江淀淀 李 雪 何北平 劉劍梅 王自秀

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，廣西南寧市 530021)

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促，伴或不伴胸悶、咳嗽等，同時(shí)伴有氣道高反應(yīng)性和可逆的氣流受限[1]?！吨夤芟乐沃改?2020年版)》指出，哮喘的規(guī)范化診治和管理，對(duì)于提高哮喘的控制水平、改善患者生命質(zhì)量具有重要意義[2]。近年來(lái)，我國(guó)已實(shí)施哮喘的規(guī)范化診治和管理，因此我國(guó)哮喘患者的控制率較前有明顯升高，但仍低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平[3]，其中老年哮喘患者是病情比較難控制的群體。老年哮喘患者是指年齡在60歲及以上的哮喘患者[4]。中國(guó)成人肺部健康研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60～69歲人群哮喘患病率為6.0%，≥70歲人群哮喘患病率為7.4%[5]。哮喘癥狀會(huì)對(duì)老年患者的晚年生活造成影響，降低其生命質(zhì)量。因此，減少老年哮喘患者哮喘癥狀急性發(fā)作、提高哮喘控制水平、改善其生命質(zhì)量迫在眉睫。追蹤方法學(xué)是在美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(Joint Commission International，JCJ)醫(yī)院評(píng)審中廣泛使用的評(píng)價(jià)方法，是一種強(qiáng)調(diào)以患者為中心的科學(xué)、先進(jìn)、實(shí)用性強(qiáng)的過(guò)程管理方法[6]。個(gè)案追蹤管理模式是該方法的一個(gè)分支，指對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中所經(jīng)歷的診療護(hù)理過(guò)程進(jìn)行追蹤，以“患者”的視角來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)，使評(píng)價(jià)者以患者的角度“看”到護(hù)理全過(guò)程[7]。近年來(lái)，有研究分析了個(gè)案追蹤管理模式應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量檢查、推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果，結(jié)果顯示個(gè)案追蹤管理模式可快速發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題，并使其及時(shí)得到改善，特別是對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理安全等方面有促進(jìn)作用[7-8]。但目前將該模式應(yīng)用于老年哮喘患者的研究還較少。因此，本研究采用個(gè)案追蹤管理模式對(duì)老年哮喘患者進(jìn)行規(guī)范化管理，并觀察其實(shí)施效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年10月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的80例老年哮喘患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(3)具有較好的閱讀理解能力和語(yǔ)言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神障礙者；(2)合并心、肝、腎及其他器官嚴(yán)重?fù)p害者；(3)不能配合治療及隨診者。其中，男性46例、女性 34例，年齡60～81(67.58±4.72)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，各40例，兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的老年哮喘患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)照組患者接受常規(guī)治療護(hù)理和健康教育。住院期間由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士發(fā)放哮喘健康手冊(cè)，并對(duì)患者及其主要照顧者進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)；出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月由責(zé)任護(hù)士電話隨訪患者疾病控制情況和用藥情況，如有異常及時(shí)門診隨診。

1.2.2 觀察組：觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受為期6個(gè)月的個(gè)案管理模式干預(yù)和追蹤隨訪。(1)成立醫(yī)護(hù)合作的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。以1名呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)作為團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)，3名具有≥3年呼吸科哮喘亞專業(yè)臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員作為小組成員，成員均具備扎實(shí)的?？浦R(shí)儲(chǔ)備和溝通協(xié)調(diào)能力。由課題負(fù)責(zé)人對(duì)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行個(gè)案追蹤管理培訓(xùn)2次，培訓(xùn)內(nèi)容包括個(gè)案追蹤管理法理論和實(shí)際操作技能，培訓(xùn)后考核合格方可上崗。(2)設(shè)計(jì)出院隨訪單。于患者出院當(dāng)天，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)患者當(dāng)前的疾病控制狀態(tài)和用藥情況，分別制定7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的個(gè)性化管理計(jì)劃與控制目標(biāo)[10]，制訂哮喘專病門診復(fù)診時(shí)間，設(shè)計(jì)個(gè)體化、分階段的出院隨訪單，清單內(nèi)容涵蓋隨訪評(píng)估、隨訪計(jì)劃、隨訪實(shí)施和隨訪小結(jié)。(3)實(shí)施個(gè)案追蹤管理模式。患者出院前由個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員為患者及其主要照顧者介紹個(gè)案追蹤管理流程和目的，獲得患者及其主要照顧者知情同意后建立患者個(gè)案登記表，包括患者姓名、性別、年齡、民族、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、有無(wú)并發(fā)癥、聯(lián)系電話、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。建立檔案后，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員評(píng)估患者的用藥情況(種類、劑量、依從性)，哮喘控制情況(完全控制、部分控制和未控制)，以及肺功能指標(biāo)[1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second ,FEV1)和FEV1/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)]比值；與患者及其主要照顧者確定隨訪方式(電話、短信、微信、QQ、專病門診)和隨訪周期(出院后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月)?；颊叱鲈汉?，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)電話或哮喘專病門診對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，評(píng)估患者癥狀、用藥依從性、呼吸功能鍛煉、社交活動(dòng)、心理狀態(tài)和哮喘控制水平，然后根據(jù)評(píng)估情況將患者的?？茊?wèn)題歸類，與主管醫(yī)生溝通咨詢并整理解決方案，24 h內(nèi)通過(guò)電話或微信給予患者及其主要照顧者針對(duì)性的隨訪指導(dǎo)，內(nèi)容包括用藥方法、如何使用峰流速儀進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)、哮喘日記的填寫、哮喘急性發(fā)作的識(shí)別及處理、家庭護(hù)理、心理支持、并發(fā)癥預(yù)防及按時(shí)復(fù)診等；通過(guò)對(duì)老年哮喘患者及其主要照顧者反復(fù)的教育、評(píng)估和再教育，動(dòng)態(tài)調(diào)整管理方案；根據(jù)老年哮喘患者不同時(shí)間段的病情、肺功能情況并結(jié)合患者的興趣愛(ài)好，給予患者個(gè)體化的肺康復(fù)指導(dǎo)，包括呼吸肌鍛煉和肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等，堅(jiān)持循序漸進(jìn)、適量適度原則，保證患者安全。在持續(xù)管理中與患者及家屬建立良好的合作伙伴關(guān)系，構(gòu)建一個(gè)定期評(píng)估-方案調(diào)整-監(jiān)測(cè)持續(xù)的循環(huán)工作流程。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員在患者出院當(dāng)日和出院后6個(gè)月收集患者相關(guān)指標(biāo)。(1)哮喘控制水平：采用哮喘控制測(cè)試(asthma control test,ACT)[11]對(duì)患者的哮喘控制情況進(jìn)行評(píng)估，總分25分，25分為完全控制，20～24分為部分控制，<20分為未控制。(2)肺功能指標(biāo)：采用肺功能儀(德國(guó)耶格公司)測(cè)量患者的FEV1和FEV1/FVC比值[12]。(3)生命質(zhì)量：采用哮喘生命質(zhì)量問(wèn)卷(Asthma Quality of Life Questionnaire,AQLQ)[11]進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷內(nèi)容包括活動(dòng)受限(12項(xiàng))、哮喘癥狀(8項(xiàng))、對(duì)刺激原反應(yīng)(6項(xiàng))、心理情緒(5項(xiàng))、自我健康的關(guān)心(4項(xiàng))5個(gè)維度，共計(jì) 35項(xiàng)條目 ,采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,每項(xiàng)得分為1～7分，總分為245分，評(píng)分越低表示哮喘對(duì)生命質(zhì)量的影響程度越深。該量表的信度為0.76～0.85，具有較好的信度、效度和反應(yīng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后哮喘控制水平的比較 干預(yù)前，兩組患者ACT評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者ACT評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組ACT評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后ACT評(píng)分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)的比較 干預(yù)前，兩組患者FEV1、FEV1/FVC比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者FEV1、FEV1/FVC比值均高于干預(yù)前，且觀察組患者FEV1、FEV1/FVC比值均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后FEV1、FEV1/FVC比值的比較(x±s)

2.3 兩組患者干預(yù)前后AQLQ評(píng)分的比較 干預(yù)前，兩組患者AQLQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者AQLQ評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)，而對(duì)照組AQLQ評(píng)分較干預(yù)前無(wú)顯著變化(P>0.05)，觀察組患者AQLQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后AQLQ評(píng)分的比較(x±s，分)

3 討 論

老年哮喘患者的臨床癥狀以咳嗽、咳痰、喘息、氣短、胸悶為主，其中喘息及咳嗽癥狀顯著重于其他年齡段患者[12-13]，且老年哮喘患者病程長(zhǎng)、病情重、合并癥多，容易引起哮喘急性加重[14]。因此，如何有效控制老年哮喘患者的癥狀，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，是臨床治療面臨的一大難題。目前臨床治療非急性發(fā)作期老年哮喘患者首選的給藥方案是吸入性給藥。然而，有研究顯示，61.8%的患者不能規(guī)律使用哮喘控制藥物，47.6%的患者不能正確掌握吸入技術(shù)[15]，這直接導(dǎo)致了老年哮喘患者的癥狀不能得到有效的控制。Nanda等[16]建議在慢性持續(xù)期全面評(píng)估老年哮喘患者藥物治療的效果和依從性，并對(duì)老年哮喘患者進(jìn)行個(gè)體化和連續(xù)性的干預(yù)，可有效降低老年哮喘患者急性發(fā)病率和病死率。本研究通過(guò)對(duì)老年哮喘患者實(shí)施個(gè)案追蹤管理模式，為患者制定個(gè)體化的院內(nèi)院外管理方案，幫助患者及其主要照顧者了解老年哮喘疾病知識(shí)、家庭護(hù)理重點(diǎn)、并發(fā)癥的預(yù)防及識(shí)別等，有效改善了老年哮喘患者的疾病控制水平。此外，哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，患者會(huì)表現(xiàn)出不同程度的肺功能下降，而老年哮喘患者的呼吸肌力量減弱，肺活量降低，彌散功能下降，肺功能下降表現(xiàn)尤為明顯，其中包括肺功能的常用觀察指標(biāo)FEV1和FEV1/FVC比值。目前，已有不少關(guān)于將延續(xù)性護(hù)理[17]和家庭護(hù)理[18]用于改善哮喘患兒肺功能的研究，但是個(gè)案追蹤管理模式在老年哮喘患者中的應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)告。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的FEV1、FEV1/FVC比值均高于干預(yù)前，且觀察組的FEV1、FEV1/FVC比值均高于對(duì)照組(均P<0.05)，表明個(gè)案追蹤管理模式能有效改善老年哮喘患者肺功能指標(biāo)。究其原因，可能為老年哮喘患者在個(gè)案追蹤管理中持續(xù)性獲得疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)，自我管理能力得到不同程度的提高，能夠以更加積極的心態(tài)面對(duì)疾病和康復(fù)鍛煉。

研究表明，生命質(zhì)量包含對(duì)個(gè)體生理、心理、社會(huì)多方面功能狀態(tài)的評(píng)估，其作為患者結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，能夠幫助護(hù)理人員識(shí)別疾病影響因素及開(kāi)展指導(dǎo)干預(yù)[19]。老年哮喘患者的生理機(jī)能衰退，合并癥復(fù)雜，服藥依從性不佳，社會(huì)支持和情感交流減少，在疾病發(fā)作時(shí)常常不能得到及時(shí)有效的幫助，這些都會(huì)導(dǎo)致患者生命質(zhì)量的下降[20]。本研究中，干預(yù)后觀察組AQLQ評(píng)分高于干預(yù)前及對(duì)照組(均P<0.05)，表明個(gè)案追蹤管理模式能有效改善老年哮喘患者的生命質(zhì)量。其原因有二：一是與個(gè)案追蹤管理改善老年哮喘患者的哮喘癥狀有關(guān)，二是通過(guò)長(zhǎng)期隨訪與患者建立和諧融洽的治療性關(guān)系能改善其情緒和心理狀況。

綜上所述，采用個(gè)案追蹤管理模式進(jìn)行出院教育及隨訪，能有效提高老年哮喘患者的癥狀控制水平和肺功能，改善患者的生命質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。