深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)病案管理科(518020)

唐彩云 陳彩霞△ 謝燕燕

【提 要】 目的 了解消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤ICD-O形態(tài)學(xué)編碼對(duì)DIP分組的影響，以提高編碼質(zhì)量。為醫(yī)保按病種分值付費(fèi)提供參考依據(jù)。方法 應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘語(yǔ)言SQL從某院的病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中查詢(xún)形態(tài)碼為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的45份病歷，根據(jù)WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)確定消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的ICD-O形態(tài)學(xué)編碼，對(duì)比分析編碼員疾病編碼與經(jīng)ICD-O形態(tài)學(xué)編碼修正疾病編碼的每一份病歷入DIP組別的差異，DIP差值之間的差異采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。結(jié)果 45份消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病編碼分類(lèi)到了D37(動(dòng)態(tài)未定或動(dòng)態(tài)未知的腫瘤)、D12/D13(良性腫瘤)和D01(原位腫瘤)中，均需根據(jù)其ICD-O形態(tài)學(xué)編碼M8240/3和M8249/3(/3惡性，原發(fā)部位)，編碼到相應(yīng)原發(fā)部位的惡性腫瘤(C00-C75)。編碼員疾病編碼與經(jīng)ICD-O形態(tài)學(xué)編碼修正疾病編碼的DIP分組之間的差異顯著，不同疾病編碼DIP組病種分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.967，P<0.05)，最大病種分值相差2360分。結(jié)論 隨著醫(yī)療支付改革的深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視疾病編碼的內(nèi)涵質(zhì)控，消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病性質(zhì)對(duì)DIP分組有顯著影響。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms，NENs)是一種起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤。它可以發(fā)生在全身任何有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞存在的部位，其中胃腸道胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastro-entero-pancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs)是最常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類(lèi)型。有研究表明神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率逐年上升，達(dá)5.25/10萬(wàn)，其中GEP-NENs約占NENs的65%～74%，而直腸則是GEP-NENs最好發(fā)的部位，約占NENs總數(shù)的17.7%[1]。NENs過(guò)去被認(rèn)為是一種惡性程度不高的惰性腫瘤，被稱(chēng)之為“類(lèi)癌”，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，NENs被發(fā)現(xiàn)具有轉(zhuǎn)移的潛能。

國(guó)際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專(zhuān)輯第3版(ICD-O-3)根據(jù)腫瘤病理診斷結(jié)果將胃腸道胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤形態(tài)學(xué)編碼分類(lèi)到M8240/3和M8249/3[2]，而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為主導(dǎo)詞無(wú)法從ICD-10卷三中查到該疾病的形態(tài)學(xué)編碼，導(dǎo)致不同編碼員對(duì)GEP-NENs的編碼不相同，最終導(dǎo)致疾病分類(lèi)編碼不盡相同，從而影響DIP(diagnosis-intervention packet)的病例分組，最終又影響該疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)。本文通過(guò)對(duì)消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在進(jìn)行形態(tài)學(xué)編碼時(shí)存在的疾病編碼不一致的問(wèn)題進(jìn)行分析，查找原因并提出對(duì)策，為提高編碼質(zhì)量和國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘語(yǔ)言SQL從某院的病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中查詢(xún)形態(tài)碼為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的數(shù)據(jù)，剔除腫瘤原發(fā)部位不在消化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，查詢(xún)出院時(shí)間為2019年1月1日-2020年6月30日的住院病案，共查詢(xún)出符合條件病歷45份。編碼員ICD-10疾病編碼和經(jīng)ICD-O-3形態(tài)學(xué)編碼修正后的ICD-10疾病編碼DIP入組信息均來(lái)源于2020年廣州市住院按病種分值付費(fèi)病種分值庫(kù)。

2.ICD-O與ICD-10之間的關(guān)系

國(guó)際疾病腫瘤學(xué)分類(lèi)(ICD-O)是從國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD)發(fā)展而來(lái)。ICD-O 從第二版開(kāi)始，它是一個(gè)既有解剖部位又有形態(tài)學(xué)編碼系統(tǒng)的雙重分類(lèi)。解剖部位編碼使用與ICD-10中惡性腫瘤(C00-C80)相同的三位數(shù)類(lèi)目，對(duì)于非惡性腫瘤的部位允許比在ICD-10可能作出的部位編碼更加詳細(xì)；換而言之，ICD-10的疾病編碼類(lèi)目C00-C80是惡性腫瘤的類(lèi)目，ICD-O的C00-C80既包括解剖部位的惡性腫瘤也包括良性腫瘤，它是一個(gè)部位編碼，因此ICD-O的解剖學(xué)(部位)編碼不能直接用于ICD-10的疾病編碼。

在某些情況下，ICD-O中腫瘤的解剖學(xué)(部位)編碼可以和ICD-10中解剖學(xué)(部位)編碼之間按照一定的規(guī)則進(jìn)行相互的轉(zhuǎn)換[3]；這是因?yàn)槠浼膊?腫瘤)部位的基本分類(lèi)是相同的，這樣兩個(gè)系統(tǒng)腫瘤編碼之間就有可能既適用于各自的分類(lèi)體系，又能作一致性檢查和比較。

ICD-10第二章腫瘤的分組依據(jù)或者基于ICD-O腫瘤形態(tài)學(xué)，或者通過(guò)ICD-O的動(dòng)態(tài)編碼來(lái)描述腫瘤的轉(zhuǎn)移性或繼發(fā)性。ICD-O動(dòng)態(tài)編碼(一個(gè)完整的ICD-O形態(tài)學(xué)編碼至少包括腫瘤組織學(xué)和動(dòng)態(tài))和ICD-10第二章腫瘤各部分的對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1。

表1 ICD-O動(dòng)態(tài)編碼和ICD-10第二章各部分的對(duì)應(yīng)關(guān)系

3.方法

根據(jù)WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)確定消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的ICD-O-3形態(tài)學(xué)編碼，見(jiàn)表2；然后對(duì)比分析編碼員疾病編碼與經(jīng)ICD-O-3形態(tài)學(xué)編碼修正后的疾病編碼的每一份病歷入DIP組別的差異，DIP差值之間的差異采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。

表2 依據(jù)WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤ICD-O-3形態(tài)學(xué)編碼

結(jié) 果

1.基本情況

45例消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤原發(fā)部分在直腸的占比為71.11%(32/45)，住院病歷主要分布在消化科，占比64.44%(29/45)。編碼員根據(jù)某院病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)直接查詢(xún)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的形態(tài)碼為M82402/1，據(jù)此疾病編碼大部分分類(lèi)到D37(動(dòng)態(tài)未定或動(dòng)態(tài)未知的腫瘤)，部分編碼員分類(lèi)到D12/D13(良性腫瘤)，還有部分編碼員分類(lèi)到D01(原位腫瘤)。根據(jù)WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)ICD-O-3形態(tài)學(xué)編碼標(biāo)準(zhǔn)，45份病案疾病編碼均需要修正分類(lèi)到相應(yīng)原發(fā)部位的惡性腫瘤，具體結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤基本情況分析(N=45)

2.45例消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理診斷和臨床診斷

45份病例都做了病理檢查，其中31份加做了免疫組化檢查，確定了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)，不同病理醫(yī)生給出的病理診斷不完全一致。31份病理診斷分別為：高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(類(lèi)癌)，G1有3份；高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，G1有4份；神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(類(lèi)癌)，G1有6份；神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，G1有18份。而14份沒(méi)有加做免疫組化的病理診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。41份病例的臨床診斷為臨床醫(yī)生根據(jù)病理結(jié)果給出：原發(fā)部位+神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，另外4份病歷因病理結(jié)果報(bào)告晚回，臨床診斷為原發(fā)部位+腫物/隆起性病變。

3.編碼員疾病編碼與經(jīng)ICD-O-3修正疾病編碼DIP組別對(duì)比分析

通過(guò)分析45份出院病案DIP入組情況，發(fā)現(xiàn)編碼員疾病編碼與修正疾病編碼入DIP組別均有差異，分值最大相差2360分，總分值相差32452分，按每分值13元計(jì)算，共損失421876元。不同疾病編碼DIP組分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.967，P<0.05)，說(shuō)明同一系統(tǒng)疾病的疾病性質(zhì)，如良性、交界惡性、惡性對(duì)DIP分組影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 編碼員疾病編碼與修正疾病編碼DIP組別對(duì)比分析

討 論

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視疾病編碼的內(nèi)涵質(zhì)控

此次研究發(fā)現(xiàn)部分編碼員把腫瘤形態(tài)碼M8240/1對(duì)應(yīng)到D12/D13/D01不符合國(guó)際疾病編碼規(guī)則。根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10編碼規(guī)則，腫瘤動(dòng)態(tài)碼/1的意義表示腫瘤的動(dòng)態(tài)是否良性或惡性未肯定，對(duì)應(yīng)的疾病編碼范圍是D37-D48，疾病編碼D12/D13對(duì)應(yīng)腫瘤動(dòng)態(tài)碼應(yīng)為/0良性，D01對(duì)應(yīng)腫瘤動(dòng)態(tài)碼應(yīng)為/2原位癌[4]。其次，編碼員要不斷更新腫瘤編碼相關(guān)病理診斷知識(shí)，ICD-10為了維持疾病編碼的穩(wěn)定性和連續(xù)性，版本更新時(shí)間長(zhǎng)，而根據(jù)WHO腫瘤分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-O形態(tài)學(xué)編碼，消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤名稱(chēng)由原來(lái)的類(lèi)癌更新為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，NOS/G1/G2/G3，動(dòng)態(tài)碼為/3(惡性，原發(fā)部位)，所以疾病編碼應(yīng)根據(jù)腫瘤形態(tài)學(xué)編碼分類(lèi)到惡性腫瘤范圍。建議和病理科醫(yī)生溝通，建議結(jié)合腫瘤形態(tài)學(xué)名稱(chēng)規(guī)范病理診斷，避免編碼員因理解誤差造成編碼錯(cuò)誤[5-6]。隨著醫(yī)療支付改革不斷深入，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家績(jī)效考核成績(jī)[7]。首頁(yè)疾病和手術(shù)編碼質(zhì)量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益密切相關(guān)[8-9]，所以病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制特別是疾病和手術(shù)編碼質(zhì)量控制，不能做簡(jiǎn)單的漏填等完整性核查，而應(yīng)更多地應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘或信息化手段做邏輯性?xún)?nèi)涵質(zhì)控，如腫瘤動(dòng)態(tài)碼/1對(duì)應(yīng)的疾病編碼范圍應(yīng)處于D37-D48之間。有教學(xué)任務(wù)的病案管理科應(yīng)加強(qiáng)進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生編碼質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)控。

2.消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病性質(zhì)對(duì)DIP分組有顯著影響

此次分析發(fā)現(xiàn)45份出院病歷DIP分組均不一樣。DIP根據(jù)臨床客觀真實(shí)的疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行窮舉聚類(lèi)，分組由細(xì)到粗，三級(jí)目錄根據(jù)疾病的主要診斷結(jié)合不同治療方式進(jìn)行分組。當(dāng)主要診斷疾病編碼經(jīng)ICD-O形態(tài)學(xué)編碼修正后組別就發(fā)生了變化，DIP對(duì)應(yīng)分值也不相同，最后的支付標(biāo)準(zhǔn)也不相同。綜上分析發(fā)現(xiàn)，DIP能反映消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病性質(zhì)對(duì)分組的差異，DIP分組也貼合臨床實(shí)際治療方式。