王睆琳 譚明英 梁藍芋 武永康

(四川大學華西醫(yī)院門診部,四川省成都市 610041)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是依托于實體醫(yī)療機構，以互聯(lián)網(wǎng)為載體，應用信息技術開展在線診療、在線健康咨詢等遠程醫(yī)療服務的平臺?；ヂ?lián)網(wǎng)診療顛覆傳統(tǒng)就醫(yī)模式，改變患者就醫(yī)流程，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，延伸醫(yī)療服務及輻射就醫(yī)范圍[1-2]。當前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在我國尚處于起步階段，公眾認知程度較低，傳統(tǒng)醫(yī)療思維可能會給部分患者造成認知偏差和不安全性擔憂。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展初期需要考慮公眾的接受程度，深入挖掘影響公眾使用意愿的因素，更多地關注公眾意識和體驗，以增強公眾的接受程度，提高用戶使用率。扎根理論是一種定性的質(zhì)性研究方法，通過歸納總結自下而上的資料，并不斷進行濃縮，在概念之間建立邏輯關系，找到反饋事物本質(zhì)的核心概念，最終形成理論框架[3]。本研究運用扎根理論研究方法，對四川大學華西醫(yī)院就診患者進行半結構式訪談，通過對訪談記錄進行編碼分析，探索影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者使用意愿的影響因素，并提出相應的對策建議，為醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務實踐提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用目的抽樣的方法，選擇2020年7月4日至2020年7月15日于四川大學華西醫(yī)院就診的62例患者進行半結構化訪談。納入標準：(1)年齡≥14歲；(2)能自由交談，有行為能力；(3)自愿參加本次調(diào)研。排除標準：存在精神障礙，無法正常溝通者。62例患者年齡20～59歲，男性27例、女性35例；有36例(58.1%)表示沒聽說過或聽說卻從未體驗過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，17例(27.4%)使用過一次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，9例(14.5%)使用過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一次以上。

1.2 調(diào)查方法 參考相關文獻[4-5]，以信息技術領域的用戶技術接受使用統(tǒng)一模型(Unified Theory of Acceptance and Use of Technology，UTAUT)為理論依據(jù)，結合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營現(xiàn)狀自行擬定半結構式訪談提綱，由經(jīng)過培訓的專人對研究對象進行訪談記錄。采用扎根理論研究方法，運用NVivo 11軟件(北京丁心科技有限公司)對訪談內(nèi)容進行三級編碼。由兩名研究者在互不干預的情況下，針對原始訪談記錄獨立完成開放式編碼的提取過程，進一步歸納總結得到主軸編碼和選擇性編碼，最終通過扎根理論的相關概念和范疇，構建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者使用意愿歸因模型。本研究共回收訪談記錄62份，訪談記錄有效率為100%。

1.3 扎根理論及飽和度檢驗 為了符合質(zhì)性研究樣本經(jīng)驗原則，需進行飽和度檢驗[4]。本研究在訪談至62例時未出現(xiàn)新的概念，追加至80例訪談，仍未挖掘出新的范疇與概念，因此認為本研究已達到理論飽和，構建的概念模型具有一定的有效性和可信性。

1.4 概念界定 開放式編碼：研究者根據(jù)扎根理論概念的屬性檢視原始訪談記錄，并對其進行概念化、范疇化的歸納[6-7]。主軸編碼：在開放式編碼的基礎上，通過聚類分析劃分范疇，在不同范疇之間重新構建概念之間的邏輯關系，使其更具有指向性[8]。選擇性編碼：從主軸編碼中提煉挖掘出核心范疇，將分析結果逐漸集中到與之相關的范疇上，使得所有級別的類屬都圍繞著核心范疇形成有關聯(lián)的整體，最終構建實質(zhì)理論脈絡[7]。

根據(jù)內(nèi)容分析法計算信度(R)和平均相互同意度(K)。R=(n×K)÷[1+(n-1)×K]，n為評判員的人數(shù)。K=(n×M)÷(N1+…+Nn)，M為n位編碼者完全同意的編碼個數(shù)，N1為第1位編碼者的編碼個數(shù)，Nn為第n位編碼者的編碼個數(shù)。

2 結 果

2.1 開放式編碼 本研究將原始訪談記錄中信息完整、特征明確的語句作為最小編碼單元，提取初始概念111個，提取過程見表1。兩名研究者對初級概念進行編碼后，分別提取46個和39個編碼，兩兩之間相互同意編碼30個，K為0.71，R為0.83，最終形成30個開放式編碼，見表2。

表1 初始概念提取過程示例

表2 開放性編碼初始概念及范疇示例

2.2 主軸編碼 在開放式編碼的基礎上進一步歸納形成11個主軸編碼。詳見表3。

表3 質(zhì)性編碼過程

2.3 選擇性編碼 通過對11個主軸編碼的關系和層次進行歸納、總結和概括后發(fā)現(xiàn)，11個主軸編碼之間存在邏輯順序和因果關系，詳見表3。通過上述質(zhì)性編碼過程，研究人員基于扎根理論并結合UTAUT理論模型(詳見圖1)，構建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者使用意愿歸因模型(詳見圖2)。

圖1 UTAUT理論模型圖

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者使用意愿的歸因模型圖

3 討 論

通過扎根理論質(zhì)性研究，本研究根據(jù)編碼涉及的不同主體對象，最終歸納出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者使用意愿三大主歸因，即個人因素、院方因素和社會因素。其中，個人因素包括自我效能、感知風險、績效期望、使用體驗，屬于主觀因素；院方因素包括平臺屬性、線上醫(yī)療服務質(zhì)量、院方宣傳效能、費用情況和信息公開程度，屬于醫(yī)院內(nèi)部因素；社會因素包括政府推動與落實和周圍人影響，屬于外部影響因素。同時，院方因素和個人因素之間可以相互作用，并且都受社會因素的影響。

3.1 個人因素方面 本次訪談調(diào)查結果顯示，公眾對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的認知度和使用率較低，58.1%(36/62)的被調(diào)查者沒聽說過或聽說卻從未體驗過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，但大多數(shù)人(95.16%，59/62)表示在了解后對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的態(tài)度是支持和可以接受嘗試?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療有別于傳統(tǒng)診療 “望、聞、問、切”模式，是一種醫(yī)患不見面的新型遠程醫(yī)療服務模式。公眾對于這種突破傳統(tǒng)的新型診療模式抱有較高的期望，希望平臺操作便捷、安全，看診真實有效，能提高診療效率，足不出戶也能實現(xiàn)與到院面診同等的診療效果。然而，公眾對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也存在諸多擔心和疑慮，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)個人隱私及相關信息的安全性；(2)線上專家資質(zhì)及診療質(zhì)量；(3)擔心非接觸性就診模式會增加誤診風險；(4)擔心醫(yī)療糾紛維權途徑；(5)擔心醫(yī)保相關報銷等。

3.2 院方因素方面

3.2.1 以患者體驗為中心，優(yōu)化平臺模塊設計和服務流程： 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是基于手機移動端開展業(yè)務的平臺。因此，在平臺模塊設計上，應注重操作界面的易用性，簡化服務程序和流程，盡可能降低患者使用操作難度，針對老年群體“數(shù)字鴻溝”問題，應注重適老化改造，建立“智慧助老”長效機制；在服務流程上，關注患者使用體驗，保證線上診療服務及時響應，同時注重用戶個性化服務需求，可依托人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈等技術優(yōu)勢開發(fā)更多需求功能模塊，打通就醫(yī)全流程，構建線上線下一體化的服務體系，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實體醫(yī)院之間的縱向交互和閉環(huán)服務[9]。

3.2.2 建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療考核標準，注重線上醫(yī)療服務質(zhì)量管理：公眾受傳統(tǒng)醫(yī)療思維模式的束縛，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大多持保守和觀望態(tài)度，對其真實性和可靠性存在質(zhì)疑。因此，保證線上醫(yī)療服務質(zhì)量是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院長足發(fā)展和患者持續(xù)性使用意愿的關鍵所在?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院應加強線上執(zhí)業(yè)醫(yī)師的全面規(guī)范化管理，對線上醫(yī)療服務質(zhì)量嚴格把關，對醫(yī)生資質(zhì)審核、崗前培訓、醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度及患者滿意度等進行日常監(jiān)測及評分，建立多維度互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療考核標準[10-11]；同時，建立應急處理保障機制，及時處理醫(yī)患矛盾和意外事件，科學管理好每一個環(huán)節(jié)和細節(jié)。

3.2.3 持續(xù)性宣傳推廣，提高患者知曉度和使用意愿：傳統(tǒng)的就醫(yī)習慣促使患者停留在傳統(tǒng)的就醫(yī)行為模式，短時間內(nèi)較難改變[12]。要改變大眾抵制變化的行為，就需要院方持續(xù)性的宣傳和推廣，通過在院內(nèi)、官方網(wǎng)頁、微信、微博上加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的指導性說明；鼓勵醫(yī)護人員在診間引導推薦復診患者積極嘗試網(wǎng)上診療服務；在院內(nèi)設置多個服務站點，指導患者學習互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的操作流程；提供首診免費或更多的線上體驗機會，讓目標人群認識到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的有效性，促使其逐步接受這種新型就診服務模式，從而進一步提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者知曉度和使用意愿。

3.2.4 保障平臺信息安全，減少用戶的感知風險：個人信息的安全性越來越受到患者重視，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的信息安全保障應以防攻擊、防病毒、防癱瘓、防泄密為重點，維護和加強網(wǎng)絡信息安全工作，保障平臺信息的安全性，防止患者個人隱私被泄露和被濫用等事件的發(fā)生[13]，減少用戶的感知風險，避免造成對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務使用意愿的負面影響。

3.3 社會因素方面

3.3.1 完善法律法規(guī)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療服務行業(yè)發(fā)展：當前，雖然國家已經(jīng)出臺互聯(lián)網(wǎng)診療服務相關管理辦法，但相關立法和監(jiān)管政策仍未完善，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務監(jiān)管及信息安全體系尚未形成。國家監(jiān)管機構應加快互聯(lián)網(wǎng)診療服務質(zhì)量標準、行業(yè)規(guī)范和信息安全標準的制定，從頂層設計上加快相關政策法律法規(guī)的制定和落實，確保行業(yè)建設及權責歸屬有法可依[14]。同時，還應該完善醫(yī)療保險制度，加快建設全國統(tǒng)一的醫(yī)保報銷標準和費用分擔機制，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務納入醫(yī)保支付范圍，減少異地醫(yī)保報銷比例不均衡造成的不公平[15]。

3.3.2 不同年齡段差異化推廣，注重群體間輻射影響力： 本次訪談調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同年齡段用戶對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用意愿有顯著差異。青年群體追求新奇時尚，更能接受創(chuàng)新事物的發(fā)展，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院知曉度和接納能力較高；而中老年群體對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多持保守和觀望態(tài)度，對互聯(lián)網(wǎng)相關應用操作不熟練，多由家中年輕人代勞。因此，應在不同年齡段人群中進行差異化推廣，通過社會群體間的影響力，分層次推廣可以加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的輻射進程。

3.4 小結 扎根理論是一種主觀識別的質(zhì)性分析方法，容易受到研究者的主觀性影響，對概念和范疇的提取可能存在一定的主觀性，不夠嚴謹客觀。但從本研究結果來看，個人因素、院方因素和社會因素是影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推廣使用的關鍵因素。今后應加強宣傳以提高公眾對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的認識，優(yōu)化移動端平臺模塊，科學管控以提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)療服務質(zhì)量，在國家完善法律法規(guī)的條件下促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院長足發(fā)展。