印帥，張振華，常譯牛，馮曉東，，吳楠

1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種臨床常見的以軟骨病變?yōu)樘刭|的慢性關節(jié)病[1-2]。KOA以關節(jié)局部痛、活動受限，嚴重時可能出現關節(jié)畸形，不能站立行走等為主要臨床表現[3-4]。流行病學調查顯示，我國約有3.0%的人群患有關節(jié)炎，其中大部分為KOA，其中60歲以上患病率為39.4%。慢性疼痛是KOA最常見的臨床癥狀[5]，貫穿疾病始終，直接影響患者的生活質量和運動能力，是患者就診的主要原因。《中國骨關節(jié)疼痛管理臨床實踐指南(2020年版)》[6]指出，更多的患者愿意選擇能夠產生長久的、持續(xù)鎮(zhèn)痛療效的治療方案，而不是單純止痛的方法。因此，尋求并明確具有持續(xù)性鎮(zhèn)痛效應的治療方法，對于提高該病的防治水平具有重要意義。

《靈樞·九針十二原》云：“刺之要，氣至而有效?！边@一句凸顯了得氣在針刺取效中尤為重要，而后世醫(yī)家也反復強調“氣速至而速效，氣遲至而不治”。由此可以推斷出，得氣是針刺取效的關鍵環(huán)節(jié)，是產生針刺持續(xù)性效應的基礎。目前，關于針刺治療KOA是否具有持續(xù)性效應，缺乏深入研究。筆者以KOA為研究對象，以“慢性疼痛”為研究重點，設計隨機對照試驗探索針刺得氣、針刺不得氣與等待治療三者的持續(xù)性鎮(zhèn)痛療效差異，以明確針刺治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是否具有持續(xù)性效應，得氣與否是其長期起效的關鍵，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2022年1月在河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復中心門診招募的KOA患者138例，按照隨機數字表法分為針刺得氣組、針刺不得氣組和等待治療組，每組各46例。研究過程中脫落8例，最終納入統(tǒng)計130例。針刺得氣組44例，男7例，女37例；年齡(55.13±7.69)；病程(78.34±34.27)個月。針刺不得氣組42例，男7例，女35例；年齡(53.53±7.28)；病程(72.85±26.78)個月。等待治療組44例，男8例，女36例；年齡(55.07±6.88)歲；病程(77.21±35.08)個月。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，參加研究的受試者均自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]及《骨關節(jié)炎診治指南》[1]中關于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準。①反復膝關節(jié)疼痛，常與勞累、天氣變化有關，上下樓梯、反復蹲起、寒冷、潮濕環(huán)境均可加重疼痛，晨起時關節(jié)僵硬及發(fā)緊感，但持續(xù)時間小于30 min；②關節(jié)活動受限，關節(jié)畸形，肌肉萎縮，活動時可以出現骨摩擦感；③X線檢查可見骨質疏松，關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成；④磁共振：表現為關節(jié)軟骨厚度變薄、缺損，半月板損傷及變性、骨髓水腫、關節(jié)積液及腘窩囊腫。

1.3 病例納入標準符合診斷標準；年齡≥50歲；能夠接受本研究內容，自愿簽署知情同意書并進入臨床研究。

1.4 病例排除標準不愿意參加研究；并發(fā)有其他骨病，如結核、腫瘤、免疫相關性關節(jié)炎等；急性扭挫傷或其他意外傷；精神疾患或智力障礙不能配合者；合并有嚴重的心腦血管疾病、免疫缺陷、血液病者。

1.5 治療方法針刺得氣組取穴：陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、內膝眼等，依據患者情況適當增加局部阿是穴2個。操作方法：針刺破皮后進入腧穴，行平補平瀉手法，患者感覺針刺局部出現酸、麻、脹、痛等，醫(yī)生自覺針下沉緊，視為得氣。得氣后，留針30 min，每10 min行針1次，共行針2次，每次行針時間定為 10～15 s。每日1次，連續(xù)5 d為1個療程，連續(xù)2個療程，2個療程間休息2 d。針刺不得氣組取穴：陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、內膝眼，依據患者情況適當增加局部阿是穴2個。操作方法：針刺破皮，禁止深刺，直接留針30 min，整個針刺過程不行手法治療，每日1次，連續(xù)5 d為1個療程，連續(xù)2個療程，2個療程間休息2 d。等待治療組：在各時點進行等待觀察，不行任何干預。所有治療均由同一名針灸醫(yī)師負責，該醫(yī)師具有主治醫(yī)師職稱以上執(zhí)業(yè)資質，并經過課題組進行統(tǒng)一臨床操作規(guī)范培訓。

1.6 觀察指標

1.6.1 膝關節(jié)功能采用西安大略麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數可視化量表(Western ontario and mcmaster university osteoarthriti，WOMAC)[8]對兩組患者治療前后膝關節(jié)功能進行評定，該量表包括 5 個疼痛項目(在平地上走路時、上下樓梯時、晚上睡覺時、坐起或者躺下時、站立時)及2個僵硬項目(早晨剛醒來時及在以后時間內坐、臥或休息之后時)。在入組0周、4周、8周、12周、24周時分別進行測量和評估。

1.6.2 疼痛程度采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對兩組患者治療前后疼痛程度進行評定，采用一條直線等分成10份，標明0～10 cm，讓患者依據自己感受到的疼痛感覺程度來判定選擇接近的數字。治療前后均由患者疼痛所對應的數字，有評定者進行記錄。

1.7 療效判定標準顯效：癥狀基本消失，關節(jié)活動基本正常，能參加日?；顒雍凸ぷ?，病情程度積分下降>2/3；有效：疼痛基本消失，關節(jié)屈伸活動基本正常，參加日?；顒雍凸ぷ髂芰τ兴纳?，病情程度積分下降>1/3；無效：癥狀體征未見改善，影響日常生活工作。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 三組KOA患者治療前后WOMAC評分比較針刺得氣組、針刺不得氣組治療后WOMAC評分低于本組，治療后針刺得氣組低于針刺不得氣組和等待治療組，針刺得氣組改善值高于針刺不得氣組與等待治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組KOA患者治療前后WOMAC評分比較 分)

2.2 三組KOA患者治療前后VAS評分比較針刺得氣組、針刺不得氣組治療后VAS評分低于本組，治療后針刺得氣組低于針刺不得氣組和等待治療組，針刺得氣組改善值高于針刺不得氣組與等待治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組KOA患者治療前后VAS評分比較 分)

2.3 三組KOA患者隨訪期WOMAC評分改善值比較針刺得氣組入組8周、12周及24周WOMAC評分改善值高于針刺不得氣組和等待治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組KOA患者隨訪期WOMAC評分改善值比較 分)

2.4 三組KOA患者臨床療效比較針刺得氣組有效率為93.2%，針刺不得氣組有效率為61.9%，等待治療組有效率為15.9%，針刺得氣組有效率高于針刺不得氣組和等待治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組KOA患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是臨床常見病、多發(fā)病，好發(fā)于中老年人群，嚴重影響患者正常生活和工作。據美國的一項流行病學調查發(fā)現，45歲以上人群中，男性KOA患病率約為13%，女性KOA患病率高達19%，每年每100萬人中約有2 400人被診斷為KOA，該病的高發(fā)病率已得到國際社會的重點關注[9-11]。隨著中國老齡化社會趨勢不斷加劇，KOA的社會、經濟負擔問題日益凸顯，亟需安全有效的治療措施。慢性疼痛是KOA最常見臨床表現，可顯著降低患者的生活質量[12]。國內外多項指南均指出，KOA主要治療目的是緩解疼痛、改善膝關節(jié)功能[13-14]。

KOA屬中醫(yī)學“膝痹癥”范疇。古代文獻中明確記載，針刺治療膝痛療效顯著。例如，《靈樞·九針十二原》曰：“毫針者，尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留之而養(yǎng)，以取痛痹?！碧岢隽酸槾淌侵委煴酝吹闹饕椒ǎ瑫r大量關于針刺的現代臨床試驗研究已經證實，針刺治療KOA療效確切，且安全有效[15-20]。

針刺是通過調節(jié)臟腑經絡氣血而發(fā)揮治療作用，所以針刺往往在停止治療后還能產生持久的臨床效應，這種持續(xù)性效應的存在是針刺取效的重要特征[21-22]。與即時效應比較，這種持續(xù)性效應作用更廣泛、更持久，并可累積[23]。有研究者對針刺治療腰椎間盤突出癥患者在治療結束后3個月進行隨訪，結果提示，針刺治療腰椎間盤突出癥療效確切，持續(xù)性效應明顯[24]。針刺治療無先兆性偏頭痛的臨床研究也證實，在治療結束12周隨訪時，針刺組臨床癥狀和生活質量與治療前比較，有顯著改善，與假針刺組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[25]。以上研究均證實，持續(xù)性效應是針刺鎮(zhèn)痛的重要特征。

《靈樞·九針十二原》提出：“刺之要，氣至而有效?！背浞终f明了針刺取效的關鍵點在于是否在針刺過程中產生得氣感。關于針刺得氣的臨床研究也證實，得氣是影響針刺臨床療效的關鍵因素[26-29]。解秸萍等[30]采用針刺豐隆穴調節(jié)血脂水平，結果顯示，針刺得氣組療效明顯優(yōu)于針刺不得氣組。得氣是針刺鎮(zhèn)痛起效的關鍵，更是針刺治療產生持續(xù)性效應的基礎。但針刺治療KOA是否具有持續(xù)性效應，且得氣與否是影響針刺治療KOA產生持續(xù)性鎮(zhèn)痛效應的關鍵點尚缺乏相關研究。

在針刺治療KOA的選穴思路上，自古至今均以局部取穴為主。如《素問·繆刺論》云：“疾按之應手如痛，刺之傍三痏，立已。”提及局部阿是穴是治療膝痛的常用穴位，而“筋之會為陽陵泉”，提出陽陵泉主治筋病，膝為筋之府，故陽陵泉也主治膝痛。在針刺治療KOA中，膝關節(jié)局部腧穴的運用較為廣泛且療效明顯。王瑞涵等[31]采用數據挖掘的方法對針刺治療KOA的文獻進行整理分析，發(fā)現犢鼻、內膝眼、陽陵泉、陰陵泉分別為使用頻率最高的腧穴。鄒媛等[32]研究發(fā)現，阿是穴也是高頻選穴之一。因此，本研究選擇陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、內膝眼、阿是穴作為治療主穴。

本研究以KOA患者為研究對象，針對性研究其主要臨床癥狀“慢性疼痛”，以針刺得氣、針不得氣為切入點，采用多時點的疼痛評價方法，采用WOMAC量表和VAS量表，于入組0周、4周、8周、12周、24周進行評價，來驗證基于得氣理論針刺治療KOA是否具有顯著的持續(xù)效應。結果顯示，針刺得氣組和針刺不得氣組患者在治療后疼痛癥狀顯著緩解，其中針刺得氣組比不得氣組取得了更好的效果。在隨訪期，針刺得氣組仍取得令人較為滿意的結果，且顯著優(yōu)于針刺不得氣組和等待治療組。與針刺不得氣組、等待治療組比較，針刺得氣組可有效改善KOA患者的疼痛癥狀、功能障礙及生活質量，具有較好的持續(xù)性效應。由此可知，得氣是針刺治療 KOA 發(fā)揮持續(xù)性效應的關鍵因素之一。