丁 蕾，王建芳，張 莉，汪曉娟

隨著三孩生育政策的公布，高齡及高危孕產(chǎn)婦比例進一步增加，母嬰安全面臨著新的形勢?！笆奈濉币?guī)劃中提出改善優(yōu)生優(yōu)育全程服務(wù)，加強孕前孕產(chǎn)期健康服務(wù)，構(gòu)建全方位全周期的健康體系；此外《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》[1]中明確提出“以崗位需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓(xùn)機制，這使得助產(chǎn)士的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量都面臨著巨大挑戰(zhàn)。具有崗位勝任力的護生，在進入臨床后可為病人提供安全、有效護理[2]，能夠一定程度地緩解臨床護士供需不足的矛盾，因此崗位勝任力成為教育機構(gòu)和用人單位關(guān)注的焦點。助產(chǎn)方向護生作為助產(chǎn)從業(yè)人員的后備軍，提高其職業(yè)認(rèn)同水平，可有效減少護理人才的流失[3]。院校聯(lián)合培養(yǎng)機制為護生實踐教學(xué)工作提供了一種新的人才培養(yǎng)模式，已成為提升其崗位勝任力不可缺少的重要途徑，但如何保證院校聯(lián)合培養(yǎng)過程中的教學(xué)質(zhì)量和效果需要不斷的探索。

漸進式護理實踐教學(xué)模式是由劉殿紅等[4]于2012年提出，該模式根據(jù)布盧姆的教育目標(biāo)分類理論構(gòu)建，由4個漸進性的教學(xué)環(huán)節(jié)組成，即理實一體化教室環(huán)境中教學(xué)、模擬實訓(xùn)室中自主練習(xí)、教學(xué)醫(yī)院的臨床實景見習(xí)和醫(yī)院中的頂崗實習(xí)，可顯著提升護生畢業(yè)時的專業(yè)操作技能，但對于該模式在護生崗位勝任力、職業(yè)認(rèn)同感方面的效果有待進一步驗證。本研究將漸進式教學(xué)模式引入助產(chǎn)綜合技能教學(xué)的實踐中，探討其對助產(chǎn)護生的崗位勝任力及職業(yè)認(rèn)同感的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為某?？?年制專科護理專業(yè)二年級在本院教學(xué)駐點班的2017級和2018級助產(chǎn)方向護生，在本院進行為期2年的理論與實習(xí)。本研究進行非同期對照試驗，將2017級21名助產(chǎn)方向護生作為對照組，2018級25名助產(chǎn)方向護生作為試驗組。兩組護生均為全國統(tǒng)招護理?？粕?，高中畢業(yè)生源、女生。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組 四階段漸進式教學(xué)模式包含理實一體化教學(xué)；模擬實驗室、自主練習(xí)；“孕前保健—分娩時助產(chǎn)—產(chǎn)后康育”模塊式臨床見習(xí)；“一對一”頂崗實習(xí)。在第一、第二階段教學(xué)環(huán)節(jié)綜合采用PBL(problem-based learning)教學(xué)方法、案例情景模擬、角色扮演、翻轉(zhuǎn)課堂等多種教學(xué)方法相結(jié)合的方式進行開展，該教學(xué)模式實施前經(jīng)助產(chǎn)教研室的授課老師討論并通過。依據(jù)專業(yè)課程目標(biāo)和涵蓋的工作任務(wù)要求，確定護生掌握以下10項關(guān)鍵的助產(chǎn)技術(shù)：四部觸診與骨盆測量、縮宮素胎盤的娩出和檢查、分娩球技術(shù)、自由體位技術(shù)、會陰沖洗技術(shù)、鋪產(chǎn)臺與平產(chǎn)接產(chǎn)(含胎盤娩出與檢查)、新生兒臍帶處理與出生評估、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)、會陰切開與縫合技術(shù)、產(chǎn)后出血評估與測量。

1.2.1.1 理實一體化教學(xué) 理實一體化教學(xué)為第一階段，該階段是將助產(chǎn)課程的理論和實踐融于一體，師生雙方邊教、邊學(xué)、邊做，突破傳統(tǒng)授課中理論課、試驗課和實訓(xùn)課的界限。在產(chǎn)房、產(chǎn)科病房理實一體化教室環(huán)境中播放操作實景視頻、使用分娩模擬人完成助產(chǎn)10項關(guān)鍵技能的授課。在帶教中主要采用PBL教學(xué)法，教研組圍繞教材中的重點知識并結(jié)合臨床實際，編寫了一套典型易懂的案例教學(xué)材料，利用多套助產(chǎn)及護理相關(guān)操作用具，邊講授邊示范，護生邊學(xué)習(xí)邊操作。此外，師生可任意組合課桌建立討論小組，提升護生的參與度和課堂氣氛的活躍度，實現(xiàn)知識與技能的深度對接。

1.2.1.2 模擬實驗室，自主練習(xí) 第二階段的訓(xùn)練在模擬實驗室中進行。在這個階段，以護生自身為主導(dǎo)，教師全程參與的教學(xué)方式，以提高操作協(xié)調(diào)性，培養(yǎng)溝通交流和評判性思維能力。主要采取臨床案例情景模擬、5人小組角色扮演(1名操作護生，2名觀察學(xué)生，1名標(biāo)準(zhǔn)化病人，1名指導(dǎo)老師)的方式師生間互動教學(xué)。采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，每次集中授課前一周，向?qū)W生發(fā)放助產(chǎn)技能PBL案例，每位學(xué)生扮演其中一項角色，結(jié)束后立即更換角色，直至每人均扮演完所有角色，下次集中授課時各小組匯報表演。醫(yī)院臨床實踐技能中心、臨床科室及自主練習(xí)教室全日開放，以便學(xué)生訓(xùn)練所需。

1.2.1.3 “孕前保健—分娩時助產(chǎn)—產(chǎn)后康育”模塊式臨床見習(xí) 第三階段即進入醫(yī)院的實景見習(xí)操作階段，本院以“江蘇護理職業(yè)學(xué)院助產(chǎn)教學(xué)基地”為契機，完善助產(chǎn)臨床規(guī)范化見習(xí)標(biāo)準(zhǔn)。按照孕育新生命的規(guī)律，將見習(xí)分為“孕前保健—分娩時助產(chǎn)—產(chǎn)后康育”這三大模塊，制定相應(yīng)的見習(xí)要求、見習(xí)內(nèi)容，確保護生在這些模塊中能精準(zhǔn)了解需要掌握的助產(chǎn)綜合技能。臨床見習(xí)和實習(xí)帶教老師的資質(zhì)為通過院內(nèi)帶教競聘考核，動手能力較強、實踐經(jīng)驗豐富的主管護師及以上職稱者。

1.2.1.4 “一對一”頂崗實習(xí) 第四階段為“一對一”頂崗實習(xí)，該階段主要完成護生的各種助產(chǎn)技能技術(shù)實踐訓(xùn)練。由助產(chǎn)教研組制定頂崗實習(xí)大綱，確定頂崗實習(xí)的時間、內(nèi)容、考核等部分。每科室為頂崗實習(xí)護生安排“一對一”導(dǎo)師，在頂崗實習(xí)階段，護生和導(dǎo)師的排班相同，全程體驗和參與導(dǎo)師的工作。護生在真實的臨床情境中，依據(jù)前三階段所學(xué)的知識為服務(wù)對象采取相應(yīng)的護理。同時，為幫助護生快速適應(yīng)實習(xí)生向護士的角色轉(zhuǎn)變，導(dǎo)師會在全程帶教過程中及結(jié)束時，結(jié)合個人臨床經(jīng)驗對護生的操作進行規(guī)范性指導(dǎo)，護生以此判斷和修正自身的動作，逐步建立起內(nèi)在一致的助產(chǎn)護士應(yīng)具備的價值觀念或標(biāo)準(zhǔn)體系。

1.2.2 對照組 接受常規(guī)教學(xué)法，為面對面授課，輔助播放幻燈片課件、教學(xué)視頻、操作演示、課后答疑、臨床見習(xí)與實習(xí)。與試驗組師資、教材、課時數(shù)相同。所有教學(xué)結(jié)束后，將試驗組的教學(xué)視頻和案例資料向?qū)φ战M公開。

1.2.3 評價指標(biāo) ①崗位勝任力：崗位勝任力是指使員工能夠勝任其崗位并在特定組織的崗位上產(chǎn)生出色工作績效的知識、技能、能力和特征的總和[5]。本研究使用劉國云等[6]進行漢化的護理行為6維度量表(The Six Dimensions Scale of Nursing Performance )(簡稱6-D量表)測評助產(chǎn)護生臨床崗位勝任力。包括領(lǐng)導(dǎo)能力、重癥監(jiān)護能力、教學(xué)與合作能力、計劃評估能力、人際溝通能力和專業(yè)發(fā)展6個維度52個條目，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.959。采用Likert 4級計分法(1分代表不好，4分代表非常好)?？偡?2～208分，得分越高，表示護生對護理崗位的勝任能力越強。②職業(yè)認(rèn)同感：本研究采用由郝玉芳[7]編制的職業(yè)認(rèn)同量表，用于評估護理專業(yè)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同水平。該量表共17個條目，包括職業(yè)自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險、社會比較與自我反思、職業(yè)選擇的自主性、社會說服5個維度。采用 Likert 5級計分法，從“很不符合到很符合”分別計1～5分，1個條目采取反向計分，總分為17～85分，得分越高表明護生對護理職業(yè)的認(rèn)同感越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.827，效度為0.894。③助產(chǎn)理論、技能、護理計劃匯報得分：理論、實踐考核和護理計劃匯報得分均以百分制計分。理論考核試卷依據(jù)助產(chǎn)學(xué)教學(xué)大綱以及授課的重點，設(shè)計ABCD 4套試卷，題目難度相當(dāng)，題型為單選題、多選題和簡答題，學(xué)生采用抽簽法選擇理論試卷，在45 min內(nèi)完成閉卷答題。實踐考核依據(jù)本院10項重點助產(chǎn)技術(shù)的教學(xué)目標(biāo)制定細化的操作評分標(biāo)準(zhǔn)，臨考前由助產(chǎn)教研組組長從10項備考項目中隨機抽2個項目進行考核評價，最終技能得分取2項操作平均分。護理計劃匯報是由護生自行選取一位照護過的服務(wù)對象，根據(jù)其病情擬定一份詳細的護理計劃并進行演示文稿(PPT)匯報，匯報的評分要點主要包含4部分：護理診斷的準(zhǔn)確性、護理目標(biāo)的針對性、護理措施的合理性、護理計劃的書寫及匯報的規(guī)范性，滿分100分，每部分25分。④教學(xué)滿意度：采用自制的教學(xué)模式滿意度評價表，包含護生對教學(xué)老師滿意度以及護生對教學(xué)模式滿意度。采用Likert 5級計分法，1=非常不滿意，2=比較不滿意，3=—般，4=比較滿意，5=非常滿意，總分2～10分，得分越高說明護生對教學(xué)越滿意。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制 在助產(chǎn)教學(xué)結(jié)束后，產(chǎn)房總帶教負(fù)責(zé)助產(chǎn)理論成績、護理計劃成績和教學(xué)滿意度的收集；助產(chǎn)教研組老師負(fù)責(zé)助產(chǎn)技能成績的收集，2名老師為一組擔(dān)任考官評價護生助產(chǎn)技能水平，每一項技能成績?nèi)?名考官打分的均分。本研究中1名專職調(diào)查員負(fù)責(zé)崗位勝任力和職業(yè)認(rèn)同資料的收集，由該調(diào)查員向試驗組和對照組護生發(fā)放6-D量表和職業(yè)認(rèn)同量表，告知護生填表的目的及注意事項，填表結(jié)束后由調(diào)查員在檢查無數(shù)據(jù)缺失或明顯邏輯錯誤后即可將問卷收回，有效回收率為100%。所有資料使用Epidata 3.1進行雙人錄入并核對。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生崗位勝任力比較 教學(xué)結(jié)束后，試驗組護生崗位勝任力總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，除領(lǐng)導(dǎo)能力和重癥監(jiān)護兩組得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，其余各維度試驗組得分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護生崗位勝任力總分及各維度得分比較 單位：分

2.2 兩組間護生職業(yè)認(rèn)同感比較 教學(xué)結(jié)束后，試驗組護生職業(yè)認(rèn)同總分明顯高于對照組(P<0.05)，除職業(yè)選擇的自主性這一維度，兩組護生的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余各維度得分試驗組均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護生職業(yè)認(rèn)同感總分及各維度得分比較 單位：分

2.3 兩組護生助產(chǎn)理論、技能及護理計劃匯報得分比較 兩組護生助產(chǎn)理論成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護理計劃匯報及助產(chǎn)操作成績試驗組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護生助產(chǎn)理論、技能及護理計劃匯報得分比較 單位：分

2.4 兩組護生對教學(xué)滿意度的比較 對教學(xué)老師的滿意度：試驗組(4.04±0.84)分，對照組(3.95±0.67)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.386，P=0.702)；對教學(xué)模式的滿意度：試驗組(4.32±0.69)分，對照組(3.81±0.87)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.215，P=0.032)。

3 討論

3.1 基于漸進式教學(xué)模式的助產(chǎn)綜合教學(xué)法可提升護生的崗位勝任力 一項對全國范圍內(nèi)共1 213所助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)的助產(chǎn)人力資源狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，我國助產(chǎn)士緊缺狀況較前緩解但人力資源仍不足，其中有73.5%的醫(yī)院表示有增加助產(chǎn)士的需要[8]。并且在福建地區(qū)的調(diào)查[9]中發(fā)現(xiàn)，助產(chǎn)士的核心能力總體處于中等水平，提高護士的崗位勝任力是增強其職業(yè)競爭力的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗組崗位勝任總分、教學(xué)與合作能力、計劃評估能力、人際溝通能力、專業(yè)發(fā)展評分明顯高于對照組，可見漸進式教學(xué)模式綜合應(yīng)用多種教學(xué)方法，對護生的教學(xué)與合作、計劃評估、人際溝通能力有明顯的改善效果，Trullas等[10]對PBL方法在本科醫(yī)學(xué)教學(xué)計劃中的有效性和實用性的評估中發(fā)現(xiàn)，PBL方法獲得了學(xué)生很高的滿意度，尤其在提高社交和溝通能力、解決問題和自學(xué)能力方面，其教學(xué)方法比其他更傳統(tǒng)方法(或基于講座的方法)更有效。其他研究中有采用Sandwich教學(xué)法[11]、高仿真模擬教學(xué)法[12]對崗位勝任力也取得相似的效果。此外在漸進式教學(xué)模式的第三階段即“孕前保健—分娩時助產(chǎn)—產(chǎn)后康育”模塊式臨床見習(xí)過程將見習(xí)穿插在學(xué)習(xí)過程的每一個階段，拓展了護生對助產(chǎn)士角色職能的認(rèn)識；同時也是符合生育全周期服務(wù)要求，幫助其樹立對孕產(chǎn)婦進行系統(tǒng)的、個體化的連續(xù)性照護的意識。但該模式卻未對護生領(lǐng)導(dǎo)能力和重癥監(jiān)護能力有明顯改善，這可能與研究時間短、上述兩項能力的提升需要積累豐富的臨床經(jīng)驗技能有關(guān)。與此同時，目前國內(nèi)對護士領(lǐng)導(dǎo)能力的研究較國外相對滯后，醫(yī)院管理者及護理教育者尚未充分認(rèn)識到護士領(lǐng)導(dǎo)力的重要性[13]，未來有必要開設(shè)適合我國國情、滿足不同學(xué)歷層次的相關(guān)課程，從而加強護生領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)。

3.2 基于漸進式教學(xué)模式的助產(chǎn)綜合教學(xué)法可增強護生的職業(yè)認(rèn)同感 護理人員職業(yè)認(rèn)同感是影響其離職意向的一個重要影響因素，而由于職業(yè)認(rèn)同削弱[14]造成的護理人員流失會降低護理質(zhì)量，增加病人的就醫(yī)成本，進一步影響護理隊伍的穩(wěn)定和專業(yè)的發(fā)展，反之若促使護生提高其職業(yè)認(rèn)同則會提高其職業(yè)適應(yīng)等能力[15]。在本研究中，干預(yù)后試驗組護生職業(yè)自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險、社會比較與自我反思、社會說服水平顯著高于對照組護生。助產(chǎn)護生在產(chǎn)房“一對一”頂崗實習(xí)階段，在帶教老師的指導(dǎo)下從事一些孕產(chǎn)婦的照護和陪伴工作時，可以親歷分娩全過程，并且見證這些產(chǎn)婦和新生兒的重要人生時刻。當(dāng)感受到產(chǎn)婦的絕對信任、聽到新生兒的第一聲健康啼哭聲，這會激發(fā)她們對助產(chǎn)工作的成就感，擁有對助產(chǎn)職業(yè)的正性體驗，并隨之對這一工作充滿強烈的職業(yè)價值感。

職業(yè)選擇的自主性這一維度的組間差別不大，可見漸進式教學(xué)模式對護生職業(yè)選擇自主性影響較小。有調(diào)查研究結(jié)果顯示，護生職業(yè)生涯規(guī)劃情況總體較差，職業(yè)規(guī)劃意識薄弱，護理專業(yè)就業(yè)途徑相對固定導(dǎo)致護理畢業(yè)生缺乏就業(yè)的危機感[16]。另外，在本研究過程中帶教老師自身對護理職業(yè)規(guī)劃教育的重視程度不夠、未針對護生個體化差異提供針對性的指導(dǎo)，故未能充分調(diào)動護生參與職業(yè)規(guī)劃的積極性。

因此，助產(chǎn)教學(xué)者及醫(yī)院管理者應(yīng)充分了解助產(chǎn)護生職業(yè)認(rèn)同狀態(tài)，營造良好的護理職業(yè)生態(tài)，正確引導(dǎo)學(xué)生對助產(chǎn)士角色的認(rèn)知，鼓勵其關(guān)注在臨床實踐中的獲得感，注重職業(yè)道德和自律精神的培養(yǎng)，有利于提高護士入職后的護理工作質(zhì)量和職業(yè)價值觀[17]，進而保障助產(chǎn)人才儲備，為應(yīng)對我國目前護理人才日益短缺[18]問題提供切實可行的方案。

3.3 基于漸進式教學(xué)模式的助產(chǎn)綜合教學(xué)法可提高護生的助產(chǎn)操作技能 護理學(xué)是實踐性非常強的學(xué)科，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相較于助產(chǎn)理論水平，教學(xué)者以及護生往往更加注重操作技能的提升[8]。本研究顯示，干預(yù)后試驗組護生助產(chǎn)理論成績與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，助產(chǎn)操作及護理計劃匯報成績試驗組均顯著高于對照組。究其原因，漸進式教學(xué)模式中理論與實踐循環(huán)交替，在實踐過程中先使用了教具，再采用角色扮演層層遞進，接近臨床情景，因此技能得分及護理計劃匯報成績較高，與相關(guān)研究結(jié)果一致[19]。但本研究在改善護生理論水平上未有顯著效果，可能是因為駐點班的理論教學(xué)由臨床助產(chǎn)專家承擔(dān)，她們往往有更加豐富的臨床經(jīng)驗，但對于理論教學(xué)尚處于探索階段，教學(xué)體系尚不完善，這也從側(cè)面提示本院助產(chǎn)教研組需加強理論教學(xué)的師資建設(shè)，并且重視護生理論知識的鞏固加深，切實達到夯實理論基礎(chǔ)的教學(xué)目的。

3.4 基于漸進式教學(xué)模式的助產(chǎn)綜合教學(xué)法可改善護生對教學(xué)的滿意度 本研究中護生對該教學(xué)模式的滿意度顯著高于對照組，與曹文君等[20]在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教學(xué)中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂對學(xué)生滿意度改善的效果相似。分析可能的原因是漸進式教學(xué)過程中，試驗組在理實一體化教學(xué)和模擬實驗室、自主練習(xí)這兩個階段，教師采取PBL教學(xué)法，以問題為中心，并且采用“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)法在課前向護生提供貼近臨床實際的案例，護生在參與案例情景模擬、角色扮演、建立討論小組等環(huán)節(jié)中，需要獨立思考，尋求解決方式，注意力更集中，學(xué)習(xí)積極性被充分調(diào)動起來[21]；小組討論也可以加深護生對知識的印象，獲得更全面的觀點，增加護生間的互動頻率，營造了一種積極、輕松的同伴互動學(xué)習(xí)氛圍。同時，教師主動參與到情景模擬中，促進師生間的交流，教師也可以適時糾錯，引導(dǎo)護生將所學(xué)理論知識應(yīng)用到臨床問題的分析與解決中；護生在情景模擬結(jié)束后獲得參演教師對整個環(huán)節(jié)的即時點評，能夠發(fā)現(xiàn)自己在這部分知識上的誤區(qū)或盲點。一項前瞻性隨機對照研究也發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺外科教學(xué)中采用PBL和案例教學(xué)相結(jié)合的方法，可有效提高學(xué)生的理解力、師生互動、溝通能力、臨床思維能力、自學(xué)能力、團隊合作能力和知識吸收能力[22]。因此，上述多種教學(xué)方式相結(jié)合的漸進式教學(xué)模式讓護生主動參與到教學(xué)活動中，學(xué)生對教學(xué)質(zhì)量也有正向反饋，這也將會促進教研組成員將該模式的成功教學(xué)經(jīng)驗應(yīng)用于其他駐點班護生帶教中。

3.5 研究局限性 本次基于漸進式教學(xué)模式的助產(chǎn)綜合教學(xué)法在院校聯(lián)合培養(yǎng)助產(chǎn)護生中得到了較好的驗證，有效提高助產(chǎn)方向護生崗位勝任力和職業(yè)認(rèn)同感，但研究開展期間，本院的?？圃盒ｑv點教學(xué)單位僅有一所，研究對象的學(xué)歷為?？?，樣本量較少，且實驗設(shè)計為非同期對照試驗，故今后的研究中有必要拓展該教學(xué)模式的樣本覆蓋范圍，納入其他學(xué)歷層次的駐點院校護生，擴大樣本量，采用同期對照研究設(shè)計結(jié)合質(zhì)性研究的方法進一步驗證本教學(xué)模式的效果，為助產(chǎn)教學(xué)的創(chuàng)新和改革提供更多的參考依據(jù)。