李汕山，陶艷玲

隨著優(yōu)質護理服務理念的逐漸深入以及生物-心理-社會-精神整體護理觀念的不斷推廣，在護理工作過程中愈加要求關注服務對象的內心感受和體驗[1]?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要明確提出“加強醫(yī)療服務人文關懷，構建和諧醫(yī)患關系”[2]。在此醫(yī)療政策背景下，敘事護理得到迅速發(fā)展，2001年，美國哥倫比亞大學的Charon教授首次提出了“敘事醫(yī)學”概念，將敘事醫(yī)學概念定義為應用敘事能力來實踐的醫(yī)學[3]。敘事護理來源于敘事醫(yī)學，是指醫(yī)護人員通過對病人故事的傾聽、吸收，幫助病人實現(xiàn)生活和疾病故事的意義重構，并發(fā)現(xiàn)其護理要點，繼而對病人實施護理干預的護理實踐[4]。臨床醫(yī)護人員通過“外化”“解構”“改寫”“外部見證人”“治療文件”五大技術來吸收、解釋、回應病人的故事，并為其提供充滿尊重、共情的醫(yī)療照護[5]。有研究證明，應用敘事護理可以緩解病人的焦慮、抑郁，提高病人生活質量，提高病人及家屬對醫(yī)療工作的滿意度[6]。這也響應了“加強醫(yī)護人員對病人人文關懷”政策的號召，充分展現(xiàn)“人文關懷”的護理核心。敘事護理在國內起步較晚，應用領域較局限、應用方式也較單一。因此，如何將敘事護理更好地應用及推廣值得探討。國外敘事護理在護理教育中開展較早，并在臨床多個領域中進行護理實踐運用，本研究采用文獻計量分析方法，分析和總結近10年敘事護理的研究進展和熱點情況，以期為國內敘事護理研究的深入開展指明方向和提供思路。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 本研究從PubMed醫(yī)學文獻數(shù)據庫中獲取文獻數(shù)據，該數(shù)據庫文獻量大、檢索途徑多樣、更新及時，是世界公認的權威和重要數(shù)據庫之一，包含了生物醫(yī)學各個領域，能滿足本研究所需文獻的檢索需求。為保證檢索文獻結果的準確性，本研究采取主題詞檢索策略，在《醫(yī)學主題詞表》(MeSH)中查找已經收錄的規(guī)范化敘事護理相關主題詞，確定被收錄的“narrative therapy”和“narration”為檢索詞，運用布爾邏輯運算符構建檢索式：(narrative therapy[MeSH major topic])OR narration[MeSH major topic]) AND nurs*。檢索年限為2012年—2021 年，不限定文獻類型、語言，共檢索出475條文獻記錄。 將檢索出的全部文獻導入EndNoteX9文獻管理軟件去重，無重復文獻，最終得到475篇文獻。

1.2 研究方法 本研究采用2010年由中國醫(yī)科大學醫(yī)學信息學系等開發(fā)的書目貢獻分析系統(tǒng)(Bibliographic Items Co-Occurrence Matrix Builder，BICOMB)軟件[7]。將PubMed檢索出的文獻題錄以pubmed格式下載保存，題錄包括文獻題目、作者、摘要、主題詞、時間、期刊等基本信息，在BICOMB軟件中管理員和項目欄目選擇PubMed-2格式，在提取欄目中，關鍵字段選取“期刊”，得出收錄文獻投稿的期刊分布情況；在提取欄目中，關鍵字段選取“主要主題詞-副主題詞”，得出所有關鍵字段，隨后對相同語義的關鍵詞進行替換合并、對與研究不相關或無意義的關鍵詞進行刪除，得到主題詞及其頻次統(tǒng)計結果，并確定高頻的閾值和高頻主題詞，生成詞篇矩陣和由高頻主題詞構成的共現(xiàn)矩陣。最后，利用圖形聚類工具包gCLUTO對高頻詞共現(xiàn)矩陣進行聚類和可視化分析[8]，形成主題詞聚類可視化山丘圖和樹狀圖。

2 結果

2.1 敘事護理研究現(xiàn)狀

2.1.1 年份分布 本研究共納入475篇文獻，各年份發(fā)表文章數(shù)目見圖1，從年代分布結果來看，近10年文章發(fā)文數(shù)量增長趨于穩(wěn)定，2018年發(fā)文數(shù)量最多，達59篇，表明敘事護理當前正處于一個相對穩(wěn)定、逐步發(fā)展的階段。

圖1 2012—2021年敘事護理相關文獻數(shù)量

2.1.2 期刊分布 統(tǒng)計2012年—2021年期間所有敘事護理文獻的投稿期刊共計198種，根據布拉德福文獻離散定律，對所有投稿期刊進行分區(qū)，其中“核心區(qū)”期刊數(shù)量共計15種，“相關區(qū)”期刊數(shù)量共計42種，“離散區(qū)”期刊數(shù)量共計141種，3個區(qū)的期刊數(shù)量比為15∶42∶141，符合布拉德福定律中核心區(qū)期刊數(shù)量和相關區(qū)、離散區(qū)期刊數(shù)量成1∶n∶n2的文獻分布規(guī)律。統(tǒng)計結果表明，核心區(qū)包含15種期刊(約占期刊總數(shù)的7.6%)，其中8種為SCI收錄期刊，見表1，根據2020年公布的影響因子信息，期刊InternationalJournalofNursingStudies的影響因子最高，而期刊Nurseresearcher雖然不再是SCI收錄期刊，但它的發(fā)文量最多。

表1 2012年—2021年敘事護理相關文獻核心期刊(n=475)

2.2 高頻主題詞分布 在BICOMB軟件中對提取出的主題詞進行替換、合并、刪除后，參考齊普夫第二定律[10]確定高低詞頻分界閾值，最后統(tǒng)計得到50個高頻主題詞，累計百分比77.690 0%，見表2。

表2 敘事護理相關文獻高頻主題詞

2.3 研究熱點的聚類分析、可視化山丘圖 根據統(tǒng)計得到的主題詞即代表著研究方向，主題詞頻率越高表示該研究方向越熱門。因此，利用gCLUTO1.0軟件對由高頻主題詞構成的共現(xiàn)矩陣進行聚類和可視化分析。根據檢索文獻實際情況和聚類、可視化分析結果，將高頻主題詞代表的研究熱點聚為4類(聚類0、聚類1、聚類2、聚類3)，并得到研究熱點聚類的可視化山丘圖(見圖2)。由圖可知，每一個山丘將相似的研究熱點聚集成一個大類的研究方向，山丘峰值代表研究熱點之間的類內相似性，峰值越高研究熱點之間一致性越好，山丘顏色代表類內標準差，紅、黃、綠、藍表示標準差由低到高，只有峰值處顏色具有實際含義，其余為顏色的光滑過渡，山丘體積代表該聚類中包含對象的數(shù)量。本研究中聚類3的山丘峰值處顏色為紅色且體積最大，表明類內標準差小，研究主題基本相似，均與家庭護理相關。聚類1山丘峰值處顏色為黃色，說明類內標準差較小，研究主題分布一般。聚類0類、2類山丘高度最高，表示其類內相似性強，聚類效果好。根據gCLUTO軟件聚類和矩陣可視化分析得到圖3主題詞聚類樹狀圖，該圖中包含所有高頻主題詞、研究熱點的具體聚類情況，圖中的4個聚類組分別與可視化山丘圖中的4類形態(tài)顏色各異的山丘相對應。

0—聚類0：心理健康；1—聚類1：敘事健康教育；2—聚類2：生活質量；3—聚類3：家庭護理圖2 主題詞聚類可視化山丘圖

圖3 主題詞聚類樹狀圖

3 討論

本研究的計量分析結果顯示，近10年敘事護理相關文獻數(shù)量相比于2012年以前的發(fā)文量呈現(xiàn)穩(wěn)定增長趨勢，雖然文獻總量與其他護理研究領域相比數(shù)量較少，但是也說明了敘事護理相關的研究逐漸增多，提示敘事護理正處于快速發(fā)展階段，核心區(qū)SCI收錄期刊中InternationalJournalofNursingStudies的影響因子最高。根據對聚類結果分析，在以往的研究熱點基礎上得出以下4個新的研究熱點。具體如下。

3.1 敘事護理在心理健康護理中的開展 作為人文護理和心理護理的新方法，近年來敘事護理在醫(yī)學科學與人文關懷調和中的意義與價值正逐漸受到重視，研究表明，敘事護理在癌癥病人、創(chuàng)傷后應激障礙病人[11]、焦慮抑郁、面臨重大壓力病人中的護理實踐有著較好的應用。另有研究表明，約有30%的癌癥病人會因為疾病本身、經濟、家庭、社會功能改變等各方面的壓力出現(xiàn)心理痛苦、焦慮、抑郁等負性情緒，其嚴重影響病人的治療依從性[12]。而數(shù)字敘事是一種用于捕捉人們生活體驗的新敘事干預方法[13]，利用圖像、音樂、敘事文本、個人博客和視頻剪輯等來傳遞故事，以此支持幫助病人講述自己疾病經歷，引導病人表達自己內心的真實感受和想法[14]，從而降低病人內心的焦慮與壓力，提高病人治療依從性，和諧護患關系。隨著2019年新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的全球攻擊，創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)病例一直在持續(xù)增加，這嚴重影響了病人的生活質量，降低病人幸福感。敘事暴露療法(NET)是一種針對創(chuàng)傷相關心理障礙的典型認知行為療法的可能有效干預措施[15]，可能對COVID-19病人的創(chuàng)傷后應激障礙產生積極影響。因此，在創(chuàng)傷后應激障礙領域的應用還需進一步探索。

3.2 敘事護理在健康教育中的應用 敘事教育(narrative pedagogy)是以故事為載體，以故事教育為教學手段，通過對護理學生的經歷和故事進行敘述、解釋和重構，達到教育目的的一種特殊教學方法[16]。國外護理教育開展得較早，敘事教育的相關課程及素材也逐漸完善，現(xiàn)在敘事教育主要集中在對護理實習生、臨床護士的共情能力教育以及對病人的健康宣教[17]。楊賽等[18]將敘事醫(yī)學模式引入實習護生的人文素質教育中，對實習護生進行系統(tǒng)的敘事醫(yī)學模式培訓，包括組建手語隊、撰寫平行日記、賞析人文電影、人文操作組織和人文演講等，有效提升了護生的悲傷觀念及關懷共情能力。我國學者趙悠[19]將敘事護理模式應用于護理人員的帶教中，通過專業(yè)技能培訓、創(chuàng)設敘事情景、討論敘事情景，分析并記錄護理人員敘事技巧、人文關懷意識，結果顯著提高了護理人員共情能力，有效地增強了護理人員敘事能力，利于護患之間更好的合作。此外，我國學者創(chuàng)建“敘事護理”微信公眾號，其中“敘事護理百天公益課程100集”給臨床護士免費學習，對提升臨床護士敘事人文素養(yǎng)起到重要作用[20]。目前，在健康教育中開展敘事護理的研究也逐漸增多，常規(guī)的健康教育僅僅是告訴病人什么可以做，什么不可以做，健康宣教僅是以病治病的護理模式，只對病人病情進行宣教照護，而忽略病人本人的感受，時間久了，便會使護患關系生疏。Smithbattle[21]指出，敘事護理是搭建護患關系的橋梁，是聯(lián)系護患良好互動關系的紐帶，它可以引導護患建立積極向上合作關系，從而提高健康宣教效率。國外學者Houston等[22]選擇敘事素材用于健康教育中，用敘事法干預吸煙者的戒煙意愿，最終報告49%的人完整觀看紀錄片后，其戒煙意念明顯高于未觀看吸煙者。其他領域如婦產科中健康教育的敘事護理開展也是當前學者們探索的重點之一。

3.3 敘事護理可提高生活質量 癡呆病人、臨終病人、術后病人、腫瘤病人、重癥病人他們因為疾病、身體狀況、年齡等因素以及較低的醫(yī)療期望限制了其參與護理決策導致負性情緒的增加，從而影響生活質量，也影響了主要照顧者的生活質量。癌癥病人的照顧者承受著較高的生理、心理、經濟方面的壓力負荷，壓力的產生是多方面因素的集合，包括環(huán)境因素、個人心理因素、個人神經生理因素等，慢性病病人的照顧者產生壓力的最主要原因是疾病的漫長病程極大改變了照顧者的正常作息、消耗了娛樂時間，使負性情緒不斷積累，產生壓力[23]。敘事護理能使病人在治療過程中感受到尊嚴、關注、溫暖。

3.4 敘事護理在家庭護理中的應用 護理領域在護理的關系方面面臨挑戰(zhàn)，因為越來越高效和縮短住院時間，因此許多慢性病病人從醫(yī)院轉移到家里或者養(yǎng)老院，如心臟病術后康復病人、高血壓病人、腦卒中康復期病人等。因此，同伴支持概念與在家庭護理中開展對家庭護理人員敘事干預非常重要[24]。也有研究顯示，基于敘事療法的簡短敘事訓練可以對養(yǎng)老院老年人的主觀幸福感產生積極影響[25]。在家庭護理中開展敘事護理干預也是需要進一步探索的熱點。

4 小結

本研究采用文獻計量學的方法，分析了國外2012年—2021年期間護理研究進展及熱點，為國內后續(xù)開展敘事護理研究提供了新的思路、指明了新的方向。敘事護理目前正處在穩(wěn)步發(fā)展階段，不斷創(chuàng)新其研究領域和方向，護士通過敘事護理五大技術，吸收、解釋、解構病人疾病經歷和人生故事，走進病人內心，使自己與病人共情，想病人之所想，痛病人之所痛，真正給病人帶來安慰和幫助。相比于更早的敘事護理研究熱點而言，當前敘事護理研究的熱點主要集中在應用數(shù)字故事對實習生、臨床護士共情能力的培養(yǎng)以及對慢性病病人、孕產婦的健康宣教；對癡呆病人、臨終病人、重癥病人、腦卒中康復病人、術后病人以及他們的主要照顧者的生活質量提高；對家庭、養(yǎng)老院中護理人員的敘事干預；對創(chuàng)傷后應激障礙病人的抑郁、焦慮心理護理。這些方面還需更深入的研究，其他領域敘事護理的應用也需進一步探索。