劉曉晨 楊 威

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江省哈爾濱市 150001)

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年上升[1]。急性心肌梗死多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂形成的血栓引起，血栓栓塞血管導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死[2]。有研究顯示，急性心肌梗死患者新發(fā)房顫會(huì)增加心力衰竭、腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生命健康和預(yù)后，因此，早期預(yù)測(cè)新發(fā)房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)急性心肌梗死患者具有重要意義[3]。研究表明，心房重構(gòu)是急性心肌梗死患者發(fā)生新發(fā)房顫的主要原因，而心房纖維化是心房重構(gòu)的主要病理基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor β1，TGF-β1)是引起心肌纖維化的重要因子，尿酸可以通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)影響心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，二者均與心房重構(gòu)密切相關(guān)，可能參與房顫的發(fā)生[4-6]。糖類抗原12-5(carbohydrate antigen 12-5，CA12-5)是評(píng)估急性心肌梗死患者預(yù)后的早期標(biāo)志物，其水平的高低與心室功能受損、炎癥刺激、血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)[7]。因此，本研究探討血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的價(jià)值，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2021年3月我院收治的364例急性心肌梗死患者作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有房顫史的患者；(2)合并心臟瓣膜病、心肌病、心律失常等其他心臟疾病的患者；(3)合并嚴(yán)重感染者；(4)合并惡性腫瘤及肝、腎等嚴(yán)重臟器功能障礙者；(5)甲狀腺功能亢進(jìn)或自身免疫性疾病者。觀察組中男性209例、女性155例，年齡48～75(61.23±6.23)歲，體質(zhì)指數(shù)19.11～26.37(21.98±2.14)kg/m2；合并糖尿病95例，合并高血壓212例，合并高脂血癥77例；ST段抬高者165例，非ST段抬高者199例；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)250例、Ⅱ級(jí)71例、Ⅲ級(jí)31例、Ⅳ級(jí)12例；梗死部位：前壁177例、下壁117例、下壁+后壁39例、下壁+后壁+右室31例。另選取同期進(jìn)行健康體檢的健康者350例作為對(duì)照組，排除合并精神疾病及處于妊娠期、哺乳期的體檢者。對(duì)照組中男性185例、女性165例，年齡45～73(60.78±4.33)歲，體質(zhì)指數(shù)18.33～25.33(22.16±2.56)kg/m2。兩組研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：201804002)。

1.2 研究方法與觀察指標(biāo) (1)于觀察組患者入院后第1天、對(duì)照組研究對(duì)象體檢時(shí)，抽取其清晨空腹靜脈血5 mL，以4 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶比色法檢測(cè)血清尿酸水平，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清CA12-5水平，采用ELISA檢測(cè)血清TGF-β1水平，所用檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自R&D Systems公司(批號(hào)：750150006、894559、898918)。(2)根據(jù)觀察組患者住院期間新發(fā)房顫的發(fā)生情況(參照《診斷學(xué)》[9]中的心電圖定義判斷有無(wú)房顫發(fā)生)，將觀察組患者分為發(fā)生組和未發(fā)生組，收集并比較兩組患者的一般資料[包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史(每天至少吸1根煙，并持續(xù)或累積吸煙1年以上)、飲酒史(飲用任何含有酒精的飲料，包括啤酒、白酒、葡萄酒等，并連續(xù)或累積飲酒1年以上，每周飲酒量男性>280 g、女性>140 g)、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥病史、心電圖(ST段是否抬高)、Killip分級(jí)、梗死部位、左心室射血分?jǐn)?shù)]及血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q1，Q3)]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的影響因素；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的價(jià)值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組與對(duì)照組血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平的比較 觀察組的血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平的比較[M(Q1，Q3)]

2.2 急性心肌梗死患者新發(fā)房顫影響因素的單因素分析 觀察組中，在住院期間共有38例患者新發(fā)房顫，發(fā)生率為10.44%。發(fā)生組與未發(fā)生組患者的年齡、Killip分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)及血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，相比于未發(fā)生組，發(fā)生組患者年齡≥65歲的比例、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的比例，以及血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平均更高，而左心室射血分?jǐn)?shù)更低。見(jiàn)表2。

表2 急性心肌梗死患者新發(fā)房顫影響因素的單因素分析結(jié)果

2.3 急性心肌梗死患者新發(fā)房顫影響因素的Logistic回歸分析 將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將有無(wú)發(fā)生新發(fā)房顫作為因變量，賦值情況見(jiàn)表3。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、Killip分級(jí)≥Ⅱ 級(jí)及血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平升高均是急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素，左心室射血分?jǐn)?shù)升高則是其保護(hù)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 變量賦值情況

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死新發(fā)房顫的價(jià)值 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子回歸方程為：P=-4.365+1.578×尿酸+1.524×TGF-β1+1.765×CA12-5。ROC曲線分析結(jié)果顯示：血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死新發(fā)房顫的靈敏度均高于血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平單獨(dú)預(yù)測(cè)的靈敏度(χ2=8.610，P=0.003；χ2=5.029，P=0.025；χ2=3.934，P=0.047)，其曲線下面積均高于任單一指標(biāo)的曲線下面積(z=2.314，P=0.021；z=3.895，P<0.001；z=2.104，P=0.035)，其特異度與單一指標(biāo)的特異度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.390，P=0.066；χ2=0.676，P=0.411；χ2=0.053，P=0.819)，見(jiàn)表5、圖1

表5 血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的價(jià)值

圖1 血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的ROC曲線

3 結(jié) 論

急性心肌梗死屬于缺血性腦血管疾病，臨床表現(xiàn)主要為心律失常、休克、突發(fā)性的劇烈而持久的胸骨后疼痛、上腹部疼痛或心前區(qū)壓榨性疼痛，以及神志障礙、發(fā)熱等[10]。房顫是急性心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，會(huì)增加患者心力衰竭、腦卒中等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命健康。本研究中，急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的發(fā)生率為10.44%，與王玲霞等[11]報(bào)告的11.2%接近，說(shuō)明急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，對(duì)急性心肌梗死患者的新發(fā)房顫進(jìn)行有效預(yù)測(cè)并提前干預(yù)，對(duì)降低房顫發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明急性心肌梗死患者的血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平高于正常人群。血清尿酸屬于最終代謝產(chǎn)物，對(duì)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能具有一定影響，是引發(fā)患者出現(xiàn)心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一[12]。急性心肌梗死患者常伴炎癥反應(yīng)，其細(xì)胞外的CA12-5與間皮細(xì)胞分離釋放入血，使體內(nèi)血清CA12-5水平升高，并通過(guò)上調(diào)多種蛋白激酶信號(hào)途徑促進(jìn)TGF-β1的表達(dá)，進(jìn)而參與心肌的纖維化[13-14]。本研究中，房顫發(fā)生組患者的血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平均高于未發(fā)生組，且Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高水平的血清尿酸、TGF-β1、CA12-5是急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。血清尿酸通過(guò)免疫反應(yīng)介導(dǎo)心房肌內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷，加重炎性反應(yīng)，增加心房心肌細(xì)胞跨膜電位的不穩(wěn)定性，同時(shí)血清尿酸水平可引起心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導(dǎo)致房顫的發(fā)生[15]。急性心肌梗死后機(jī)體TGF-β1水平上調(diào)，細(xì)胞外膠原纖維增加，促使心房間質(zhì)細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致心房進(jìn)行性纖維化，誘導(dǎo)心臟重構(gòu)，增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。另有研究報(bào)告，炎性小體是房顫發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制，其能促進(jìn)CA12-5等炎癥因子的釋放，進(jìn)而參與心肌纖維化、心房重構(gòu)、心房擴(kuò)大、心房壓力升高等的發(fā)生，增加房顫的發(fā)生率[17]。上述研究均佐證了本研究結(jié)果，即血清尿酸、TGF-β1、CA12-5升高均可增加急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的靈敏度和曲線下面積高于或大于任一單一指標(biāo)預(yù)測(cè)(均P<0.05)，特異度則無(wú)差異(P>0.05)，表示血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平聯(lián)合對(duì)急性心肌梗死新發(fā)房顫具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)能在不降低特異度的前提下提高預(yù)測(cè)靈敏度，顯著提升預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，血清尿酸、TGF-β1、CA12-5水平在急性心肌梗死新發(fā)房顫患者中異常升高，三者對(duì)急性心肌梗死患者新發(fā)房顫具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且三者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更高。臨床上可通過(guò)早期監(jiān)測(cè)急性心肌梗死患者的血清尿酸、TGF-β1、CA12-5表達(dá)水平預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生，以指導(dǎo)臨床制訂干預(yù)方案，從而改善患者預(yù)后。