓塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、透析時間、心腦血管疾病等對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Logistic回歸分析：合并糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞的獨立危險因素（P＜0.05且OR≥1）。表明維持性血液透析患者易發(fā)生動靜脈瘺栓塞，合并糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是其危險因素，臨床需予以高度重視。分析其原因為：①糖尿病患者血糖水平長期處于異常狀態(tài)，將增加動脈粥樣硬化形成風險，血管條件相對較差，加之糖尿病患者常伴有內(nèi)分泌紊亂，易損傷血管內(nèi)膜，使其異常增生，從而對內(nèi)瘺造成損傷，增加栓塞風險[10]。②內(nèi)瘺流量不足時會損傷血管內(nèi)壁，刺激內(nèi)皮細胞，使凝血機制激活，管壁附著大量小血栓，形成內(nèi)瘺血栓，導致血管閉塞，從而引發(fā)血管栓塞。再循環(huán)率增高表示內(nèi)瘺口動脈供血不足，降低透析充分性，促進內(nèi)瘺閉塞[11]。③透析時間越長，患者越易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，鈣磷乘積異常升高會促使轉(zhuǎn)移性鈣化的出現(xiàn)，對內(nèi)瘺栓塞的形成有推動作用。④左卡尼汀具有較好的抗氧化作用，能夠?qū)o脈內(nèi)瘺進行保護，延長內(nèi)瘺使用時間，未使用左卡尼汀患者內(nèi)瘺栓塞發(fā)生風險更高[12]。

針對上述危險因素，臨床可制定以下干預(yù)措施：①進行健康宣教，讓患者正確認識動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生原因、應(yīng)對措施，并教會患者自查方法，用手觸摸內(nèi)瘺血管若存在明顯痛感且無震顫時，提示可能發(fā)生栓塞，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員，展開相應(yīng)治療[13]。②對護理人員的穿刺技術(shù)、管理能力加強培訓，并密切監(jiān)測患者內(nèi)瘺流量、再循環(huán)率等指標變化，一旦出現(xiàn)異常需立即進行干預(yù)[14]。③指導患者合理用藥，規(guī)律性使用左卡尼汀，囑咐患者合理飲食、養(yǎng)成良好的生活作息習慣[15]。

綜上所述，糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是導致血液透析患者動靜脈瘺栓塞發(fā)生的獨立危險因素，臨床需對患者進行護理干預(yù)，以降低栓塞的發(fā)生。