孫爽，孫晶

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)主要表現(xiàn)為月經(jīng)血少、繼發(fā)閉經(jīng)、反復(fù)多次流產(chǎn)等，甚至影響妊娠，嚴(yán)重危及女性的生育功能，并影響正常工作生活[1]。宮腔粘連的驅(qū)動(dòng)因素是子宮內(nèi)膜基底層完整性被機(jī)械性損傷[2]，而宮腔手術(shù)是導(dǎo)致粘連的主要原因[3-4]。目前，宮腔鏡檢查是公認(rèn)宮腔粘連的首要診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，針對(duì)有生育要求的患者可采用宮腔粘連分離術(shù)，恢復(fù)子宮腔基本形態(tài)[6]，但術(shù)后再粘連率為20.0%～62.5%[7]，并且具有妊娠率低、流產(chǎn)率高等不足[8]。所以，預(yù)防再粘連及提高患者妊娠率，已成為治療宮腔粘連的主要目的。

宮腔粘連屬中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”“不孕癥”等范疇。金屬銳器傷及胞宮，直接損傷內(nèi)膜，氣血失調(diào)，邪氣乘虛入侵，在內(nèi)搏結(jié)成瘀，從而導(dǎo)致經(jīng)血下行不暢；或久病傷腎，沖任失養(yǎng)，經(jīng)血減少，久而閉塞宮中，形成粘連，最終影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常生理功能，使沖任血海虧虛。本病的病機(jī)以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，在治療中應(yīng)以補(bǔ)腎活血為主要原則[9-10]。雷火灸作為一種傳統(tǒng)明火懸灸療法，具有活血化瘀、補(bǔ)腎益精等作用[11]。因此，本研究采用滋腎祛瘀養(yǎng)膜方配合雷火灸防治IUA術(shù)后再粘連，得到較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年9月至2022年2月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院因IUA行宮腔粘連分離術(shù)的80例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。觀察組年齡21～37(30.10±4.72)歲；病程1～6(3.05±1.53)年；清宮次數(shù)1～4(2.08±0.85)次。對(duì)照組年齡21～37(29.6±4.45)歲；病程1～6(2.95±1.43)年；清宮次數(shù)1～4(2.33±0.88)次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合國家醫(yī)學(xué)倫理法律法規(guī)的要求，并經(jīng)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[12]《婦產(chǎn)科學(xué)》[13]《不孕與不育》[14]擬定：①病史：有人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)等各種宮腔操作手術(shù)史和(或)宮腔感染史；②癥狀：月經(jīng)量少、繼發(fā)性閉經(jīng)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、繼發(fā)性不孕等；③輔助檢查：彩超檢查示子宮內(nèi)膜2～5 mm(月經(jīng)第18天至第23天)，內(nèi)膜線不連續(xù)，或伴條帶回聲；宮腔鏡檢查示宮腔粘連。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[15]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[16]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[17]中“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”腎虛血瘀證擬定。主癥：月經(jīng)量少，和(或)月經(jīng)數(shù)月不行；次癥：經(jīng)色淡黯、夾血塊、下腹疼痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、性欲減退、失眠健忘、夜尿頻多。舌脈：舌淡黯，有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)澀。主癥必備，次癥≥3項(xiàng)，結(jié)合舌、脈即可診斷。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)辨證腎虛血瘀證的標(biāo)準(zhǔn)；③入組前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行同類中藥或激素治療；④充分了解本研究目的、意義及后果，具有良好依從性并簽署治療知情同意書者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①IUA合并生殖器結(jié)核者；②生殖系統(tǒng)先天性缺陷和畸形；③因性腺軸異常所致的月經(jīng)失調(diào)；④禁用激素治療的患者(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、靜脈血栓栓塞病史、肝功能異常、咔啉癥等)；⑤具有其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺疾病等；⑥患有其他如心腦血管、肝腎及血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病等；⑦患有精神類疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組術(shù)后第2天開始口服滋腎祛瘀養(yǎng)膜方，具體藥物組成：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，熟地黃20 g，生白芍20 g，炙甘草15 g，酒茱萸15 g，麩炒山藥30 g，醋香附15 g，枸杞子20 g，鹽巴戟天10 g，燙狗脊15 g，鹽菟絲子20 g，干益母草15 g，杜仲20 g，槲寄生15 g，茯苓20 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花 10 g，丹參10 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚分服，共治療3個(gè)月經(jīng)周期。同時(shí)口服雌二醇地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.，批號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20150346)，自術(shù)后第2天開始服用，前半個(gè)月口服紅片，每次1片，每日2次，自術(shù)后第15天開始，口服紅片和黃片，每日各1片，晨起睡前分服，月經(jīng)周期不停藥連服半個(gè)月。停藥后，等撤藥性出血的月經(jīng)來潮，于出血第5天起，服用紅片，每日1片，連服15 d后口服黃片，每日1片，連服14 d。第3個(gè)周期治療同第2個(gè)周期。若無出血，則停藥5 d后開始服下1個(gè)周期藥物。

1.5.2 觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上配合雷火灸治療。操作方法：取穴：雙側(cè)腎俞穴、雙側(cè)子宮穴、雙側(cè)膈俞穴及命門。患者依次采取仰臥位、俯臥位，以充分暴露穴位方便操作，醫(yī)師采用雀啄灸，將點(diǎn)燃的藥灸條于距離皮膚3～4 cm處的穴位上進(jìn)行施灸，狀若雀啄，一前一后均勻且緩慢的移動(dòng)，10次為1壯，每穴10壯，以皮膚紅暈為佳，避免灼傷，同時(shí)幫助患者保暖，以防感冒。治療于月經(jīng)前10 d開始，每日1次，每次25～30 min，月經(jīng)周期正常進(jìn)行雷火灸的治療，持續(xù)至月經(jīng)干凈。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 宮腔粘連評(píng)分在宮腔粘連分離術(shù)術(shù)前和治療3個(gè)月經(jīng)周期后(月經(jīng)干凈后)，對(duì)所有患者進(jìn)行宮腔粘連情況評(píng)分，參考美國生殖協(xié)會(huì)1988年[18]IUA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確定宮腔粘連特點(diǎn)，評(píng)估其嚴(yán)重程度。宮腔粘連發(fā)生的范圍：<1/3計(jì)1分，1/3～2/3計(jì)2分，>2/3計(jì)4分；粘連類型：薄膜樣計(jì)1分，薄膜與致密之間計(jì)2分，致密粘連計(jì)4分；月經(jīng)狀況：正常計(jì)0分；月經(jīng)微量計(jì)2分，閉經(jīng)計(jì)4分；綜合評(píng)分：輕度計(jì)1～4分；中度計(jì)5～8分；重度計(jì)9～12分。

1.6.2 中醫(yī)證候積分于治療前后對(duì)所有患者月經(jīng)周期、月經(jīng)量進(jìn)行記錄，根據(jù)嚴(yán)重程度分別計(jì)0分、2分、4分、6分；顏色情況、是否有血塊、下腹疼痛程度、腰膝酸軟程度、頭暈耳鳴、性欲下降、失眠健忘、夜尿頻數(shù)過多，并根據(jù)患者自我情況的嚴(yán)重程度分別計(jì)0分、1分、2分、3分。各項(xiàng)指標(biāo)的總和則為中醫(yī)證候總積分。

1.6.3 子宮內(nèi)膜厚度所有患者治療前后均于月經(jīng)第18天至第23天在超聲下測量子宮內(nèi)膜厚度。

1.6.4 子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)所有患者于治療前后月經(jīng)18天至第23天行超聲下測定搏動(dòng)指數(shù)(pulsation index，PI)、血管阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[16]、中醫(yī)證候評(píng)分及相關(guān)臨床癥狀擬定：痊愈：宮腔無粘連，中醫(yī)證候積分降低率≥95%，月經(jīng)周期、月經(jīng)量明顯得到改善，各癥狀基本消失；顯效：宮腔基本無粘連，70%≤中醫(yī)證候積分降低率<95%，月經(jīng)周期、月經(jīng)量有改善，各癥狀減輕；好轉(zhuǎn)：粘連較前好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分降低率<70%，月經(jīng)周期、月經(jīng)量改善不明顯，各癥狀有所減輕；無效：粘連情況無改善，中醫(yī)證候積分降低率<30%，月經(jīng)周期、月經(jīng)量均無改變，各癥狀無改善或加重。

中醫(yī)證候積分降低率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組宮腔粘連患者治療前后宮腔粘連評(píng)分比較兩組患者治療后宮腔粘連評(píng)分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組宮腔粘連患者治療前后宮腔粘連評(píng)分比較 分)

2.2 兩組宮腔粘連患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組宮腔粘連患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組宮腔粘連患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、RI、PI比較兩組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度大于本組治療前，且治療后觀察組大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后RI、PI低于本組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組宮腔粘連患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、RI、PI比較

2.4 兩組宮腔粘連患者臨床療效比較觀察組有效率為67.5%，對(duì)照組有效率為57.5%，兩組患者有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組宮腔粘連患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

IUA最早在1894年被報(bào)道，1948年由婦科醫(yī)生Joseph Asherman向公眾進(jìn)一步描述了該病，是婦科臨床的常見病、多發(fā)病之一[18-19]。吳琳等[20]認(rèn)為，不論是治療方法亦或是病理變化，只要損傷到內(nèi)膜基底層就有可能會(huì)導(dǎo)致IUA。大部分學(xué)者認(rèn)為，宮腔粘連本質(zhì)是纖維化，即內(nèi)膜受到較重?fù)p傷，出現(xiàn)膠原纖維沉積進(jìn)而形成纖維化，這可能是內(nèi)膜基底層損傷過深，出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)纖維化產(chǎn)生[21]。因此，著重于修復(fù)內(nèi)膜、恢復(fù)宮腔正常形態(tài)、改善相關(guān)臨床癥狀已成為臨床醫(yī)師的研究重點(diǎn)。隨著宮腔鏡的發(fā)展應(yīng)用，臨床常用宮腔鏡全面檢查宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜及宮腔病變，還可直視下分離IUA，實(shí)現(xiàn)宮腔的微整形，但多數(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)宮腔再粘連，需進(jìn)行多次手術(shù)[22]，給患者的身心帶來了極大的傷害。因此，臨床醫(yī)生通常選擇綜合治療方案改善預(yù)后，預(yù)防宮腔再粘連。

目前，臨床多將激素療法運(yùn)用于宮腔粘連分離術(shù)后，療效確切。子宮腔隔離屏障法也是臨床常用的輔助治療，包括放置宮內(nèi)節(jié)育器、放置球囊以及羧甲基殼聚糖、防粘連膜和透明質(zhì)酸等，原理基本相同，都是在子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)的早期階段避免創(chuàng)面接觸，以減少組織間纖維的形成，重建宮腔形態(tài)[23]。近年來，宮腔粘連分離術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合治療已成為研究熱點(diǎn)。許多研究者證實(shí)，含有補(bǔ)腎活血的中藥湯劑在預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連方面是安全有效的，如馬本玲等[24]采用補(bǔ)腎活血湯可促進(jìn)宮腔粘連分離術(shù)后患者月經(jīng)恢復(fù)、增加子宮內(nèi)膜厚度，并通過調(diào)節(jié)纖維化因子的表達(dá)等來降低宮內(nèi)再粘連的發(fā)生率。徐新亞等[25]認(rèn)為，補(bǔ)腎逐瘀湯可能通過下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、纖溶酶原激活物抑制物-1及提高基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-9水平，降低細(xì)胞外基質(zhì)沉積及促進(jìn)其分解，從而提高臨床療效及妊娠率。湯鍶鍶等[26]運(yùn)用補(bǔ)腎活血方聯(lián)合宮腔灌注治療宮腔粘連，結(jié)果顯示，補(bǔ)腎活血方及宮腔灌注治療可改善宮腔粘連血流參數(shù)，預(yù)防宮腔粘連的再次發(fā)生，其作用機(jī)制可能與上調(diào)MMP-2、MMP-3及MMP-9的表達(dá)，下調(diào)TGF-β1、Smad2和Smad3表達(dá)水平有關(guān)。向英等[27]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血法聯(lián)合芬嗎通治療流產(chǎn)后宮腔粘連，能夠改善血清纖維連接蛋白、層黏蛋白和血管內(nèi)皮生長因子水平。徐佳等[28]通過實(shí)驗(yàn)研究表明，防粘湯可能通過阻斷TGF-β1、Smad信號(hào)通路延緩子宮內(nèi)膜纖維化進(jìn)程，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)等。

中醫(yī)藥在預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連、改善臨床癥狀和體征、提高妊娠率等方面具有顯著優(yōu)勢[29]。導(dǎo)師孫晶認(rèn)為，腎虛及血瘀為宮腔粘連的兩大重要因素，根據(jù)自己多年經(jīng)驗(yàn)，從腎虛血瘀角度出發(fā)，自擬滋腎祛瘀養(yǎng)膜方。滋腎祛瘀養(yǎng)膜方為歸腎湯及血府逐瘀湯加減。歸腎湯出自《景岳全書》，為治療腎虛的經(jīng)典方劑，具有補(bǔ)陰益陽、養(yǎng)血填精的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，補(bǔ)腎藥能刺激卵巢性激素的釋放，并且可以提高卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)受體表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜脫落恢復(fù)再生周期[30]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“治病之要訣在明白氣血。”所謂氣血，貴在暢行。血府逐瘀湯是活血化瘀的經(jīng)典方劑，具有益氣通絡(luò)、活血化瘀的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[31]，血府逐瘀湯的有效活血成分群為羥基紅花黃色素A等，具有抗感染作用[32]。同時(shí)其他活血藥能夠通過祛瘀血、生新血，改善人體血液循環(huán)，減少微循環(huán)障礙，從而改善局部缺氧狀態(tài)，增加局部的血流量[33]。

雷火灸是在傳統(tǒng)灸法的基礎(chǔ)改進(jìn)而來，具有補(bǔ)氣血、溫經(jīng)絡(luò)、化瘀血等功效[34]。雷火灸在燃燒時(shí)產(chǎn)生大量的熱效應(yīng)，是發(fā)揮療效的重要因素。王華等[35]認(rèn)為，雷火灸利用燃燒，將物理因子、藥物化學(xué)因子與腧穴特異性相結(jié)合，促進(jìn)血液循環(huán)，以達(dá)到緩解癥狀的目的。張海濤等[36]認(rèn)為，雷火灸療法屬于火熱灸法，為懸灸的一種，燃燒時(shí)可以產(chǎn)生強(qiáng)大的紅外線輻射力，在人體局部形成高濃藥區(qū)。相比普通艾灸，雷火灸具有藥效強(qiáng)、火力峻、滲透力強(qiáng)、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。本研究將子宮、腎俞、膈俞、命門等4個(gè)穴位作為施灸部位。子宮穴為經(jīng)外奇穴，左右各一，善于調(diào)經(jīng)理氣血，主治諸多婦科疾病[37]；腎俞為腎之背俞穴，為腎氣輸注、轉(zhuǎn)輸之處，治療腎虛諸證，并可調(diào)節(jié)性激素水平[38]；膈俞為血會(huì)，是一切血證的要穴，善治血瘀諸證；命門則為“精氣之?！?，奇穴所在，位于二腎之間，為生命之門、元?dú)庵?，先天之氣蘊(yùn)藏之所在，不僅能夠治療腎陽不足，亦可治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕等婦科疾病[39]。

綜上所述，滋腎祛瘀養(yǎng)膜方聯(lián)合雷火灸能夠改善宮腔粘連患者術(shù)后的臨床癥狀，增加子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)，并且可預(yù)防宮腔再次粘連。