季 玲 姚曉月 左滿芳 周 佳 王曉梅 余 莉 楊貴榮

【提 要】 目的 采用中文版慢性病資源調(diào)查(chronic illness resource survey，CIRS)問(wèn)卷對(duì)心肌梗死(myocardial iznfarction，MI)患者進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。方法 采用便利抽樣法對(duì)368例MI患者進(jìn)行調(diào)查并評(píng)價(jià)其信效度。結(jié)果 (1)項(xiàng)目分析表明該量表鑒別度較好(Z=-12.120，P<0.001)，且該量表各條目與總表的趨勢(shì)基本一致(r=0.217～0.598，P<0.001)。(2)信度：Cronbach′s α系數(shù)為0.813，各維度 Cronbach′s α系數(shù)在0.660～0.973?？偙矸职胄哦葹?.738，各維度分半信度在0.537～0.966。(3)效度：內(nèi)容效度I-CVI值為0.806～1.000，S-CVI值為0.912；結(jié)構(gòu)效度：探索性因子分析共抽取7個(gè)特征值大于1的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)70.474%；驗(yàn)證性因子分析結(jié)果為：χ2/df=2.357<3，RMSEA=0.074<0.08，GFI=0.871，CFI=0.883，AGFI=0.826。聚斂效度：該問(wèn)卷7個(gè)維度對(duì)應(yīng)各個(gè)題目的因子載荷有60%大于0.7；組合信度CR均>0.600；各個(gè)潛變量的AVE值在0.386～0.840。區(qū)分效度：7個(gè)維度之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均小于0.5，且均小于所對(duì)應(yīng)的AVE平方根。結(jié)論 中文版CIRS問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)良好，可以作為MI患者資源利用現(xiàn)況的測(cè)評(píng)工具。

我國(guó)是當(dāng)今全球心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家之一[1]，心肌梗死(myocardial infarction，MI)則是CVD患者死亡的主要原因[2]。MI常并發(fā)心律失常，心力衰竭，甚至發(fā)生心源性休克和死亡等心血管事件，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及康復(fù)[3]。有研究表明[4-5]，患者的自我管理行為對(duì)其預(yù)后康復(fù)及疾病復(fù)發(fā)有重要作用。國(guó)內(nèi)關(guān)于MI患者自我管理行為的研究均以自我管理行為測(cè)定量表[6-7]為主，缺乏針對(duì)MI患者的較為全面的如環(huán)境、社會(huì)等因素對(duì)自我管理行為支持的客觀評(píng)估量表，因此臨床工作中需要一個(gè)多維度評(píng)價(jià)MI患者自我管理相關(guān)支持的調(diào)查工具，由Glasgow 等人[8]編制的慢性病資源問(wèn)卷(chronic illness resource survey，CIRS)，則以較全面的社會(huì)學(xué)視角評(píng)估環(huán)境和社會(huì)因素對(duì)慢性病患者自我管理行為的影響，即用于評(píng)估慢性病病人自我管理資源利用情況[9]，同時(shí)己有適用于我國(guó)糖尿病[10]、高血壓[11]、腦卒中[12]和血透[13]人群的中文版量表，但未見(jiàn)有在MI中的相關(guān)報(bào)道。鑒于此，本研究以MI患者為對(duì)象，檢驗(yàn)該問(wèn)卷信效度來(lái)判斷其是否適用于MI人群。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2019年10月-2020年8月在新疆某3所三甲醫(yī)院確診為MI的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全球第三版MI診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]且病程3個(gè)月以上的患者；(2)年齡≥18歲；(3)認(rèn)知、溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心衰；(2)伴有心、肝、腎等臟器不全的重大疾病或不愿配合者。共發(fā)放問(wèn)卷380份，回收有效問(wèn)卷368份，有效率為96.84%。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KJ2020-010-02)。

2.研究工具

(1)一般資料問(wèn)卷

包括性別、年齡、文化程度、治療方式、合并癥、心功能分級(jí)、MI病程及置入支架個(gè)數(shù)等。

(2)慢性病資源利用調(diào)查量表

CIRS英文版[15]調(diào)查問(wèn)卷Cronbach′s 系數(shù)為 0.79，目前國(guó)外已有西班牙語(yǔ)版[16]，Cronbach′sα系數(shù)為0.93，信效度較好。國(guó)內(nèi)有華麗[17]等翻譯的簡(jiǎn)版CIRS問(wèn)卷，Cronbach′sα系數(shù)為0.845。本研究借鑒姚曉月[13]等用于血透患者的CIRS問(wèn)卷，Cronbach′sα系數(shù)為 0.928，信效度較好。該量表由7個(gè)維度構(gòu)成，分別為醫(yī)護(hù)人員(HC)、家人朋友(FF)、個(gè)人應(yīng)對(duì)(P)、社區(qū)鄰里(NC)、媒體政策(MP)、社會(huì)團(tuán)體(O)和工作環(huán)境(W)維度。采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分，從“從來(lái)沒(méi)有”(1 分)到“非常多”(5 分)，分?jǐn)?shù)越高，代表資源越豐富。以3分為中間點(diǎn)，小于3分為慢性病資源利用不理想，3分及以上為慢性病資源利用較理想。

3.量表的形成過(guò)程

(1)問(wèn)卷?xiàng)l目的修訂

原版CIRS問(wèn)卷的條目已在Glasgow[8]的文章中公開(kāi)，同時(shí)參照姚曉月[9]等在其研究中的修改經(jīng)驗(yàn)及方式，結(jié)合MI患者的疾病特點(diǎn)，將問(wèn)卷個(gè)別條目稍作改動(dòng)使之應(yīng)用于MI人群。如將第1個(gè)條目“過(guò)去三個(gè)月醫(yī)生和護(hù)士是否和您討論血液透析治療相關(guān)的事情”改為“過(guò)去三個(gè)月醫(yī)生和護(hù)士是否和您討論心梗治療相關(guān)的事情”；第5個(gè)條目中“過(guò)去三個(gè)月您是否會(huì)跟家人或朋友分享低鈉低鉀低磷飲食食譜”調(diào)整為“過(guò)去三個(gè)月您是否會(huì)跟家人或朋友分享健康的低脂食譜”；將“過(guò)去三個(gè)月在血液透析管理過(guò)程中您是否關(guān)注那些您能做好的事情，而不是糾結(jié)您做不到的事情？(如無(wú)法嚴(yán)格飲水限制或運(yùn)動(dòng)，能做到的如內(nèi)瘺震顫的監(jiān)測(cè))”調(diào)整為“過(guò)去三個(gè)月在心梗管理過(guò)程中您是否關(guān)注那些您能做好的事情，而不是糾結(jié)您做不到的事情？(能做到的如休息活動(dòng)、用藥等，做不到的如無(wú)法嚴(yán)格戒煙限酒)”。綜上，將第7、8、16條目中細(xì)化內(nèi)容進(jìn)行輕微調(diào)整適用于MI人群；將條目9、14中的“血透治療”調(diào)整為“心梗治療”。同時(shí)選擇42例MI患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢測(cè)量表的可理解性、語(yǔ)義相關(guān)性。完成調(diào)查后對(duì)被試者進(jìn)行訪談，收集并記錄患者的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)其整體對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目理解較好。進(jìn)一步完善量表?xiàng)l目，形成中文版CIRS量表初稿。

(2)問(wèn)卷內(nèi)容效度評(píng)價(jià)

內(nèi)容效度是指組成量表的條目是否包括了想要測(cè)量的內(nèi)容的各個(gè)方面，如果包括了各個(gè)方面，則內(nèi)容效度較好[18]。本研究邀請(qǐng)的專家團(tuán)隊(duì)包括臨床心內(nèi)科教授、副教授各1名以及心血管護(hù)理專家5名，以上7名專家均從事心內(nèi)科相關(guān)工作10年以上且均為碩士研究生畢業(yè)，使用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)對(duì)問(wèn)卷每個(gè)條目進(jìn)行內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)，內(nèi)容效度指數(shù)分為兩類：條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item-level CVI，I-CVI)，對(duì)各個(gè)條目的內(nèi)容效度作出評(píng)價(jià)，即就每一條目，給出評(píng)分為3或4的專家人數(shù)除以參評(píng)的專家總數(shù)即為相應(yīng)的 I-CVI；量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(scale-level CVI，S-CVI)，對(duì)整個(gè)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)估，本研究中采用S-CVI/Ave值來(lái)評(píng)價(jià)[19]。

專家組成員采用4分制的相關(guān)性評(píng)定，1～4分分別代表“無(wú)相關(guān)”、“弱相關(guān)”、“較強(qiáng)相關(guān)”和“強(qiáng)相關(guān)”，經(jīng)專家評(píng)定，各條目的I-CVI值為0.806～1.000(要求I-CVI值不低于0.78[19])，總量表的S-CVI/Ave(即平均S-CVI=各項(xiàng)I-CVI之和/22大于0.9[19])值為0.912，綜上，認(rèn)為該量表具有較好的內(nèi)容效度。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 EpiData 3.1 軟件雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0和Amos 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般人口學(xué)資料采用頻數(shù)、百分比描述表示。信度采用內(nèi)在信度、分半信度進(jìn)行評(píng)價(jià)，效度以結(jié)構(gòu)效度、聚斂效度、區(qū)分效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)構(gòu)效度將樣本368份數(shù)據(jù)隨機(jī)分為兩半，一半(n=184)進(jìn)行探索性因子分析(EFA)，另一半(n=184)通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析(CFA)。

結(jié) 果

1.一般資料

本研究調(diào)查對(duì)象男性263人(71.5%)，女性105人(40.4%)；平均年齡(63.6±11.2)歲；文化程度：小學(xué)及以下127人(34.5%)，初中133人(36.1%)，高中或?qū)？?8人(23.9%)，本科及以上20人(5.4%)；家庭人均月收入(4000.69±1739.59)元；在職情況：在職113人(30.7%)，非在職255人(69.3%)；MI病程：≤5年214人(58.2%)，6～10年86人(23.4%)，>10年68人(18.5%)；植入支架總個(gè)數(shù)(1.10±1.29)個(gè)；合并癥種類(1.82±1.17)種。

2.項(xiàng)目分析

(1)高低分組決斷值比較 將樣本(n=368)按CIRS總分由高到低排序，按上下各 27% 的標(biāo)準(zhǔn)把被試分為高分組和低分組，高分組賦值為1，低分組賦值為2，由于高低分組不滿足正態(tài)分布，對(duì)高、低分組被調(diào)查者在每個(gè)條目上的得分進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。結(jié)果顯示Z=-12.120，P<0.001。各條目在高、低分組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該問(wèn)卷?xiàng)l目的鑒別度較好。

(2)問(wèn)卷?xiàng)l目-總分Spearman相關(guān)系數(shù)法 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有條目與條目之間的相關(guān)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.151～0.698，P<0.005)，每個(gè)條目得分與問(wèn)卷總分均呈高度正相關(guān)(r=0.152～0.565，P<0.001)，見(jiàn)表1，表明該量表各條目與總表的趨勢(shì)基本一致。

表1 中文版CIRS問(wèn)卷各條目與總分相關(guān)性

3.信度檢驗(yàn)

信度采用內(nèi)在信度、分半信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究中文版MI患者CIRS問(wèn)卷總表Cronbach′sα系數(shù)為0.813，各維度 Cronbach′sα系數(shù)在0.660～0.973(表2)，結(jié)合Guttman分半信度，將問(wèn)卷22個(gè)條目按照前后各11個(gè)條目進(jìn)行分組，利用Spearman-Brown計(jì)算分半信度系數(shù)，本研究中總表分半信度為0.738，各維度分半信度在0.537～0.966(表2)，表明該量表信度良好。該量表刪除項(xiàng)后的Cronbach′sα系數(shù)范圍為0.785～0.808，與實(shí)際Cronbach′sα系數(shù)0.813相比波動(dòng)不大，故不予以刪除條目。

表2 中文版CIRS問(wèn)卷各維度的Cronbach′s α系數(shù)和分半信度

4.效度檢驗(yàn)

(1)結(jié)構(gòu)效度-探索性因子分析 探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.765>0.5，KMO統(tǒng)計(jì)量是用于檢驗(yàn)變量間的相關(guān)性是否足夠小，是簡(jiǎn)單相關(guān)量與偏相關(guān)量的一個(gè)相對(duì)指數(shù)。其取值通常在0～1之間，其值越大，因子分析的效果越好[20]。Bartlett′ s球形檢驗(yàn)近似χ2=1860.141(P<0.001)，故適合做探索性因子分析；本研究對(duì)量表的22個(gè)條目采用主成分分析法[21]，抽取特征根>1的公因子，結(jié)合碎石圖(圖1)共抽取7個(gè)因子，累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)70.474%，各條目的因素載荷在0.510～0.958，采用最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣(表3)，每個(gè)因子至少包含了2個(gè)條目，每個(gè)條目在該因子上的載荷均大于0.4，其中50%以上的條目因子載荷大于0.7。

圖1 碎石圖

(2)結(jié)構(gòu)效度-驗(yàn)證性因子分析 根據(jù)Bentler[22]建議的模型擬合優(yōu)度評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，χ2/df(模型擬合的卡方自由度比)≤3為好，比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)、擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness-of-fit index，GFI)、調(diào)整擬合指數(shù)(adjueted goodness-of-fix index，AGFI)、增量擬合指數(shù)(incremental fit index，IFI)、Tucker-Lewis指數(shù)(tucker-lewis index，TLI)等>0.9均為好，估計(jì)誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)≤0.08較好。采用AMOS 26.0軟件對(duì)另一半數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，結(jié)構(gòu)方程模型適配指數(shù)為：χ2/df=2.357<3，RMSEA=0.074<0.08，GFI=0.871，CFI=0.883，AGFI=0.826，IFI=0.884，TLI=0.856，故該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度，結(jié)構(gòu)方程模型圖見(jiàn)圖2。

圖2 結(jié)構(gòu)方程模型圖(n=184)

(3)聚斂效度 聚斂效度(convergent validity，CV)也稱收斂效度，指測(cè)量相同分類變量的觀測(cè)指標(biāo)會(huì)落在同一個(gè)共同因素上，用于檢驗(yàn)觀測(cè)指標(biāo)對(duì)于其測(cè)量的分類變量實(shí)際測(cè)量的程度。通常由載荷(loading)、組合信度(composite reliability，CR)、平均提取方差值(average variance extracted，AVE)三者結(jié)合來(lái)評(píng)估[23]。

載荷表示觀測(cè)指標(biāo)在分類變量公共因子上的負(fù)荷，載荷的大小表示觀測(cè)指標(biāo)是否能有效反映出它所要測(cè)量的分類變量，表3結(jié)果顯示該問(wèn)卷7個(gè)維度對(duì)應(yīng)各個(gè)題目的因子載荷有60%大于0.7[24]，說(shuō)明各個(gè)潛變量對(duì)應(yīng)所屬條目具有較高的代表性。組合信度(CR)表示由多于一個(gè)觀測(cè)指標(biāo)組成的分類變量的信度，即所有測(cè)量指標(biāo)分享該分類變量的程度，其值越高說(shuō)明觀測(cè)指標(biāo)間內(nèi)在關(guān)聯(lián)越強(qiáng)[25]，本研究中除社會(huì)團(tuán)體(O)維度外，其他維度CR值均大于0.6，說(shuō)明該量表組合信度(CR)理想，見(jiàn)表4。平均提取方差值(AVE)表示觀測(cè)指標(biāo)對(duì)分類變量的差異解釋力，其值越高表示分類變量的收斂程度越大，本研究中各個(gè)潛變量的AVE值在0.386～0.840。綜上，說(shuō)明慢性病資源利用的7個(gè)維度與其對(duì)應(yīng)的指標(biāo)間的聚斂效度較好。

表4 各維度AVE與CR值

(4)區(qū)分效度 本研究選用AVE法進(jìn)行區(qū)分效度(discriminant validity，DV)檢驗(yàn)[26]。該問(wèn)卷7個(gè)維度之間的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，另外相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均小于0.5，且均小于所對(duì)應(yīng)的AVE的平方根，該量表的區(qū)分效度理想(表5)。

表5 區(qū)分效度

討 論

1.項(xiàng)目分析

鑒別度分析結(jié)果各條目具有較好的鑒別度，條目同質(zhì)性檢驗(yàn)中問(wèn)卷各條目與總分間均呈中高度正相關(guān)。條目P3“過(guò)去3個(gè)月您是否會(huì)合理安排事情以便可以更輕松完成心梗治療?”與總分相關(guān)性弱(r=0.152)，分析原因可能是由于參與本次調(diào)查的368名MI患者中非在職的患者(n=214)占總在職人數(shù)的 58.2%，由于非在職患者人數(shù)較多，沒(méi)有工作時(shí)間的限制，因此有較為靈活且充足的時(shí)間來(lái)較好配合完成MI治療，該人群在該條目多數(shù)選擇“4分(比較多)”，考慮該條目與問(wèn)卷總分的相關(guān)性弱與此有關(guān)。

2.問(wèn)卷信度評(píng)價(jià)

本研究CIRS在MI患者中的Cronbach′sα系數(shù)為0.813>0.8，分半信度為0.738>0.7，說(shuō)明該量表內(nèi)部一致信度較好。與其原版英文問(wèn)卷[8]Cronbach′sα系數(shù)0.79相比，信度相對(duì)提高，但與姚曉月[13]等用于血透患者的Cronbach′sα系數(shù)為0.928相比，信度略低，考慮血透患者與MI患者疾病本身差異性較大，雖然根據(jù)專家意見(jiàn)已對(duì)CIRS問(wèn)卷進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，后續(xù)可能需要更多MI患者的相關(guān)研究支持，使之更加適用于MI人群?？傮w來(lái)說(shuō)，調(diào)整后的CIRS問(wèn)卷應(yīng)用于MI人群具有良好的信度。

3.問(wèn)卷效度評(píng)價(jià)

本研究經(jīng)過(guò)7名專家內(nèi)容效度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，MI患者CIRS問(wèn)卷內(nèi)容效度較好且均在可接受范圍內(nèi)。結(jié)構(gòu)效度探索性因子分析結(jié)果共提取7個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為70.474%，本問(wèn)卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。其中家人朋友維度下條目FF3(家人或朋友是否準(zhǔn)備有利于您疾病控制的健康飲食)在2個(gè)公因子上的載荷值均大于0.4，且差值<0.2，根據(jù)相應(yīng)因子數(shù)和條目刪除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)刪除該條目，但考慮該條目能更好地反映出家人朋友的支持對(duì)患者資源利用的影響，又分析到MI患者本身飲食控制方面做得不到位，需要家人朋友的共同協(xié)助來(lái)完成，該條目較為重要，決定予以保留。條目P3(您能否更輕松完成MI治療)和FF2(您是否會(huì)和家人朋友分享健康食譜)在各自相反的公因子下，考慮到P(個(gè)人應(yīng)對(duì)維度)下P3條目會(huì)受到FF(家人朋友維度)下家人朋友監(jiān)督和幫助的影響，而FF2條目也受個(gè)別人主觀意愿的影響，故產(chǎn)生交叉結(jié)果，但結(jié)合該問(wèn)卷由Glasgow等人2000年建立的慢性病自我管理社會(huì)-環(huán)境支持四層金字塔模型[8]的理論支持說(shuō)明，該模型認(rèn)為個(gè)體應(yīng)對(duì)處于模型頂端，是自我管理行為的最終決定因素，因此若將FF2納入P維度則不能準(zhǔn)確詮釋個(gè)人主觀應(yīng)對(duì)因素對(duì)資源利用產(chǎn)生的影響，又考慮到原問(wèn)卷的維度劃分，F(xiàn)F2條目更側(cè)重于反應(yīng)F維度對(duì)其資源利用的影響，P3條目能更好地反應(yīng)和代表P維度，所以不做改變?nèi)詫⑵錃w屬于原維度。今后仍需要擴(kuò)大樣本量來(lái)研究這一點(diǎn)。

4.聚斂效度和區(qū)分效度的評(píng)價(jià)

結(jié)構(gòu)效度常常只關(guān)注整體量表結(jié)構(gòu)與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)的擬合優(yōu)度，忽略了考察各分量表及分量表間的測(cè)量學(xué)指標(biāo)，較少關(guān)注聚斂效度和區(qū)分效度的評(píng)價(jià)[26]。以往CIRS問(wèn)卷研究中均未見(jiàn)用CR值和AVE值對(duì)聚斂效度和區(qū)分效度評(píng)價(jià)，本研究用該方法驗(yàn)證了該問(wèn)卷在MI患者的應(yīng)用中具有良好的聚斂及區(qū)分效度，更具有說(shuō)服力。然而，社會(huì)團(tuán)體(O)維度AVE和CR值較低，分析可能原因?yàn)椋罕狙芯恐?0歲以下有203人(55.16%)，均未達(dá)到退休年齡，該維度中提到的講座、書法班、廣場(chǎng)舞、太極拳等參與人數(shù)較少，因此該人群均選擇3分以下選項(xiàng)，與總體相關(guān)性較弱。

小 結(jié)

中文版CIRS問(wèn)卷涉及到對(duì)患者自我管理行為更客觀、更具體的社會(huì)資源及支持，本研究結(jié)果顯示，中文版CIRS問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)良好，可作為MI患者資源利用現(xiàn)況的測(cè)評(píng)工具，并可對(duì)患者未來(lái)自我管理行為做出一定程度的預(yù)測(cè)，為患者實(shí)施更好的預(yù)后及康復(fù)的干預(yù)措施提供依據(jù)。