周小敏，周林榮，龔蘭娟，李 翠，林萬里

肺癌屬常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤[1-2]，依組織學(xué)類型可分為小細胞肺癌及含有腺癌、鱗狀細胞癌的非小細胞肺癌兩大類，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是治療早期肺癌的最佳方式，相較于傳統(tǒng)開胸術(shù)具有更微創(chuàng)、減輕手術(shù)刺激和促進術(shù)后康復(fù)速度等優(yōu)勢。據(jù)有關(guān)研究表明，肺癌病人因自身免疫功能等因素，經(jīng)手術(shù)切除后仍有一定概率發(fā)生殘留癌細胞擴散，其中由胸膜和肌肉損傷引起的疼痛現(xiàn)象，作為影響機體免疫的重要因素，若長期未能緩解該癥狀將導(dǎo)致病人分泌物清除不暢、活動受限而患肺萎陷、血凝塊和肺炎等并發(fā)癥，故術(shù)后精細化的科學(xué)規(guī)范管理尤為重要[3-4]。現(xiàn)臨床多采用阿片類止疼藥物[5]，伴有急性耐受、免疫/呼吸抑制和痛覺過敏等諸多副作用，基于此，本研究將探討ERAS理念下的多模式鎮(zhèn)痛護理管理對肺葉切除術(shù)后病人疼痛控制的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年2月—2022年2月本院收治的80例肺葉切除術(shù)后病人為研究對象，采取隨機數(shù)字法將其分為對照組和試驗組各40例。對照組男16例，女24例，年齡37～80(61.32±12.61)歲；手術(shù)時長：<2 h 18例，2～4 h 15例，>4 h 7例；手術(shù)方式：單孔胸腔鏡23例，雙孔胸腔鏡11例，三孔胸腔鏡6例。觀察組男22例，女18例，年齡39～77(62.07±13.88)歲；手術(shù)時長：<2 h 13例，2～4 h 19例，>4 h 8例；手術(shù)方式：單孔胸腔鏡20例，雙孔胸腔鏡15，三孔胸腔鏡5例。兩組病人性別、年齡、手術(shù)時長等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)臨床病理檢查確診為Ⅰ～Ⅱ級的原發(fā)性肺癌；②均行肺葉切除術(shù)且由同一組醫(yī)生完成；②未接受放化療；④無精神、心理疾病者；⑤病人知情并同意參與研究；排除標準：①合并有嚴重心腦血管疾病及呼吸功能障礙的病人；②穿刺部位感染；③伴有非甾體抗炎等藥物過敏史；④伴有長期服用止痛劑史。

1.3 研究方法 對照組護理人員在術(shù)前做好手術(shù)機制講解、備皮、預(yù)防感染等相關(guān)健康宣教，同時指導(dǎo)病人做咳嗽、吹氣球等呼吸道準備，手術(shù)完成后進行心電監(jiān)護、體位與疼痛護理，補液與進食，鼓勵病人進行早期有效咳嗽排痰，逐步增加活動量，定時聽診和對比病人雙肺呼吸音，做好霧化吸入等常規(guī)管理，試驗組在符合《赫爾辛基宣言》要求的基礎(chǔ)上，經(jīng)倫理委員會審批后實施基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護理管理，具體操作如下。

1.3.1 成立護理干預(yù)小組 由本院已參與ERAS理念和多模式鎮(zhèn)痛相關(guān)專家護理培訓(xùn)講座的主任醫(yī)師、副主任護師和?？谱o士長各1人，以及3名高資質(zhì)專科責(zé)任護士共同組成該專業(yè)護理小組。在查閱與借鑒國內(nèi)外有關(guān)ERAS理念和超前鎮(zhèn)痛文獻后，由主任醫(yī)師負責(zé)病情動態(tài)評估與護理質(zhì)量控制；副主任護師協(xié)助主任醫(yī)師鑒別更適合不同病人使用的鎮(zhèn)痛模式，并負責(zé)監(jiān)督護理計劃的實施；?？谱o士長即協(xié)助上級完成各項護理工作，考核?？曝?zé)任護士的操作技能并反饋臨床護理現(xiàn)狀；干預(yù)期間組內(nèi)成員各司其職，保障護理服務(wù)質(zhì)量的高效性和優(yōu)質(zhì)化。

1.3.2 術(shù)前-疼痛管理教育 在借助多學(xué)科理論并參照格林模式的基礎(chǔ)上[6]，將影響病人術(shù)后疼痛的各項因素進行歸納和分析，最后劃分為促使個體發(fā)生行為的態(tài)度、行為等主觀傾向因素、代表個體行為可滿足客觀條件的促成因素以及護理行為受環(huán)境和社會影響而削弱或支持/反對的強化三大類。在得出術(shù)前鎮(zhèn)痛/疼痛教育、胸腔閉式引流時間等具體針對性的影響因素后，繪制以“多模式鎮(zhèn)痛”為主題的思維導(dǎo)圖，為病人全面介紹術(shù)前疼痛準備、術(shù)中鎮(zhèn)痛方案與術(shù)后康復(fù)的護理管理內(nèi)容，同時指導(dǎo)其疼痛自我評分方法，以便術(shù)后護理人員了解病人疼痛情況和鎮(zhèn)痛需求。強化其對該手術(shù)治療和鎮(zhèn)痛護理的正確認知與增強治療配合度，期間可結(jié)合臨床指標數(shù)據(jù)講解不同成功案例，如并發(fā)癥預(yù)防、麻醉對術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性等相關(guān)知識，鼓勵病人提出自身困惑與需求以展開個體化教育。

1.3.3 術(shù)中-氟比洛芬酯+胸椎旁阻滯(TPVB)+病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA) ①麻醉準備：誘導(dǎo)前病人取側(cè)臥位實施常規(guī)消毒鋪巾，選取切口位置對應(yīng)的胸椎棘突旁開2.5 cm為穿刺點，在超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯，緩慢向切口側(cè)移動后觀察胸膜、橫突是否形成“山水征”，隨即平面內(nèi)入路進針行椎旁神經(jīng)阻滯，回抽時要確保無血和腦脊液，給予羅哌卡因并確定阻滯平面后行全麻誘導(dǎo)，且在麻醉誘導(dǎo)和縫皮前10 min各給予氟比洛芬酯。②麻醉誘導(dǎo)：實施誘導(dǎo)時依次給予咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫銨，待病人肌肉松弛插入雙腔支氣管導(dǎo)管，確認聽診呼吸音等設(shè)備位置后，行潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率每分鐘12次的機械通氣，進入胸膜前5 min調(diào)整為單肺通氣，并將呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，潮氣量和呼吸比分別為6 mL/kg及2∶1。③麻醉維持：均采用靜脈麻醉維持，分別給予泵注丙泊酚和瑞芬太尼，每間隔50 min靜脈注射苯磺順阿曲庫銨，同時術(shù)中可依據(jù)不同病人手術(shù)刺激、血流動力學(xué)等個體情況，適當(dāng)調(diào)整血管活性藥物與麻醉深度，手術(shù)結(jié)束后待病人恢復(fù)自主呼吸與意識后，去氧觀察10 min，SpO2若與術(shù)前維持基本一致則拔除氣管導(dǎo)管。

1.3.4 試驗組所用藥物與規(guī)格

表1 試驗組所用藥物與規(guī)格

1.3.5 術(shù)后-疼痛評分下的多模式鎮(zhèn)痛護理 待病人麻醉清醒后每間隔2～4 h便應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)[7]評價病人疼痛程度，據(jù)個體疼痛程度將其分為輕、中和重度疼痛，同時鼓勵其自主表達疼痛位置及感受，告知病人可用的鎮(zhèn)痛藥物名稱、用量及注意事項。針對輕度疼痛的病人囑咐其選擇聽音樂、看電視等轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解，指導(dǎo)肌肉放松、正確咳嗽等相關(guān)訓(xùn)練，實時評估疼痛程度以調(diào)整訓(xùn)練強度；中度疼痛病人即采用深呼吸、嘆氣等松弛鎮(zhèn)痛法抑制或緩解疼痛，指導(dǎo)其用冥想等身心放松方式轉(zhuǎn)移疼痛，同時給予連續(xù)3日，每日2次的50 mg氟比洛芬靜脈滴注進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，隨后以每日2次的用量，分別服用塞來昔布與曲馬朵緩釋膠囊各200 mg和50 mg。鼓勵其以打哈欠或嘆氣的方式進行康復(fù)訓(xùn)練，期間疼痛評分若≥4分及以上則予以曲馬朵注射液100 mg肌肉注射，期間觀察用藥不良反應(yīng)和疼痛改善情況酌情增減量。

1.4 觀察指標 ①疼痛程度：選取VAS分別對病人干預(yù)24 h、48 h、72 h后的靜態(tài)與動態(tài)疼痛進行評分，其中0 cm：0分，無痛，沒有任何疼痛感覺；1～3 cm：1～3分，輕度疼痛，不影響工作及生活；7～10 cm：7～10分，劇烈疼痛，影響工作及生活。分數(shù)越低說明病人術(shù)后疼程度越輕。②并發(fā)癥發(fā)生率：自制臨床觀察表記錄兩組病人干預(yù)后肺不張、呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘、下肢靜脈血栓和肺部感染6項并發(fā)癥的發(fā)生情況。③臨床結(jié)局：通過自制臨床觀察表，記錄兩組病人干預(yù)后的肛門排氣時間、平均住院時間、第一口痰咳出時間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。④生存質(zhì)量：選取生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)[8]，該量表共有39項條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認知功能4個維度對兩組病人干預(yù)前后的生活質(zhì)量進行比較，各維度均以100分為滿分，分值越高說明病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)24 h、48 h、72 h后VAS評分比較 單位：分

表2 兩組病人并發(fā)癥情況比較

表3 兩組病人臨床結(jié)局比較

表4 兩組病人干預(yù)前后QLQ-C30評分比較 單位：分

3 討論

3.1 肺葉切除術(shù)后病人臨床護理現(xiàn)狀 肺癌是因支氣管黏膜上皮或腺體發(fā)生癌變而引起的惡性腫瘤[9]，胸悶、咯血等為該疾病的主要癥狀，目前臨床手術(shù)治療方式雖可有效改善病人術(shù)后呼吸功能與降低死亡率等優(yōu)勢，卻仍因有創(chuàng)操作難以避免術(shù)后疼痛現(xiàn)象。有研究表明，由于人體胸部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及肺組織刺激，肺癌病人術(shù)后通常受內(nèi)臟器官損傷、心理情緒和手術(shù)切口大小等影響因素引發(fā)疼痛，在呼吸道分泌物增加、呼吸功能下降的情況下，逐漸引發(fā)二氧化碳蓄積等諸多并發(fā)癥，影響機體損傷的修復(fù)[10]，故良好的鎮(zhèn)痛是促進臨床療效和病人預(yù)后的重要指標[11]。目前臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥[12]，在μ-受體介導(dǎo)下常伴有尿潴留、便秘等副作用，在疼痛管理技術(shù)及理念不斷提升下，聯(lián)合使用不同技術(shù)或藥物的鎮(zhèn)痛護理，對有效減少相關(guān)副作用，卻尚未明確針對具體手術(shù)類型的多模式鎮(zhèn)痛方案[13]。

3.2 基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護理管理的應(yīng)用 快速康復(fù)外科是通過系列優(yōu)化圍術(shù)期護理最大化減少機體各系統(tǒng)直接或潛在傷害性刺激，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效循證護理，以減少病人身心應(yīng)激反應(yīng)的措施的整合[14]。超前鎮(zhèn)痛是在疼痛產(chǎn)生前以阻斷痛覺傳導(dǎo)通路達到預(yù)防性治療的護理方式，氟比洛芬酯依靠其脂質(zhì)微球載體的特性積聚在創(chuàng)傷部位，通過抑制環(huán)氧化酶阻斷前列腺素E2的生成，以減輕傳入中樞的傷害性感受[15]。本研究通過成立專業(yè)護理干預(yù)小組，考慮到肺癌病人中大多以老年人為主，老年病人受手術(shù)耐受下降、生理功能復(fù)蘇代償能力及認知溝通能力減退等因素影響，致使臨床依從性較差而無法達到早日康復(fù)的目標[16]。因此在借助多學(xué)科理論并參照格林模式的基礎(chǔ)上，將影響病人術(shù)后疼痛的各項因素進行歸納和分析，強化手術(shù)治療和鎮(zhèn)痛護理的正確認知與增強治療配合度。同時以術(shù)中氟比洛芬酯+TPVB+PCIA與術(shù)后基于疼痛評分的多模式鎮(zhèn)痛護理，減輕手術(shù)創(chuàng)傷對疼痛刺激的敏感性[17]。

3.3 ERAS護理應(yīng)用于肺葉切除術(shù)后病人的效果分析 經(jīng)研究結(jié)果分析，干預(yù)后，兩組除24 h后VAS評分無明顯差異外，試驗組病人的疼痛程度顯著低于對照組(P<0.05)；試驗組病人的并發(fā)癥發(fā)生率有效減少(P<0.05)；試驗組病人各項臨床相關(guān)結(jié)局指標均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；試驗組病人的生命質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。原因分析在于本研究考慮到超聲引導(dǎo)下TPVB可通過減少靜脈麻醉藥，局部麻醉藥物浸潤胸椎旁間隙以減少痛覺傳入中樞，且病人的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可在機體免疫內(nèi)的環(huán)境穩(wěn)定維持下獲得減輕，從而減少術(shù)后疼痛引發(fā)的免疫功能、神經(jīng)紊亂等生理反應(yīng)[18]。有研究表明，胸腔鏡單肺葉切除術(shù)后若長時間留置單胸腔引流管，不僅不利于其術(shù)后肺復(fù)張，更易造成逆行胸腔感染并增加了術(shù)后膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。同時考慮到肺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與人體免疫功能密切相關(guān)[20]，術(shù)后疼痛刺激可激活下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸，導(dǎo)致免疫功能遭受抑制而影響病人術(shù)后清除癌細胞的能力。故本研究利用疼痛評分評估病人的疼痛程度并實施針對性的多模式鎮(zhèn)痛護理，通過減少單一阿片類藥物的使用，以不同作用的護理方法和機制的鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用，以減輕疼痛，改善病人生命質(zhì)量[21]。

綜上所述，對肺葉切除術(shù)后病人實施基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護理管理模式，可有效降低其靜動態(tài)時的疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)取得了良好臨床結(jié)局，促進了生存質(zhì)量的提高。