常 喬

消化道穿孔是臨床常見(jiàn)的外科急腹癥之一，可引發(fā)腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)中毒性休克及多器官功能衰竭，危及病人生命[1]。消化性潰瘍、外傷或腫瘤均可引發(fā)消化道穿孔。腹腔鏡手術(shù)是臨床治療小范圍消化道穿孔的常用手段，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[2]。術(shù)后護(hù)理質(zhì)量是影響病人康復(fù)進(jìn)程的重要環(huán)節(jié)。相關(guān)研究證明，病人積極的護(hù)理配合及良好的行為習(xí)慣可有效保障護(hù)理質(zhì)量[3]。知信行理論認(rèn)為樹(shù)立正確積極的信念和態(tài)度，是養(yǎng)成健康行為的基礎(chǔ)[4]。此前，多項(xiàng)研究證明知信行理論在化療后護(hù)理、醫(yī)療培訓(xùn)等多個(gè)領(lǐng)域中發(fā)揮作用[5-6]。但其對(duì)消化道穿孔病人的術(shù)后干預(yù)效果還需更多臨床資料支持。故本研究選取106例病人展開(kāi)分析，以期為消化道穿孔病人的臨床護(hù)理提供有價(jià)值參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以本院基于知信行理論的護(hù)理干預(yù)實(shí)施時(shí)間(2020年5月)為界限，從實(shí)施前(2019年6月—2020年4月)入組的病人中選取53例納為對(duì)照組，從實(shí)施后(2020年5月—2021年2月)入組的病人中選取53例納入觀察組。兩組病人年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究遵循赫爾辛基人體試驗(yàn)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人及家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床腹部穿刺、超聲檢測(cè)等檢查確診為急性或亞急性消化道穿孔者[7]；②年齡30～70歲，空腹發(fā)病，腹痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、休克等癥狀，符合腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)施術(shù)指征者[8]；③病人意識(shí)清醒，溝通表達(dá)能力良好，可配合完成問(wèn)卷調(diào)查者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①惡性腫瘤穿孔者或有腹部手術(shù)史者；②重度營(yíng)養(yǎng)不良、精神異常者或中轉(zhuǎn)剖腹者；③心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者；④患有傳染性疾病或凝血功能障礙者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①研究中途自主退出者；②研究配合度較差，問(wèn)卷填寫不完整，影響結(jié)果分析者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 給予病人腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理：術(shù)后病人病情穩(wěn)定后給予其常規(guī)消化道穿孔健康宣教；給予其抗感染、維持電解質(zhì)及酸堿平衡治療；早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病人恢復(fù)情況指導(dǎo)下床活動(dòng)及術(shù)后功能鍛煉；指導(dǎo)病人預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，合理管理作息及飲食，向病人講解出院帶藥的服用注意事項(xiàng)，叮囑定期復(fù)檢。

1.3.2 觀察組 給予觀察組病人術(shù)后基于知信行理論的護(hù)理干預(yù)：選取工齡3年以上的護(hù)理人員，組成知信行護(hù)理小組，對(duì)小組成員的專業(yè)護(hù)理技能及健康知識(shí)講解能力進(jìn)行培訓(xùn)，選取通過(guò)考核的護(hù)理人員參與本次研究。

1.3.2.1 消化道穿孔健康教育 病人入院后，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)、演示文稿(PPT)講解等形式進(jìn)行床旁一對(duì)一健康宣教；宣教流程：首先向病人講解目前病情狀況，而后向其講解治療方案，并通過(guò)科普小視頻向其展示腹腔鏡下消化道修補(bǔ)術(shù)的操作原理，最后向其講解消化道修補(bǔ)術(shù)后的一般疼痛節(jié)律及飲食、鍛煉等護(hù)理流程，使其明確術(shù)后階段性恢復(fù)目標(biāo)，積極配合護(hù)理；宣教過(guò)程中通過(guò)提問(wèn)的形式進(jìn)行話題推進(jìn)，如詢問(wèn)病人“你認(rèn)為哪些人是消化道穿孔的高發(fā)群體？”，鼓勵(lì)病人大膽表達(dá)自己的想法，根據(jù)病人的回答內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和糾正；本次宣教控制在30～40 min，避免病人產(chǎn)生疲勞感。

1.3.2.2 樹(shù)立信念 建立醫(yī)患交流管理微信群，護(hù)理人員定期推送以往預(yù)后良好案例，鼓勵(lì)病人自由在微信群中交流護(hù)理感受；護(hù)理人員對(duì)每日病人的康復(fù)情況進(jìn)行簡(jiǎn)單小結(jié)，肯定病人積極配合治療的行為(如術(shù)后鍛煉依從性良好)，糾正不利于切口恢復(fù)的行為(如抽煙、作息不規(guī)律、服藥依從性較差等)，使病人樹(shù)立正確的術(shù)后管理信念；醫(yī)護(hù)人員在日常與病人交流中，了解其康復(fù)過(guò)程中的不同需求，如部分病人想要學(xué)習(xí)消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后相關(guān)護(hù)理技能，提高其自護(hù)能力，部分病人想要學(xué)習(xí)觀察切口恢復(fù)狀況相關(guān)知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員一方面通過(guò)微信群向其推送護(hù)理注意事項(xiàng)，另一方面在日常查房過(guò)程中可當(dāng)面指導(dǎo)病人如何進(jìn)行術(shù)后鍛煉及觀察切口變化，預(yù)防感染；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，叮囑其關(guān)注病人的心理變化，可通過(guò)播放音樂(lè)、觀看電影、增加親屬探望等方式轉(zhuǎn)移病人注意力，減少疾病特殊感。

1.3.2.3 健康行為管理 病人麻醉清醒前采取去枕平臥位，使頭部偏向一側(cè)，防止呼吸道堵塞，術(shù)后病人清醒后予以溫開(kāi)水潤(rùn)唇或漱口，術(shù)后24 h以少量多次的原則進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后指導(dǎo)病人進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，包括胸式呼吸，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，叮囑病人盡早下床活動(dòng)，術(shù)后1 d可進(jìn)行床旁活動(dòng)，術(shù)后3 d后可進(jìn)行日常活動(dòng)；病人術(shù)后排氣后，飲食從流質(zhì)向半流質(zhì)、正常飲食過(guò)渡，恢復(fù)期間戒煙，戒酒，避免飲食咖啡等刺激性食物，規(guī)定作息時(shí)間，防止熬夜。

1.3.2.4 術(shù)后舒適度護(hù)理 保持病房安靜整潔，避免室內(nèi)溫度變化較大，引發(fā)術(shù)后應(yīng)激；叮囑家屬常為病人勤換洗衣物，注意術(shù)后保暖，密切關(guān)注病人心理變化，采取注意力轉(zhuǎn)移、興趣干預(yù)等心理疏導(dǎo)，盡量避免其情緒出現(xiàn)較大波動(dòng)；給予病人合理的鎮(zhèn)痛護(hù)理：術(shù)前給予病人葡萄糖快速輸注，術(shù)中給予其全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)后24 h口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疾病認(rèn)知度評(píng)估 采用疾病感知問(wèn)卷簡(jiǎn)化版(IPQ-R)[9]及疾病不確定感成人量表(MUIS-A)[10]評(píng)估病人的疾病認(rèn)知度：①IPQ-R簡(jiǎn)化版量表包括8個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～10分評(píng)價(jià)，0分表示“毫無(wú)影響”，10分表示“影響嚴(yán)重”，該量表主要評(píng)價(jià)病人對(duì)病情的感受及認(rèn)知水平，總分0～80分，分值越高表示病人的負(fù)性感知越明顯，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.77，折半信度為0.81；②MUIS-A量表包括疾病不明確、信息缺乏、復(fù)雜性及不可預(yù)測(cè)性4個(gè)維度，共32個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分評(píng)分法，總分32～160分，分值越高表示病人的疾病不確定感越強(qiáng)，中文版MUIS-A量表內(nèi)容效度為0.9，Cronbach′s α系數(shù)為0.9。

1.4.2 心理狀況評(píng)估 采用焦慮抑郁量表(HAD)[11]評(píng)估病人的心理狀況：HAD量表包括抑郁(7項(xiàng))及焦慮(7項(xiàng))2個(gè)維度，共14項(xiàng)條目，每項(xiàng)采用0～3分評(píng)分法，焦慮、抑郁總分分別為0～21分，分值越高表示病人的焦慮、抑郁傾向越明顯，總分0～7分時(shí)表示無(wú)焦慮抑郁，8～10分表示“臨界”焦慮抑郁，11～20分表示焦慮抑郁明顯，該量表內(nèi)部一致性信度為0.862，Cronbach′s α系數(shù)為0.8。

1.4.3 自護(hù)能力評(píng)估 采用自護(hù)能力量表(ESCA)[12]評(píng)估病人的自我管理能力：ESCA量表包括自我概念(1～8項(xiàng))、自護(hù)責(zé)任感(9～14項(xiàng))、自我護(hù)理技能(15～26項(xiàng))及健康知識(shí)水平(27～42項(xiàng))4個(gè)維度共42項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)采用0～4分評(píng)分法，0分表示“非常不像我”，4分表示“非常像我”，總分0～168分，分值越高表示病人的自護(hù)能力越好，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為0.65。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組病人的圍術(shù)期恢復(fù)狀況(下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、平均住院時(shí)間)；比較兩組病人出院時(shí)的IPQ-R評(píng)分、MUIS-A評(píng)分、HAD評(píng)分及ESCA評(píng)分；記錄兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人圍術(shù)期恢復(fù)狀況比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人圍術(shù)期恢復(fù)狀況比較

2.2 兩組病人出院時(shí)疾病認(rèn)知度比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人出院時(shí)疾病認(rèn)知度比較 單位：分

2.3 兩組病人出院時(shí)負(fù)面情緒比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人出院時(shí)HAD評(píng)分比較 單位：分

2.4 兩組病人自護(hù)能力比較(見(jiàn)表5)

表5 兩組病人出院時(shí)ESCA評(píng)分比較 單位：分

2.5 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例，切口感染2例，腹盆腔感染1例，惡心嘔吐2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 基于知信行理論的護(hù)理內(nèi)容及應(yīng)用 良好的術(shù)后護(hù)理是縮短消化道穿孔病人康復(fù)進(jìn)程的關(guān)鍵。健康相關(guān)的知信行理論以“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式為指導(dǎo)，將人類行為轉(zhuǎn)變分為知識(shí)獲取，信念樹(shù)立及行為形成3個(gè)連續(xù)的過(guò)程，“知”指對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解，“信”指積極的態(tài)度，“行”指正確有效的行為[13]。該理論指出，知識(shí)、信念和行動(dòng)三者相輔相成，相互遞進(jìn)，知識(shí)是樹(shù)立積極信念，建立良好行為的基礎(chǔ)，而正確積極的信念又為行為改變提供動(dòng)力。只有當(dāng)病人對(duì)疾病進(jìn)行充分認(rèn)識(shí)，才能意識(shí)到消極行為的影響，從而做出積極改變。此前，多數(shù)學(xué)者將知信行理論運(yùn)用于醫(yī)院感染控制、教育培訓(xùn)等管理中，干預(yù)效果滿意[14-15]。本研究證明，該理論可有效緩解消化道穿孔病人術(shù)后焦慮、抑郁的負(fù)面情緒，指導(dǎo)其科學(xué)護(hù)理，明顯縮短康復(fù)進(jìn)程。

3.2 基于知信行理論干預(yù)對(duì)病人疾病認(rèn)知及自護(hù)能力的影響 本研究顯示，觀察組病人出院時(shí)的IPQ-R評(píng)分、MUIS-A評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明基于知信行理論的護(hù)理干預(yù)可有效提高病人的疾病認(rèn)知水平。知識(shí)是指導(dǎo)知信行理念及病人行為的基礎(chǔ)，本研究中首先對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使其掌握高效的宣教技能，運(yùn)用視頻教學(xué)，演示文稿(PPT)講解的形式進(jìn)行床旁講解，使病人了解自身疾病情況，腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的操作原理及術(shù)后階段性護(hù)理目標(biāo)等相關(guān)知識(shí)，提高病人對(duì)自身疾病的掌控感。醫(yī)護(hù)人員以提問(wèn)的形式與病人交流，引導(dǎo)病人使用自身語(yǔ)言對(duì)相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行講解；還可在此過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病人的認(rèn)知不足，積極給予糾正，可有效提高病人的疾病認(rèn)知水平[16]。韓逸軒等[17]證明，知信行模式干預(yù)在提高大學(xué)生對(duì)塵肺健康認(rèn)知方面效果明顯。病人積極信念的樹(shù)立及轉(zhuǎn)變是知信行理論的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。積極信念可激發(fā)病人的抗病潛能，增強(qiáng)其自我護(hù)理的主觀能動(dòng)性[18]。本研究顯示基于知信行理論的護(hù)理干預(yù)可有效提高病人的ESCA評(píng)分。胡漢美等[19]回顧性分析108例行胃癌根除術(shù)病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)知信行模式干預(yù)可提高病人自護(hù)行為評(píng)分，這為本研究提供理論支持?；谥判凶o(hù)理干預(yù)中醫(yī)患交流管理微信群的建立，有利于護(hù)理人員對(duì)病人抽煙、作息不規(guī)律、服藥依從性差等不良行為進(jìn)行糾正，幫助病人樹(shù)立正確的術(shù)后管理信念，同時(shí)日常查房過(guò)程中指導(dǎo)病人注意觀察切口恢復(fù)狀況，學(xué)習(xí)預(yù)防感染措施，也是提高病人自護(hù)能力的重要途徑。

3.3 基于知信行理論干預(yù)對(duì)病人負(fù)面情緒及術(shù)后恢復(fù)的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人出院時(shí)的HAD焦慮、抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組。這與基于知信行理論的護(hù)理模式注重病人術(shù)后舒適度的提升相關(guān)。有研究指出，醫(yī)療環(huán)境、疼痛、心理等情志護(hù)理對(duì)緩解病人焦慮情緒、提高治療依從性有積極作用[20]。本次研究中給予病人術(shù)前葡萄糖快速輸注，術(shù)后24 h口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)等措施，可有效緩解圍術(shù)期疼痛。另外，安靜整潔的病房環(huán)境，清爽舒適的衣著，鼓勵(lì)家屬采用音樂(lè)疏導(dǎo)，觀看電影等形式轉(zhuǎn)移病人注意力，均有利穩(wěn)定病人情緒。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組病人下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間及平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組。這是由于基于知信行理論的護(hù)理干預(yù)一方面可幫助病人提高疾病感知及掌控能力，獲得戰(zhàn)勝疾病的信念及動(dòng)力；另一方面注重外界對(duì)病人健康行為的約束，促使其養(yǎng)成良好的自護(hù)習(xí)慣[21]。術(shù)后護(hù)理人員指導(dǎo)病人進(jìn)行床上關(guān)節(jié)功能鍛煉，鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)式增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；給予病人術(shù)后飲食及日常作息指導(dǎo)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究中兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，這可能由于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率受病人病情嚴(yán)重程度、術(shù)后護(hù)理質(zhì)量、治療配合度等多種因素的影響，本文納入樣本量有限，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

綜上所述，基于知信行理念的護(hù)理干預(yù)，可有效緩解消化道穿孔病人術(shù)后焦慮、抑郁的負(fù)面情緒，改善其疾病感知水平及掌控力，注重提高病人的術(shù)后自我護(hù)理能力，從而縮短康復(fù)進(jìn)程。本研究不足：為單中心臨床研究，樣本量較少，且未對(duì)兩組病人出院后恢復(fù)情況進(jìn)行跟蹤回訪，部分結(jié)論存在偏倚，期待后續(xù)擴(kuò)大樣本量，完善研究方法以補(bǔ)充相關(guān)結(jié)論。