程 紅，萬(wàn)凱弋，鄧曉麗，熊華榮

乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的重要方法，可有效提高病人的生存率，但在術(shù)后有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。上肢淋巴水腫(BCRL)是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅會(huì)導(dǎo)致病人的上肢增粗、水腫，肢體產(chǎn)生疼痛、無(wú)力感，且隨著水腫加重，可增加淋巴管炎癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2-3]。且有研究指出，BCRL不僅會(huì)對(duì)病人的軀體形象造成影響，同時(shí)還會(huì)影響病人的生存期[4]。因此，尋找乳腺癌病人術(shù)后并發(fā)BCRL的危險(xiǎn)因素十分必要。既往研究指出，乳腺癌病人術(shù)后并發(fā)BCRL可能與切口愈合、上肢功能鍛煉及放療等有關(guān)[5]，但并不能有效指導(dǎo)預(yù)防干預(yù)措施的擬定，還需尋找其他危險(xiǎn)因素。基于此，本研究將重點(diǎn)觀察乳腺癌病人術(shù)后并發(fā)BCRL的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2020年1月—2021年10月醫(yī)院收治的86例乳腺癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；均為女性；均行乳腺癌改良根治術(shù)加腋窩清掃術(shù)；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前雙上肢水腫；有既往精神病史；全身多發(fā)轉(zhuǎn)移；雙側(cè)乳腺癌；復(fù)發(fā)病人；上肢殘疾；營(yíng)養(yǎng)不良性、腎源性等水腫癥狀。病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 BCRL評(píng)估及分組方法 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)后隨訪3個(gè)月病人主訴沉重、酸痛及患肢腫脹等不適感，較健側(cè)患肢腫脹增粗(>2.0 cm)。符合上述癥狀視為BCRL，納入發(fā)生組，反之則納入未發(fā)生組。

1.2.2 基線資料統(tǒng)計(jì)方法 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所有病人的基線資料，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、受教育程度(初中及以下、中?；蚋咧小？萍耙陨?、病灶位置(左側(cè)、右側(cè))、臨床分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、腫瘤直徑(>5 cm、≤5 cm)、腋窩清掃范圍(Ⅰ～Ⅱ站、Ⅲ站)、合并高血壓[7](是、否)、術(shù)后放化療(有、無(wú))、術(shù)后并發(fā)癥(有、無(wú))。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)BCRL情況 術(shù)后隨訪3個(gè)月，86例乳腺癌病人并發(fā)BCRL 17例，占比19.77%。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組病人的基線資料比較 發(fā)生組與未發(fā)生組病人的BMI、腫瘤直徑、腋窩清掃范圍、合并高血壓情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間其他資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組病人的基線資料比較

2.3 乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)BCRL危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 將乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)BCRL情況作為因變量(發(fā)生=1；未發(fā)生=0)，將基線資料比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI高、腫瘤直徑長(zhǎng)、腋窩清掃范圍大、合并高血壓均是乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)BCRL的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)BCRL危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

BCRL是乳腺癌病人術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是因?yàn)槭中g(shù)或后續(xù)治療損傷腋窩淋巴組織，導(dǎo)致患肢末端積聚淋巴液而形成，且BCRL存在自行加重的惡性循環(huán)，常伴有上肢外觀異常、功能障礙等，對(duì)病人的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[8-10]。馬小開等[11]對(duì)62例乳腺癌病人進(jìn)行分析，結(jié)果術(shù)后有22例并發(fā)BCRL，占比35.48%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪3個(gè)月，86例乳腺癌病人并發(fā)BCRL 17例，占比19.77%(17/86)，較上述研究結(jié)果低。本研究結(jié)果顯示，BMI高、腫瘤直徑長(zhǎng)、腋窩清掃范圍大、合并高血壓均是乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)BCRL的危險(xiǎn)因素。

3.1 BMI對(duì)乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)BCRL的影響 既往研究指出，乳腺癌病人在治療過(guò)程中體重的增加與預(yù)后不良、嚴(yán)重并發(fā)癥如心血管疾病、機(jī)體功能下降及生存質(zhì)量降低有關(guān)[12]。而這些全身的狀態(tài)改變與BCRL有關(guān)。而若乳腺癌手術(shù)病人的BMI高可導(dǎo)致皮膚過(guò)度拉伸，這種過(guò)度的拉伸及皮下充填的脂肪組織的變化會(huì)對(duì)原有淺表的淋巴結(jié)構(gòu)造成破壞，導(dǎo)致其無(wú)足夠的收縮力將淋巴液泵出，導(dǎo)致淋巴引流不暢，同時(shí)BMI高可引起脂肪液化，增加病人感染、脂肪壞死、淋巴管堵塞等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)淋巴液的回流造成影響，增加乳腺癌病人術(shù)后并發(fā)BCRL風(fēng)險(xiǎn)[13]；此外BMI較高的病人自身淋巴循環(huán)負(fù)荷較大，易發(fā)生脂肪壞死、液化及局部感染，引起淋巴回流障礙，增加BCRL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此建議，對(duì)于BMI較高的乳腺癌病人應(yīng)加強(qiáng)乳腺癌手術(shù)病人的圍術(shù)期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)病人的飲食結(jié)構(gòu)，降低BMI對(duì)病人的影響，降低BCRL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 腫瘤直徑對(duì)乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)BCRL的影響 腫瘤直徑長(zhǎng)的乳腺癌病人在切除方式上多會(huì)選擇部分切除，但因病灶在體內(nèi)存留一段時(shí)間，在切除后易形成殘留，可能會(huì)引起淋巴結(jié)的擴(kuò)張，對(duì)淋巴回流造成影響，增加乳腺癌病人術(shù)后并發(fā)BCRL的風(fēng)險(xiǎn)[15]；研究指出，乳腺癌病人的腋窩清掃術(shù)的實(shí)施過(guò)程中需根據(jù)腫物的大小情況進(jìn)行不同等級(jí)的淋巴結(jié)清掃[16]。而腫瘤直徑長(zhǎng)的病人術(shù)中的淋巴結(jié)清掃范圍大，在術(shù)中對(duì)淋巴管的破壞，增加乳腺癌手術(shù)病人并發(fā)BCRL的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此建議，對(duì)腫瘤直徑較長(zhǎng)的乳腺癌病人手術(shù)時(shí)嚴(yán)格按照手術(shù)操作流程，避免切除后殘留，降低BCRL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 腋窩清掃范圍對(duì)乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)BCRL的影響 腋窩頂部存在腋窩淋巴回流系統(tǒng)與上肢回流系統(tǒng)較差的情況，腋窩清掃范圍大對(duì)病人的淋巴管損傷較大，導(dǎo)致淋巴液在肢體末端發(fā)生堆積，形成逆流，甚至水腫，增加乳腺癌病人術(shù)后并發(fā)BCRL的風(fēng)險(xiǎn)[17]。同時(shí)腋窩清掃范圍過(guò)大時(shí)會(huì)對(duì)病人的頸部、胸部、上肢組織的淋巴交通及淋巴管有所損傷，繼而引發(fā)肢體末端淋巴液積聚，最終形成水腫，增加乳腺癌病人術(shù)后并發(fā)BCRL的風(fēng)險(xiǎn)[18]。對(duì)此建議，對(duì)于病情發(fā)現(xiàn)較早、轉(zhuǎn)移可能性較低的乳腺癌病人盡可能地縮小腋窩清掃范圍，降低BCRL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 合并高血壓對(duì)乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)BCRL的影響 研究指出，高血壓是乳腺癌手術(shù)病人上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，有高血壓史的乳腺癌病人發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)可增加5.609倍，實(shí)施有效控制血壓的措施可降低術(shù)后上肢淋巴水腫及BCRL風(fēng)險(xiǎn)[19]。合并高血壓的乳腺癌病人易發(fā)生水鈉潴留，增加血管內(nèi)液，繼而引起組織間液的增多，在正常狀況下可由局部淋巴回流代償，不會(huì)引發(fā)水腫，而病人經(jīng)手術(shù)清除腋窩淋巴結(jié)后，可降低局部淋巴回流功能，增加術(shù)后BCRL并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。對(duì)此建議，對(duì)于合并高血壓的乳腺癌病人，護(hù)理人員積極指導(dǎo)病人服用降壓藥物，同時(shí)指導(dǎo)病人術(shù)后早期進(jìn)行正確有效、循序漸進(jìn)的功能鍛煉，增加局部活動(dòng)度，以控制血壓水平，降低BCRL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，BMI高、腫瘤直徑長(zhǎng)、腋窩清掃范圍大、合并高血壓均是乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)BCRL的危險(xiǎn)因素，臨床可根據(jù)上述危險(xiǎn)因素制定針對(duì)性干預(yù)措施，可能對(duì)降低乳腺癌病人術(shù)后并發(fā)BCRL風(fēng)險(xiǎn)有所幫助。但同時(shí)本研究存在樣本量較小、納入因素不全面等缺點(diǎn)，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響，后續(xù)研究還需進(jìn)一步收集其他相關(guān)因素，增加樣本量，分析乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)BCRL的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床干預(yù)措施的擬定。