鄭亞平，黃紅娟，鄭丹萍

重癥病人機(jī)體長時間處于高分解代謝狀態(tài)，需要充足的營養(yǎng)供應(yīng)以滿足新陳代謝，維持機(jī)體功能，促進(jìn)病人康復(fù)[1]。一旦營養(yǎng)供應(yīng)不足會導(dǎo)致病人發(fā)生不良的臨床結(jié)局，如提高感染風(fēng)險、延長住院時間、增加死亡率等[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥病人普遍應(yīng)用的營養(yǎng)支持途徑，85%的重癥病人在使用腸內(nèi)營養(yǎng)過程中會發(fā)生喂養(yǎng)中斷，從而導(dǎo)致病人獲得的能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)只達(dá)到目標(biāo)攝入量的40%～60%[3]，遠(yuǎn)低于ASPEN指南中推薦的80%[4]?；谌萘康哪c內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案(volume-based feeding，VBF)以病人實際攝入的營養(yǎng)液總量為目標(biāo)，當(dāng)發(fā)生喂養(yǎng)中斷需再次啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時，根據(jù)剩余時間和剩余喂養(yǎng)量調(diào)節(jié)輸注速度，彌補(bǔ)喂養(yǎng)中斷造成的喂養(yǎng)不足[5-7]。目前重癥病人采取VBF方案進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究較少，有必要對國內(nèi)外該領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析。因此，本研究采用范圍綜述的研究方法，總結(jié)VBF方案在重癥病人中的應(yīng)用效果及適用人群，以期為VBF方案的相關(guān)研究及臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of science、EMbase、Cochrane Library；檢索時限為建庫至2021年7月；采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式；中文檢索式為(腸內(nèi)營養(yǎng)OR鼻飼OR管飼OR腸內(nèi)喂養(yǎng)OR管道喂養(yǎng))AND(基于容量OR基于目標(biāo)量)AND(重癥OR監(jiān)護(hù)室OR監(jiān)護(hù)病房)，英文檢索式為(enteral nutrition OR enteral feeding OR tube feeding)AND(volume-based feeding)AND(critically ill OR intensive care unit)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為年齡≥18歲的重癥病人；②研究主題，即應(yīng)用基于容量的喂養(yǎng)方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；③研究設(shè)計為實驗性研究或類實驗性研究；④公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無法獲取全文；③無法提取詳細(xì)數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2名研究者嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨立篩選文獻(xiàn)，先閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，再進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，確定是否納入，如在篩選過程中遇到分歧由第3名研究者判斷是否納入。

1.4 資料提取和分析 由2名研究者按照數(shù)據(jù)提取表提取文獻(xiàn)信息，遇到分歧時與第3名研究者討論。提取內(nèi)容以表格形式呈現(xiàn)，具體包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、研究對象、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)論，并進(jìn)行匯總和分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 檢索數(shù)據(jù)庫共獲得703篇文獻(xiàn)，其中：中國知網(wǎng)208篇、萬方數(shù)據(jù)庫84篇、維普數(shù)據(jù)庫17篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)318篇、PubMed 30篇、Web of science 29篇、Embase 4篇、Cochrane Library 13篇；排除重復(fù)文獻(xiàn)117篇；再瀏覽題目和摘要、閱讀全文，排除研究對象、研究主題、研究設(shè)計不符，無法獲取全文和無法提取詳細(xì)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最終納入14篇文獻(xiàn)進(jìn)行資料匯總。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 14篇文獻(xiàn)包括中文文獻(xiàn)2篇，英文文獻(xiàn)12篇；發(fā)表時間為2015—2020年；發(fā)表國家包括中國(n=2)、美國(n=9)、英國(n=2)、澳大利亞(n=1)；研究設(shè)計方面，5篇為隨機(jī)對照試驗[5,8-11]，9篇為類實驗研究[3,6-7,12-17]；研究對象樣本量36～492人，多為使用機(jī)械通氣的重癥病人。納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

3 討論

3.1 VBF喂養(yǎng)方案在重癥病人中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀 基于容量的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案由營養(yǎng)師[6,9]或多學(xué)科營養(yǎng)支持團(tuán)隊[16]在重癥病人早期(24～72 h內(nèi))進(jìn)行營養(yǎng)評估，制定每日目標(biāo)喂養(yǎng)量及每小時的目標(biāo)速度，確保喂養(yǎng)方案的科學(xué)化和個性化[7,14-15]，在腸內(nèi)營養(yǎng)使用過程中因任何原因發(fā)生喂養(yǎng)中斷，重新啟動腸內(nèi)營養(yǎng)前，護(hù)士需從24 h內(nèi)的喂養(yǎng)總量中減去中斷前已輸注的量，重新計算喂養(yǎng)速度以確保剩余營養(yǎng)液能在剩余時間段內(nèi)完成[8,10,17]。實施VBF方案時考慮到腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性，減少誤吸發(fā)生的風(fēng)險，最高喂養(yǎng)速度設(shè)定為150 mL/h[5-6,13]，此外也可根據(jù)喂養(yǎng)管的類型來確定最大輸注速度為胃管喂養(yǎng)280 mL/h，腸管喂養(yǎng)150 mL/h[8,11]。VBF方案多用于機(jī)械通氣的ICU病人[5-7,15]，納入病人需滿足以下條件：①使用機(jī)械通氣時間超過24～72 h；②接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持超過48～72 h；③在重癥監(jiān)護(hù)室的時間超過72 h?，F(xiàn)有研究顯示，采用VBF方案可顯著增加重癥病人能量和蛋白質(zhì)的攝入，且未增加血糖控制和胃腸道不耐受的不利影響[6-7]。但是，目前VBF方案在重癥病人中應(yīng)用的干預(yù)性研究較少，該方案在臨床的推廣應(yīng)用還有待加強(qiáng)。

3.2 基于容量的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案在重癥病人中應(yīng)用的有效性和安全性 ①營養(yǎng)指標(biāo)：重癥病人常因醫(yī)護(hù)操作、喂養(yǎng)不耐受、管道問題等導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷[5,18]，VBF方案通過調(diào)整輸注速度可彌補(bǔ)喂養(yǎng)中斷時間內(nèi)的容量缺失，顯著增加能量和蛋白質(zhì)攝入[10,16]，提高目標(biāo)能量達(dá)成率[11,17]。②血糖指標(biāo)：基于容量的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案可以大幅度提高輸注速度，可能會增加高血糖和血糖變異度的風(fēng)險[6]。Brierley-Hobson等[3]研究顯示VBF方案可提高重癥病人的平均晨間血糖，但大多數(shù)研究表明VBF方案未對血糖控制產(chǎn)生不利影響[6-7,15]。③腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性及安全性：喂養(yǎng)不耐受是營養(yǎng)支持過程中最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，病人會出現(xiàn)腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、反流誤吸、吸入性肺炎等癥狀[19-20]。國內(nèi)研究報道[21-22]，重癥病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率在41.27%～73.6%，而采取VBF方案不會增加重癥病人喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險[5,8,12-13]。④臨床結(jié)局：重癥病人機(jī)體消耗大，需要充足的能量和蛋白質(zhì)維持機(jī)體功能，采用VBF方案可有效改善重癥病人的營養(yǎng)狀況，但對重癥病人臨床結(jié)局的影響并不樂觀。在使用機(jī)械通氣的重癥病人中，僅有1篇國內(nèi)的RCT研究顯示VBF方案可以明顯縮短機(jī)械通氣使用時間[5]。采用VBF方案對降低病人死亡率、縮短病人住院總天數(shù)和ICU住院天數(shù)沒有明顯優(yōu)勢[7,9,12,14]，對降低吸入性肺炎、尿路感染發(fā)生率的效果也不顯著[11,16-17]。

3.3 基于容量的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案在重癥病人中應(yīng)用的啟示和前景 VBF方案在重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用中取得初步成效，但對于病人臨床結(jié)局的影響有待進(jìn)一步探究。病人臨床結(jié)局缺乏統(tǒng)計學(xué)差異與多種因素有關(guān):①可能與數(shù)據(jù)收集時間過短有關(guān)，如Brierley-hobson的研究只收集7 d的數(shù)據(jù)[3]，F(xiàn)etterplace等[10]的研究僅收集15 d的數(shù)據(jù)。②可能與研究終點不恰當(dāng)有關(guān)，如機(jī)械通氣使用時間的結(jié)局指標(biāo)，雖然與病人營養(yǎng)狀況有關(guān)，但這個指標(biāo)會受到許多其他因素影響，僅僅是腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式的改變可能不會產(chǎn)生顯著變化。Heyland等[23]提出了一種與VBF密切相關(guān)的營養(yǎng)輸注策略，即通過腸道途徑增強(qiáng)蛋白質(zhì)-能量供應(yīng)(enhanced protein-energy provision via the enteral route feeding protocol，PEP uP)，該方案根據(jù)24 h喂養(yǎng)量調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度，同時在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時使用蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑和胃腸動力藥，將胃殘余量閾值設(shè)置在300 mL，當(dāng)出現(xiàn)胃潴留時將喂養(yǎng)速度降低25 mL/h[24]。已有研究證實，基于VBF的PEP uP方案可在增加熱量和蛋白質(zhì)供應(yīng)的基礎(chǔ)上保障營養(yǎng)輸注的安全性[25-27]。今后的研究可以考慮以VBF為基礎(chǔ)聯(lián)合其他策略的集束化方案，既能保證重癥病人營養(yǎng)攝入的有效性和安全性，又能改善重癥病人的臨床結(jié)局。

4 小結(jié)

基于容量的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案能顯著改善重癥病人的營養(yǎng)狀況，且不會增加病人胃腸道耐受性、安全性和血糖控制的不利影響。該方案在重癥病人營養(yǎng)支持中的有效性、安全性和可行性已得到初步驗證，但相關(guān)研究數(shù)量較少，缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究，臨床結(jié)局的有效性評價還存在爭議。因此，如何在保障重癥病人營養(yǎng)供應(yīng)的基礎(chǔ)上，改善病人臨床結(jié)局是未來需要進(jìn)一步探究的方向。