鄧萌萌，田素革，曹慧霞，李莉娜

腹膜透析是終末期腎臟疾病替代治療的常用方式之一，其是以居家透析的形式為主，具有不受場地和設(shè)備的限制、心腦血管系統(tǒng)穩(wěn)定、價格低廉等優(yōu)勢，已經(jīng)在臨床上得到廣泛應用。在腹膜透析過程中所涉及的導管需長時間留在病人體內(nèi)，并需要依據(jù)醫(yī)護人員的指導方式在家中獨立完成腹膜透析管隧道口的護理與清潔，如護理不當隧道口極易發(fā)生感染；腹膜透析置管隧道口感染是較為嚴重的透析并發(fā)癥，易導致病人出現(xiàn)腹膜炎、死亡等不良反應[1]。故如何有效促進置管術(shù)后創(chuàng)面愈合、避免感染是目前臨床上研究的重點，傳統(tǒng)式換藥法是通過日常清潔消毒并采用無菌紗布覆蓋，但紗布難以達到良好的防水效果，在病人活動時易發(fā)生脫落現(xiàn)象，難以確保隧道口無菌性；改良式隧道換藥方式多采用5%PVP-I配合愛可欣敷料換藥，可抑制隧道口細菌DNA增殖，強化透析置管傷口上皮化過程，促進愈合[2-3]。鑒于此，本文旨在對比分析傳統(tǒng)式換藥法與改良式隧道換藥方式對腹膜透析置管術(shù)后病人的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2020年10月—2021年10月收治的89例腹膜透析置管術(shù)后病人作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組44例，男27例，女17例；年齡30～67(48.51±5.29)歲；腹膜透析時間6個月至2年，平均(1.25±0.29)年；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病20例，痛風性腎病15例，高血壓腎病9例。觀察組45例，男29例，女16例；年齡31～67(49.06±5.44)歲；腹膜透析時間8個月至2年，平均(1.34±0.35)年；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病21例，痛風性腎病17例，高血壓腎病7例。納入標準：所有病人均符合腹膜透析指證，創(chuàng)面周圍無紅腫、結(jié)痂、肉芽組織，病人及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準：合并心肝腎功能障礙、認知功能障礙，近期具有感染病史、服用免疫抑制劑者，對本研究敷料過敏者。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)式換藥法，沿著皮下導管行進的方向從里到外進行擠壓排膿，隨后采用1%碘伏、生理鹽水的細小軟管進行沖洗，外部應用莫匹羅星軟膏外涂，再利用無菌紗布覆蓋，1 d或2 d換藥1次。

1.2.2 觀察組 給予改良式隧道換藥方式。①“一看二按三擠壓”，在換藥之前首先檢查并評估隧道口外出口情況，用手指按壓隧道以及出口處皮膚，了解是否有壓痛和腫塊的大?。虎趶乃淼揽谙虺隹诼龜D壓，充分排出膿液和分泌物；③借助已經(jīng)除去頭皮針的細小軟管由出口部位沿著皮下導管行進的方向加以探查，探明竇道方向、長度并做好記錄；④頭皮針連接針筒首先用碘伏沖洗隨后更換為注射用水對其沖洗，沖洗后用干棉簽沿著皮下導管的方向進行擦干；⑤隨后將愛可欣敷料裁剪成適宜竇道的長度，將其泡到注射用水內(nèi)，待其軟化后將敷料擠壓至稍干填充到竇道內(nèi)，保留出敷料小段在外部用于開放性引流；⑥最后使用透氣性良好的無菌紗布將其覆蓋，膠布粘貼固定，2 d或3 d換藥1次。兩組病人均隨訪觀察1個月。

1.3 觀察指標 ①感染控制率、再次感染率。感染診斷標準：導管出口處持續(xù)紅腫、直徑大于13 mm，或者出口處周圍具有隆起的肉芽組織；出口處具有血性、膿性分泌物；出口處具有壓痛、疼痛或隧道部位具有壓痛感；分泌物細菌培養(yǎng)為陽性；上述4項中有1項即可判斷為感染。感染控制標準：導管出口處無分泌物或膿液，局部疼痛、紅腫、壓痛癥狀消失。在術(shù)后3 d、5 d、7 d時觀察兩組病人感染控制率，1個月內(nèi)觀察再次感染率。②換藥相關(guān)指標。隨訪1個月，觀察并記錄兩組病人換藥次數(shù)、出口處換藥的間隔時間。③隧道口創(chuàng)面情況：在術(shù)后7 d觀察兩組病人疼痛程度、滲液量，疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)評估，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；采用規(guī)格為8 cm×10 cm、12層的無菌紗布評估滲液量，24 h滲透2塊紗布為多量，滲透1塊為中量，滲透<1塊為少量；隨訪1個月記錄愈合時間。

2 結(jié)果

表1 兩組病人感染控制率、再次感染率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人換藥相關(guān)指標比較

表3 兩組病人隧道口創(chuàng)面情況比較

3 討論

根據(jù)臨床流行病學資料顯示，大約有1/8的腹膜透析病人置管術(shù)后感染與病人皮膚出口部位的感染緊密相關(guān)[4]。其感染原因較為復雜，可能與換藥不徹底、出口處分泌物未及時得以清除，敷料未達到無菌標準；置管出口愈合前暴露、牽拉損傷；細菌定植、出口未維持干燥環(huán)境、軟組織損傷、貧血等自身因素。故腹膜透析病人皮膚出口處感染是造成腹膜炎發(fā)生的主要因素，同時也是造成腹膜透析終止的重要原因之一；降低腹膜透析病人皮膚出口處創(chuàng)面感染風險可顯著降低腹膜炎等不良事件的發(fā)生率，延長透析時間、提高腹膜透析效果[5-7]。因此，臨床上應積極尋求合理有效的換藥方式對降低腹膜透析置管術(shù)后病人出口處再次感染和疼痛程度具有重要意義。

隧道出口處感染是腹膜透析的常見并發(fā)癥，是造成拔除導管退出腹膜透析的原因，在出口處感染后因傷口愈合不良，極易生成肉芽組織等贅生物導致出口處反復感染發(fā)生慢性炎癥，增大病人機體痛苦程度，影響腹膜透析治療效果[8-9]。針對腹膜透析置管術(shù)后病人實施傳統(tǒng)換藥方式干預，通過由內(nèi)向外擠壓排膿并采用莫匹羅星軟膏在隧道外出口涂抹，可起到抗菌的作用；莫匹羅星軟膏是一種類白色親水性軟膏，其基質(zhì)是聚乙二醇，可快速穿透過人體皮膚，可對革蘭陽性球菌等其他與皮膚感染相關(guān)的細菌具有較強的抗菌活性，其通過作用在細菌體內(nèi)的異亮氨酸轉(zhuǎn)移核糖核酸合成酶與異亮氨酸結(jié)合點相互結(jié)合，可有效阻斷氨基酸的合成，并消耗細胞內(nèi)TRNA物質(zhì)，促使敏感菌的蛋白質(zhì)、RNA合成得以終止，繼而有效發(fā)揮抗菌作用，減少外出口感染發(fā)生[10-11]。對照組使用碘伏、莫匹羅星軟膏進行換藥，但反復大量的局部使用抗生素會引發(fā)耐藥性，對反復抗感染效果較差，且使用普通無菌紗布難以良好的吸收滲液等膿性分泌物，其透氣性有限，紗布在換藥過程中常導致傷口粘連，使創(chuàng)面進一步損傷，氧化傷口，在傷口無滲液時無菌紗布的干性環(huán)境也不助于創(chuàng)面愈合，延緩創(chuàng)面愈合速度[12]。

本研究顯示，觀察組換藥次數(shù)、出口處換藥的間隔時間均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)改良式隧道換藥方式可有效減少換藥次數(shù)，延長換藥間隔時間。出口處采用普通的無菌紗布，其具有吸收性差、不透氣等特征，為了維持創(chuàng)面局部干燥和降低外界細菌侵入的機會，只能增多換藥頻率，且早期頻繁換藥會對出口處皮膚造成反復性刺激，造成隧道出口處肉芽組織增生，不利于導管的有效固定。而改良式隧道換藥方式是采用愛可欣敷料聯(lián)合5%PVP-Ⅰ進行換藥，療效良好，愛可欣敷料具有較強的透氣性和吸收能力，可增強病人舒適程度；其是一種半透明狀可直接觀察到隧道出口處的實際情況，只有在敷料變?yōu)榘咨珷顟B(tài)時才需要進行再次換藥，有效延長了換藥間隔時間，降低了換藥次數(shù)，充分避免因頻繁換藥刺激創(chuàng)面局部組織而影響愈合[13-15]。本結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d、5 d、7 d感染控制率、再次感染率均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)改良式隧道換藥方式可有效降低腹膜透析置管術(shù)后病人的再次感染率。改良式隧道換藥方式中使用愛可欣敷料其又稱為納米銀醫(yī)用抗菌敷料，可對出口處滲液快速吸收和鎖定，避免滲液向傷口周圍正常組織回滲和擴散，該敷料與創(chuàng)面接觸較為緊密，可營造出柔軟濕性的創(chuàng)面修復環(huán)境，加快了創(chuàng)面愈合以及上皮組織修復速度，可有效對細菌加以封閉，生成抗菌屏障；同時愛可欣敷料對金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌均具有良好的殺滅作用，有效控制創(chuàng)面感染，降低再次感染的發(fā)生[16-18]。結(jié)果顯示，觀察組VAS、滲液量、愈合時間均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)改良式隧道換藥方式可加快出口處創(chuàng)面愈合速度。愛可欣敷料具有防止粘連、廣譜抗菌、促進創(chuàng)面愈合的作用，銀離子敷料是采用羧甲基纖維素納復合銀離子后促使銀離子處于動態(tài)的活性狀態(tài)，可長時間維持出口處殺菌的銀離子濃度，該材料具有較強的親水性，可大量吸收出口處傷口的滲液，防止過多的滲出液侵襲正常皮膚以及愈合過程中的創(chuàng)面，減少滲出液量，有效促進傷口愈合；愛可欣敷料在隧道出口處創(chuàng)面可形成良好的潮濕環(huán)境，保護了暴露的神經(jīng)末梢，僅僅只需擦去未成形的凝膠成分和明顯溢出的分泌物，填入整理好的敷料即可，防止了因反復用無菌紗布損傷轉(zhuǎn)移的新生肉芽組織，減少了對神經(jīng)末梢的刺激，繼而降低疼痛程度，保持有效的抗菌銀離子濃度，提高隧道出口處創(chuàng)面各種生長因子的生物活性，加快新生上皮組織形成，繼而有效促進創(chuàng)面愈合[19-21]。本研究尚存不足之處，樣本納入量較少，病例納入?yún)^(qū)域較為局限，未對遠期療效加以分析，后續(xù)應擴大樣本量、延長隨訪時間、多中心進一步研究，為臨床提供良好指導意見。

綜上所述，在隧道口采用改良換藥方式通過抑制各種革蘭陽性球菌增殖對腹膜透析置管術(shù)后病人干預，可有效減少換藥次數(shù)，提高感染控制率，促進創(chuàng)面愈合。