譚桂蓉，王自秀，王紹燕

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性氣道疾病[1]。數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率高達(dá)13.7%，60歲以上超27%，預(yù)計至2030年慢性阻塞性肺疾病將成為全球第三大死亡原因，其高發(fā)病率給病人及其家庭、社會帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān)[2]。COPD典型癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等。研究表明，由于肺功能具有晝夜時間依賴性，COPD病人癥狀亦表現(xiàn)出日間變異，且主要以晨間癥狀最嚴(yán)重[3]。晨間癥狀(morningsymptoms)是指病人早晨清醒后所發(fā)生的癥狀[4]，大量調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為39.4%～94.4%，其嚴(yán)重程度直接影響病人生活質(zhì)量、活動能力及急性加重風(fēng)險[5]。晨間癥狀發(fā)生率高，但易被忽視，目前多數(shù)研究主要集中在COPD晨間癥狀的調(diào)查及少量研究晨間癥狀量表的翻譯及與臨床特征關(guān)系[6-7]，對其影響因素及與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性研究較少。本研究通過調(diào)查COPD病人晨間癥狀特點(diǎn)，分析其影響因素及與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以期為減輕病人晨間癥狀，提高其生活質(zhì)量提供實(shí)踐指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—2021年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的180例COPD病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)，且第一診斷為慢性阻塞性肺疾病病人；②溝通交流無障礙，理解表達(dá)能力正常；③年齡40～80歲；④明確自身病情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他慢性氣道疾病(支擴(kuò)、哮喘、肺癌等)；②合并有嚴(yán)重心腦腎及精神、心理等疾??；③拒絕合作者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包含社會人口學(xué)特征和疾病相關(guān)資料。人口學(xué)特征包括性別、年齡、身高、體重、居住地、婚姻、文化程度等；疾病相關(guān)資料包括病程、6 min步行距離(6 MWD)、急性加重次數(shù)、指脈氧飽和度(SpO2)等。②慢性阻塞性肺疾病晨間癥狀量表(COPD-MSD)中文版：本文采用由李曉云等[8]翻譯并驗證的COPD-MSD中文版進(jìn)行調(diào)查，該量表共包括呼吸困難、胸部癥狀、咳嗽、咳痰、疲倦、夜間氣喘、睡眠等19個條目。呼吸困難條目每項賦以1～6分，其余各項條目每項賦以1～5分，總分值范圍為19～101分，分值越高代表病人晨間癥狀越重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0．908，重測信度為0.927，具有良好的信效度。③COPD評估測試問卷(CAT問卷)[9]：該問卷包含病人癥狀、活動能力、睡眠、日常生活等8個項目，可評估病人癥狀及生活質(zhì)量，總分范圍為0～40分，≥10分表示病情較重，生活質(zhì)量較差，<10分表示病情較輕。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.98，重測信度為0.80～0.94，具有較好的信效度。④改良呼吸困難指數(shù)分級(the Modified Medical Research Council,mMRC)，該量表用于評估病人呼吸困難程度，其信效度及可靠程度較高，操作簡單，易于接受，共分為5個等級，分值為0～4分，≥2分表示呼吸困難程度更重[10]。⑤臨床資料包括SpO2、6MWD、體重指數(shù)(BMI)。

1.3 資料收集方法 征得病人同意后于入院第2天清晨進(jìn)行問卷調(diào)查，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向病人解釋調(diào)查目的及要求，簽署知情同意書，問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回，收回后查漏補(bǔ)缺，共發(fā)放180份問卷，均有效收回。由研究者本人通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)收集病人的一般資料及疾病相關(guān)資料。為保證采集SpO2的準(zhǔn)確性，研究者于每天07:00統(tǒng)一監(jiān)測病人SpO2，采集前告知病人臥床休息并停氧15 min，連續(xù)采集3 d數(shù)值后取其平均值作為本次最終數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 COPD病人一般資料及晨間癥狀水平 180例COPD病人，男120例，女60例；年齡49～78(62.96±6.70)歲；BMI 12.5～30.2(20.12±3.72)kg/m2；晨間癥狀得分20～94(58.78±19.23)分，位于前3位的條目依次是：今早著手去做事情時感覺呼吸困難程度(4.69±1.79)分、今早胸悶嚴(yán)重程度(4.36±1.47)分、今早咳嗽發(fā)作次數(shù)(3.77±1.67)分。其他資料見表1。

表1 COPD病人一般資料及不同特征病人晨間癥狀得分比較

2.2 COPD病人晨間癥狀與疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)相關(guān)性分析 將COPD病人晨間癥狀與疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：病人晨間癥狀與mMRC、CAT評分呈正相關(guān)(r值分別為0.292，0.917，P<0.001)，與6 MWD、SpO2呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.794，-0.853，P<0.001)。見表2。

表2 COPD晨間癥狀與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 COPD病人晨間癥狀影響因素分析 以COPD病人晨間癥狀得分為因變量，將不同特征病人晨間癥狀得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，進(jìn)入方程標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。自變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，6MWD及CAT進(jìn)入晨間癥狀得分的回歸方程，R2=0.856，調(diào)整R2=0.854，見表4。

表3 自變量賦值

表4 COPD晨間癥狀影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 COPD病人普遍存在晨間癥狀且較重 本研究采用COPD-MSD中文版評估COPD病人晨間癥狀，結(jié)果顯示晨間癥狀總分為(58.78±19.23)分，位于前3位的條目依次是：今早著手去做事情時感覺呼吸困難程度(4.69±1.79)分、今早胸悶嚴(yán)重程度(4.36±1.47)分、今早咳嗽發(fā)作次數(shù)(3.77±1.67)分，說明COPD病人晨間癥狀較重，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。大量研究表明，COPD病人晨間癥狀發(fā)生率為39.4%～94.4%[12-13]，晨間癥狀普遍存在。2011年，歐洲17個國家評價了2 441例重度慢性阻塞性肺疾病病人1周時間內(nèi)癥狀的變異情況，結(jié)果表明，92.5%的病人在訪視前7 d至少存在一種呼吸道癥狀，62.7%的病人感到 1 種以上的癥狀變異，所有癥狀在早晨醒來初期最嚴(yán)重，然后是早晨晚些時候[14]。在西班牙一項納入2 669例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人的多中心、前瞻性大規(guī)模研究中，發(fā)現(xiàn)90%的病人報告了癥狀的變異性，其中48%的病人報告了夜間癥狀，而71%的病人報告了晨間癥狀，晨間癥狀更加頻繁[15]。本研究中晨間癥狀主要集中在呼吸困難、胸悶及咳嗽，與有關(guān)學(xué)者調(diào)查的晨間癥狀相似[16]，該研究指出50%的重度病人在早晨醒來后立即出現(xiàn)這些癥狀，而研究猜測這可能與氣道直徑存在晝夜變動和病人起床后比其他時間的活動量大有關(guān)。Globe等[17]通過對35例病人訪談發(fā)現(xiàn)，最常見的3種晨間癥狀是氣促(100%)、咳痰(88.6%)、咳嗽(85.7%)。國內(nèi)調(diào)查北京、上海、武漢、廣州等地區(qū)11家單位的1 032例慢性阻塞性肺疾病病人發(fā)現(xiàn)，初期慢性阻塞性肺疾病病人早晨醒來癥狀最多見(占 39.3%)，咳嗽、咳痰、呼吸困難是晨間最常見癥狀，分別占73.6%、68.8%、61.4%[18]。當(dāng)晨間癥狀加重時，病人日?；顒铀钑r間至少較平時多10 min，如花更多時間起床、穿衣及洗漱，同時也會影響其余時間的身體活動[19]。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視病人晨間癥狀，并采取針對性措施進(jìn)行干預(yù)，以減輕病人不適。

3.2 COPD病人晨間癥狀影響因素分析

3.2.1 mMRC及CAT評分 mMRC問卷是目前評估慢性阻塞性肺疾病呼吸困難嚴(yán)重程度的常用量表，廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病病人的呼吸困難癥狀評估。CAT問卷包括呼吸癥狀程度、活動能力、夜間睡眠質(zhì)量和社會影響，用于評估病人健康狀況及生命質(zhì)量。兩種量表是目前公認(rèn)的用于評估COPD病人健康狀況及疾病嚴(yán)重程度有效且可靠的指標(biāo)，其操作簡單，易于接受。本研究發(fā)現(xiàn)，在不同mMRC評分及CAT評分下，晨間癥狀比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，晨間癥狀與mMRC評分、CAT評分均呈正相關(guān)，說明呼吸困難越嚴(yán)重、生活質(zhì)量越差，其晨間癥狀越嚴(yán)重，可見晨間癥狀與慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重程度有一定的內(nèi)在聯(lián)系，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18,20-22]。以往研究發(fā)現(xiàn)，晨間癥狀與較差的肺功能、較差的健康狀況、吸煙者、病程長、過去1年急性加重次數(shù)較高、合并焦慮抑郁及藥物依從性較差的老年病人相關(guān)[23]。因此，此類病人是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)，加強(qiáng)健康宣教，強(qiáng)調(diào)規(guī)律、規(guī)范使用吸入劑可減輕晨間癥狀，同時包括戒煙、遠(yuǎn)離油煙等污染環(huán)境預(yù)防慢性阻塞性肺疾病加重，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動和肺康復(fù)，提高免疫力，減輕晨間帶來的不適癥狀。

3.2.2 6 MWD及SpO2慢性阻塞性肺疾病存在持續(xù)氣流受限且隨時間遷移呈進(jìn)行性加重，病理生理機(jī)制是復(fù)雜的外界原因?qū)е虏∪撕粑兰胺螌?shí)質(zhì)、肺血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，氣道及肺組織改變增加了機(jī)體的耗氧量以及呼吸負(fù)荷，引起呼吸肌疲勞，降低了肺泡通氣量，加重氣道阻塞及氣流受限癥狀，導(dǎo)致缺氧，運(yùn)動耐力下降[1]。6 MWD主要反映病人心肺功能，其操作簡單，廣泛應(yīng)用于評估COPD病人運(yùn)動耐力及病情嚴(yán)重程度。SpO2無需主觀判斷，簡便、客觀，其監(jiān)測結(jié)果更易于獲取，亦能評價病人病情，準(zhǔn)確性高，能精準(zhǔn)反映疾病進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，晨間癥狀與6 MWD、SpO2均呈負(fù)相關(guān)，即病人6 MWD越短，SpO2越低，其晨間癥狀越嚴(yán)重，說明晨間癥狀可作為評估病人病情變化的手段，為慢性阻塞性肺疾病病情評估提供了一定參考?；诖耍R床上應(yīng)針對運(yùn)動耐力低、缺氧的病人應(yīng)鼓勵其進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，以增加運(yùn)動耐力，提高肺功能，從而減輕晨間癥狀。

4 小結(jié)

本研究顯示，COPD病人普遍存在晨間癥狀，且較嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶及咳嗽。晨間癥狀與CAT評分及mMRC評分呈正相關(guān)，與6MWD及SpO2呈負(fù)相關(guān)；多因素分析發(fā)現(xiàn)6 MWD與CAT評分是影響晨間癥狀的危險因素。本研究為晨間癥狀是否可作為一項評估慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重程度提供了一定參考價值，對病人病情的綜合評估能提供一定的幫助?；诖?，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視COPD病人晨間癥狀，并盡早采取相應(yīng)干預(yù)措施，以減輕晨間癥狀，改善病人生活質(zhì)量。