沈蓉

啟東市人民醫(yī)院輸血科，江蘇啟東 226200

惡性腫瘤患者機(jī)體常呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓栓塞性疾病，其也是導(dǎo)致患者發(fā)生死亡的常見(jiàn)并發(fā)癥因素[1]。有研究報(bào)道稱(chēng)，腫瘤患者高凝血癥發(fā)生率為60%，腫瘤細(xì)胞可在高凝狀態(tài)以及靜脈血栓栓塞癥背景下，進(jìn)行持續(xù)生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移，不利于疾病預(yù)后改善[2]。當(dāng)機(jī)體呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)時(shí)，通常不會(huì)導(dǎo)致明顯的臨床癥狀出現(xiàn)，需為患者實(shí)施實(shí)驗(yàn)室檢查，而常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)為主要檢測(cè)方法[3]。血栓彈力圖（thrombelastograghy,TEG）檢查可對(duì)凝血全貌予以評(píng)估，目前對(duì)于TEG應(yīng)用于惡性腫瘤患者機(jī)體凝血狀態(tài)評(píng)估的相關(guān)研究較少，同時(shí)當(dāng)臨床上常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG檢測(cè)結(jié)果存在差異時(shí)，如何評(píng)價(jià)對(duì)兩種檢測(cè)方法結(jié)果差異，準(zhǔn)確評(píng)估患者的凝血功能，仍是需要解決的問(wèn)題[4]。本研究就選取2020年10月—2021年6月啟東市人民醫(yī)院收治的惡性腫瘤患者89例，探討惡性腫瘤患者TEG以及常規(guī)凝血指標(biāo)的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的惡性腫瘤患者89例，其中男62例，女27例；年齡35～85歲，平均（67.40±10.72）歲。研究對(duì)象同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤均經(jīng)臨床病理組織或細(xì)胞學(xué)確診；②年齡18～89歲。排出標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能明顯異常患者；②合并自身免疫性疾病患者；③存在血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法

常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)：采集患者的靜脈血于血凝管至刻度，采集量約3 mL，放入離心機(jī)內(nèi)，以3 000 r/min速度離心15 min，取血漿開(kāi)展檢測(cè)，檢測(cè)儀器為CS5100全自動(dòng)凝血分析儀，檢測(cè)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT），凝血酶時(shí)間（thrombin time,TT），纖維蛋白原（fibrinogen,FIB），D-二聚體（D-dimer,D-D），纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products,FDP），抗凝血酶原Ⅲ（antiprothrombin-Ⅲ,AT-Ⅲ）；TEG檢測(cè)：采集患者的靜脈血于血凝管至刻度，采集量約3 mL，在2 h內(nèi)采用西芬斯（CFMS）血栓彈力圖儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括凝血因子活性（R），纖維蛋白原功能（K），血小板功能（MA），凝血綜合指數(shù)（CI），纖溶指標(biāo)（EPL），纖溶指標(biāo)（LY30）。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①本組患者常規(guī)凝血參數(shù)與TEG參數(shù)的統(tǒng)計(jì)描述；②TEG參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性；③CFMS指標(biāo)與臨床結(jié)果的一致性分析；④TEG聯(lián)合常規(guī)凝血指標(biāo)預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者血栓的靈敏度、特異度。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示；不同檢查結(jié)果采用一致性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者常規(guī)凝血參數(shù)與TEG參數(shù)的統(tǒng)計(jì)描述

本組患者的R為（5.60±0.58）min，K為（1.90±0.21）min，MA為（61.75±5.28）mm，CI為（0.40±0.08），EPL為（0.25±0.10）%，LY30為（0.21±0.08）%，PT為（11.63±2.85）s，APTT為（31.85±6.35）s，TT為（21.12±3.25）s，F(xiàn)IB為（3.52±1.01）g/L，D-D為（0.55±0.12）mg/L，F(xiàn)DP為（8.45±2.50）μg/mL，AT-Ⅲ為（122.63±25.35）%。

2.2 TEG參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性

R與APTT為正相關(guān)；K與FIB為負(fù)相關(guān)，K值縮短，F(xiàn)IB值增大；MA與FIB為正相關(guān)，MA值增大，F(xiàn)IB值增大。見(jiàn)表1。

表1 TEG參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性

2.3 CFMS指標(biāo)與臨床結(jié)果的一致性分析

一致性分析顯示，R、K及MA與凝血結(jié)果之間具備較好的一致性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PT、APTT與FIB與凝血結(jié)果之間的一致性分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 指標(biāo)與臨床結(jié)果的一致性分析

2.4 TEG聯(lián)合常規(guī)凝血指標(biāo)預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者血栓的價(jià)值

根據(jù)臨床情況本組患者中發(fā)生血栓6例；檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果根據(jù)參考范圍，分為高凝與非高凝；血栓患者中TEG檢測(cè)結(jié)果提示結(jié)果為高凝的患者共3例，常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果提示結(jié)果為高凝的患者共1例，兩項(xiàng)同時(shí)提示為高凝的患者為4例。TEG聯(lián)合常規(guī)凝血指標(biāo)預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者血栓的靈敏度為67%，特異度為52%。見(jiàn)表3。

表3 TEG聯(lián)合常規(guī)凝血指標(biāo)預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者血栓的價(jià)值

3 討論

高凝狀態(tài)也被稱(chēng)為血栓前狀態(tài)，是多種因素導(dǎo)致的血管凝血、抗凝與纖溶過(guò)程中平衡紊亂的動(dòng)態(tài)失衡狀態(tài)。目前臨床上在對(duì)血液高凝狀態(tài)進(jìn)行診斷時(shí)，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)[5]。部分學(xué)者認(rèn)為可將彌散性血管內(nèi)凝血前期的指標(biāo)，作為對(duì)惡性腫瘤患者血凝提高進(jìn)行判斷的指標(biāo)，但彌散性血管內(nèi)凝血前期發(fā)生的時(shí)間，集中在惡性腫瘤患者病情中晚期或急性加重的過(guò)程中，而血栓前狀態(tài)的出現(xiàn)不受疾病狀態(tài)的影響，所以二者具備不同的病理基礎(chǔ)和診斷時(shí)間。因此彌散性血管內(nèi)凝血前期標(biāo)準(zhǔn)，用于惡性腫瘤血栓前狀態(tài)診斷，并無(wú)較高的適用性[6]。除此之外，國(guó)際認(rèn)為的彌散性血管內(nèi)凝血前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參考的指標(biāo)，不僅包括TEG、常規(guī)凝血指標(biāo)，還包括組織因子活性、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、抗凝血酶原Ⅲ、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物等，但目前在國(guó)內(nèi)，上述指標(biāo)檢測(cè)尚未得到完全推廣普及，因此通過(guò)上述指標(biāo)對(duì)惡性腫瘤患者自身機(jī)體血凝狀態(tài)進(jìn)行判斷，仍存在推廣難度[7-8]。

R可反應(yīng)凝血因子的質(zhì)與量，縮小則表明血液具備的凝固度提高，提高則表明凝血因子具備的活性減弱，或是應(yīng)用了抗凝劑[9]。本研究結(jié)果顯示，本組患者的R水平為（5.60±0.58）min，APTT為（31.85±6.35）s，R和APTT表現(xiàn)為線(xiàn)性正相關(guān)（r=0.364），但其不具備較高的相關(guān)度，表現(xiàn)為中度相關(guān)，可能是由于TEG是依靠全血實(shí)施凝血功能檢測(cè)，而常規(guī)凝血檢測(cè)是將抗凝血內(nèi)的血漿進(jìn)行分離后，檢測(cè)部分凝血因子具備的功能，減弱二者具備的相關(guān)性[10]。有研究報(bào)道稱(chēng)，R和APTT表現(xiàn)為中度正相關(guān)（r=0.411，P=0.038）[11]，本研究與其報(bào)道結(jié)果基本相符。臨床上在開(kāi)展TEG檢查時(shí)，患者自身的R和APTT、TT均表現(xiàn)出明顯的相關(guān)性，但多元分析顯示僅APPT對(duì)R值有明顯貢獻(xiàn)[12]。R和PT無(wú)明顯相關(guān)性，可能是由于在檢測(cè)PT值時(shí)，主要是依靠組織因子（tissue factor,TF）來(lái)對(duì)外源性凝血旁路進(jìn)行活化，但TEG是通過(guò)高嶺土來(lái)激發(fā)此旁路，但高嶺土不具備TF，因此R無(wú)法對(duì)外源性凝血過(guò)程予以體現(xiàn)，表明TEG和常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)可能是采用的激活物不一致，從而使得R和PT之間不具備相關(guān)性[13]。除此之外，或是由于腫瘤導(dǎo)致患者機(jī)體血液呈高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞具備促凝功效，比損傷內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生的影響更小。K值為血凝塊直徑達(dá)到20 mm需要的時(shí)間，K值縮小是受到FIB升高的影響，通過(guò)采用抗凝劑，可延長(zhǎng)K值[14]。M值是對(duì)PLT經(jīng)由膜糖蛋白粘附形成血凝塊的最大強(qiáng)度與穩(wěn)定性，其受到FIB、PLT數(shù)量與功能的直接影響[15]。本研究中，R與APTT為 正 相關(guān)；K與FIB為 負(fù) 相 關(guān)，K值縮 短，F(xiàn)IB值增 大；MA與FIB為正 相關(guān)，MA值增大，F(xiàn)IB值增大，一致性分析顯示，R、K及MA與凝血結(jié)果之間具備較好的一致性。由此表明，MA不但由血小板與纖維蛋白原的質(zhì)與量決定，同時(shí)也受到內(nèi)外源性途徑中的凝血因子的影響，提示在血小板活化過(guò)程中有凝血酶的參與[16]。本研究結(jié)果顯示，TEG聯(lián)合常規(guī)凝血指標(biāo)預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者血栓的靈敏度為67%，特異度為52%。表明TEG聯(lián)合常規(guī)凝血指標(biāo)在惡性腫瘤患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中具備一定作用。當(dāng)惡性腫瘤患者出現(xiàn)血栓栓塞，且其預(yù)后通常較差，且生存周期較短，其自身機(jī)體常規(guī)凝血指標(biāo)中的APTT以及PT不會(huì)發(fā)生明顯變化，主要為FIB以及D-D水平升高，常規(guī)凝血無(wú)法對(duì)靜脈血栓進(jìn)行預(yù)測(cè)[17-18]。通過(guò)加用TEG檢測(cè)，可使惡性腫瘤患者的凝血狀態(tài)得到更為全面地反映。

綜上所述，TEG與常規(guī)凝血檢測(cè)具備明顯相關(guān)性，但不具備較高的吻合度，無(wú)法直接替代應(yīng)用，TEG聯(lián)合常規(guī)凝血指標(biāo)在惡性腫瘤患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中具備一定作用。