王睆琳 譚明英 梁藍(lán)芋 武永康

(四川大學(xué)華西醫(yī)院門(mén)診部,四川省成都市 610041)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是依托于實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以互聯(lián)網(wǎng)為載體，應(yīng)用信息技術(shù)開(kāi)展在線診療、在線健康咨詢等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的平臺(tái)。互聯(lián)網(wǎng)診療顛覆傳統(tǒng)就醫(yī)模式，改變患者就醫(yī)流程，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，延伸醫(yī)療服務(wù)及輻射就醫(yī)范圍[1-2]。當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在我國(guó)尚處于起步階段，公眾認(rèn)知程度較低，傳統(tǒng)醫(yī)療思維可能會(huì)給部分患者造成認(rèn)知偏差和不安全性擔(dān)憂?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展初期需要考慮公眾的接受程度，深入挖掘影響公眾使用意愿的因素，更多地關(guān)注公眾意識(shí)和體驗(yàn)，以增強(qiáng)公眾的接受程度，提高用戶使用率。扎根理論是一種定性的質(zhì)性研究方法，通過(guò)歸納總結(jié)自下而上的資料，并不斷進(jìn)行濃縮，在概念之間建立邏輯關(guān)系，找到反饋事物本質(zhì)的核心概念，最終形成理論框架[3]。本研究運(yùn)用扎根理論研究方法，對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院就診患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，通過(guò)對(duì)訪談?dòng)涗涍M(jìn)行編碼分析，探索影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者使用意愿的影響因素，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐提供一定的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用目的抽樣的方法，選擇2020年7月4日至2020年7月15日于四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的62例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥14歲；(2)能自由交談，有行為能力；(3)自愿參加本次調(diào)研。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙，無(wú)法正常溝通者。62例患者年齡20～59歲，男性27例、女性35例；有36例(58.1%)表示沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)或聽(tīng)說(shuō)卻從未體驗(yàn)過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，17例(27.4%)使用過(guò)一次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，9例(14.5%)使用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一次以上。

1.2 調(diào)查方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，以信息技術(shù)領(lǐng)域的用戶技術(shù)接受使用統(tǒng)一模型(Unified Theory of Acceptance and Use of Technology，UTAUT)為理論依據(jù)，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀自行擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)人對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行訪談?dòng)涗洝２捎迷碚撗芯糠椒?，運(yùn)用NVivo 11軟件(北京丁心科技有限公司)對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行三級(jí)編碼。由兩名研究者在互不干預(yù)的情況下，針對(duì)原始訪談?dòng)涗洩?dú)立完成開(kāi)放式編碼的提取過(guò)程，進(jìn)一步歸納總結(jié)得到主軸編碼和選擇性編碼，最終通過(guò)扎根理論的相關(guān)概念和范疇，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者使用意愿歸因模型。本研究共回收訪談?dòng)涗?2份，訪談?dòng)涗浻行蕿?00%。

1.3 扎根理論及飽和度檢驗(yàn) 為了符合質(zhì)性研究樣本經(jīng)驗(yàn)原則，需進(jìn)行飽和度檢驗(yàn)[4]。本研究在訪談至62例時(shí)未出現(xiàn)新的概念，追加至80例訪談，仍未挖掘出新的范疇與概念，因此認(rèn)為本研究已達(dá)到理論飽和，構(gòu)建的概念模型具有一定的有效性和可信性。

1.4 概念界定 開(kāi)放式編碼：研究者根據(jù)扎根理論概念的屬性檢視原始訪談?dòng)涗?，并?duì)其進(jìn)行概念化、范疇化的歸納[6-7]。主軸編碼：在開(kāi)放式編碼的基礎(chǔ)上，通過(guò)聚類(lèi)分析劃分范疇，在不同范疇之間重新構(gòu)建概念之間的邏輯關(guān)系，使其更具有指向性[8]。選擇性編碼：從主軸編碼中提煉挖掘出核心范疇，將分析結(jié)果逐漸集中到與之相關(guān)的范疇上，使得所有級(jí)別的類(lèi)屬都圍繞著核心范疇形成有關(guān)聯(lián)的整體，最終構(gòu)建實(shí)質(zhì)理論脈絡(luò)[7]。

根據(jù)內(nèi)容分析法計(jì)算信度(R)和平均相互同意度(K)。R=(n×K)÷[1+(n-1)×K]，n為評(píng)判員的人數(shù)。K=(n×M)÷(N1+…+Nn)，M為n位編碼者完全同意的編碼個(gè)數(shù)，N1為第1位編碼者的編碼個(gè)數(shù)，Nn為第n位編碼者的編碼個(gè)數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 開(kāi)放式編碼 本研究將原始訪談?dòng)涗浿行畔⑼暾⑻卣髅鞔_的語(yǔ)句作為最小編碼單元，提取初始概念111個(gè)，提取過(guò)程見(jiàn)表1。兩名研究者對(duì)初級(jí)概念進(jìn)行編碼后，分別提取46個(gè)和39個(gè)編碼，兩兩之間相互同意編碼30個(gè)，K為0.71，R為0.83，最終形成30個(gè)開(kāi)放式編碼，見(jiàn)表2。

表1 初始概念提取過(guò)程示例

表2 開(kāi)放性編碼初始概念及范疇示例

2.2 主軸編碼 在開(kāi)放式編碼的基礎(chǔ)上進(jìn)一步歸納形成11個(gè)主軸編碼。詳見(jiàn)表3。

表3 質(zhì)性編碼過(guò)程

2.3 選擇性編碼 通過(guò)對(duì)11個(gè)主軸編碼的關(guān)系和層次進(jìn)行歸納、總結(jié)和概括后發(fā)現(xiàn)，11個(gè)主軸編碼之間存在邏輯順序和因果關(guān)系，詳見(jiàn)表3。通過(guò)上述質(zhì)性編碼過(guò)程，研究人員基于扎根理論并結(jié)合UTAUT理論模型(詳見(jiàn)圖1)，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者使用意愿歸因模型(詳見(jiàn)圖2)。

圖1 UTAUT理論模型圖

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者使用意愿的歸因模型圖

3 討 論

通過(guò)扎根理論質(zhì)性研究，本研究根據(jù)編碼涉及的不同主體對(duì)象，最終歸納出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者使用意愿三大主歸因，即個(gè)人因素、院方因素和社會(huì)因素。其中，個(gè)人因素包括自我效能、感知風(fēng)險(xiǎn)、績(jī)效期望、使用體驗(yàn)，屬于主觀因素；院方因素包括平臺(tái)屬性、線上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、院方宣傳效能、費(fèi)用情況和信息公開(kāi)程度，屬于醫(yī)院內(nèi)部因素；社會(huì)因素包括政府推動(dòng)與落實(shí)和周?chē)擞绊?，屬于外部影響因素。同時(shí)，院方因素和個(gè)人因素之間可以相互作用，并且都受社會(huì)因素的影響。

3.1 個(gè)人因素方面 本次訪談?wù){(diào)查結(jié)果顯示，公眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的認(rèn)知度和使用率較低，58.1%(36/62)的被調(diào)查者沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)或聽(tīng)說(shuō)卻從未體驗(yàn)過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，但大多數(shù)人(95.16%，59/62)表示在了解后對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的態(tài)度是支持和可以接受?chē)L試。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有別于傳統(tǒng)診療 “望、聞、問(wèn)、切”模式，是一種醫(yī)患不見(jiàn)面的新型遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式。公眾對(duì)于這種突破傳統(tǒng)的新型診療模式抱有較高的期望，希望平臺(tái)操作便捷、安全，看診真實(shí)有效，能提高診療效率，足不出戶也能實(shí)現(xiàn)與到院面診同等的診療效果。然而，公眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也存在諸多擔(dān)心和疑慮，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)個(gè)人隱私及相關(guān)信息的安全性；(2)線上專(zhuān)家資質(zhì)及診療質(zhì)量；(3)擔(dān)心非接觸性就診模式會(huì)增加誤診風(fēng)險(xiǎn)；(4)擔(dān)心醫(yī)療糾紛維權(quán)途徑；(5)擔(dān)心醫(yī)保相關(guān)報(bào)銷(xiāo)等。

3.2 院方因素方面

3.2.1 以患者體驗(yàn)為中心，優(yōu)化平臺(tái)模塊設(shè)計(jì)和服務(wù)流程： 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是基于手機(jī)移動(dòng)端開(kāi)展業(yè)務(wù)的平臺(tái)。因此，在平臺(tái)模塊設(shè)計(jì)上，應(yīng)注重操作界面的易用性，簡(jiǎn)化服務(wù)程序和流程，盡可能降低患者使用操作難度，針對(duì)老年群體“數(shù)字鴻溝”問(wèn)題，應(yīng)注重適老化改造，建立“智慧助老”長(zhǎng)效機(jī)制；在服務(wù)流程上，關(guān)注患者使用體驗(yàn)，保證線上診療服務(wù)及時(shí)響應(yīng)，同時(shí)注重用戶個(gè)性化服務(wù)需求，可依托人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等技術(shù)優(yōu)勢(shì)開(kāi)發(fā)更多需求功能模塊，打通就醫(yī)全流程，構(gòu)建線上線下一體化的服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院之間的縱向交互和閉環(huán)服務(wù)[9]。

3.2.2 建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療考核標(biāo)準(zhǔn)，注重線上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理：公眾受傳統(tǒng)醫(yī)療思維模式的束縛，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大多持保守和觀望態(tài)度，對(duì)其真實(shí)性和可靠性存在質(zhì)疑。因此，保證線上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院長(zhǎng)足發(fā)展和患者持續(xù)性使用意愿的關(guān)鍵所在?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)線上執(zhí)業(yè)醫(yī)師的全面規(guī)范化管理，對(duì)線上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)醫(yī)生資質(zhì)審核、崗前培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及患者滿意度等進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)及評(píng)分，建立多維度互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療考核標(biāo)準(zhǔn)[10-11]；同時(shí)，建立應(yīng)急處理保障機(jī)制，及時(shí)處理醫(yī)患矛盾和意外事件，科學(xué)管理好每一個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)。

3.2.3 持續(xù)性宣傳推廣，提高患者知曉度和使用意愿：傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣促使患者停留在傳統(tǒng)的就醫(yī)行為模式，短時(shí)間內(nèi)較難改變[12]。要改變大眾抵制變化的行為，就需要院方持續(xù)性的宣傳和推廣，通過(guò)在院內(nèi)、官方網(wǎng)頁(yè)、微信、微博上加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的指導(dǎo)性說(shuō)明；鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員在診間引導(dǎo)推薦復(fù)診患者積極嘗試網(wǎng)上診療服務(wù)；在院內(nèi)設(shè)置多個(gè)服務(wù)站點(diǎn)，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的操作流程；提供首診免費(fèi)或更多的線上體驗(yàn)機(jī)會(huì)，讓目標(biāo)人群認(rèn)識(shí)到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的有效性，促使其逐步接受這種新型就診服務(wù)模式，從而進(jìn)一步提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者知曉度和使用意愿。

3.2.4 保障平臺(tái)信息安全，減少用戶的感知風(fēng)險(xiǎn)：個(gè)人信息的安全性越來(lái)越受到患者重視，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的信息安全保障應(yīng)以防攻擊、防病毒、防癱瘓、防泄密為重點(diǎn)，維護(hù)和加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息安全工作，保障平臺(tái)信息的安全性，防止患者個(gè)人隱私被泄露和被濫用等事件的發(fā)生[13]，減少用戶的感知風(fēng)險(xiǎn)，避免造成對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)使用意愿的負(fù)面影響。

3.3 社會(huì)因素方面

3.3.1 完善法律法規(guī)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)行業(yè)發(fā)展：當(dāng)前，雖然國(guó)家已經(jīng)出臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)相關(guān)管理辦法，但相關(guān)立法和監(jiān)管政策仍未完善，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管及信息安全體系尚未形成。國(guó)家監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)加快互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范和信息安全標(biāo)準(zhǔn)的制定，從頂層設(shè)計(jì)上加快相關(guān)政策法律法規(guī)的制定和落實(shí)，確保行業(yè)建設(shè)及權(quán)責(zé)歸屬有法可依[14]。同時(shí)，還應(yīng)該完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，減少異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不均衡造成的不公平[15]。

3.3.2 不同年齡段差異化推廣，注重群體間輻射影響力： 本次訪談?wù){(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同年齡段用戶對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用意愿有顯著差異。青年群體追求新奇時(shí)尚，更能接受創(chuàng)新事物的發(fā)展，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院知曉度和接納能力較高；而中老年群體對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多持保守和觀望態(tài)度，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)應(yīng)用操作不熟練，多由家中年輕人代勞。因此，應(yīng)在不同年齡段人群中進(jìn)行差異化推廣，通過(guò)社會(huì)群體間的影響力，分層次推廣可以加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的輻射進(jìn)程。

3.4 小結(jié) 扎根理論是一種主觀識(shí)別的質(zhì)性分析方法，容易受到研究者的主觀性影響，對(duì)概念和范疇的提取可能存在一定的主觀性，不夠嚴(yán)謹(jǐn)客觀。但從本研究結(jié)果來(lái)看，個(gè)人因素、院方因素和社會(huì)因素是影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推廣使用的關(guān)鍵因素。今后應(yīng)加強(qiáng)宣傳以提高公眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化移動(dòng)端平臺(tái)模塊，科學(xué)管控以提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在國(guó)家完善法律法規(guī)的條件下促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院長(zhǎng)足發(fā)展。