浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院(310053)

徐霓影 任昕燕 高 航 王俊杰△

【提 要】 目的 探討我國(guó)中老年人社會(huì)隔離與高血壓發(fā)病之間的關(guān)系。方法 本研究選取CHARLS項(xiàng)目中2011年≥45歲且未發(fā)生高血壓的中老年人為研究對(duì)象，隨訪2013和2015年高血壓發(fā)病情況。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析社會(huì)隔離對(duì)高血壓發(fā)病的影響，按性別、年齡、抑郁情況分亞組進(jìn)一步分析。結(jié)果 共納入9443名中老年人，高血壓發(fā)病率為13.2%，在控制年齡、性別、學(xué)歷、吸煙、飲酒、抑郁等其他變量以后，處于社會(huì)隔離的中老年人高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與非社會(huì)隔離的中老年人相比增加了15.3%(HR=1.153，95%CI：1.027～1.294)。男性中老年人群中，社會(huì)隔離組高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非社會(huì)隔離組的1.205倍(HR=1.205，95%CI：1.019～1.425)，而女性中老年人的社會(huì)隔離與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)(HR=1.099，95%CI：0.936～1.290)。在60～74歲人群中，社會(huì)隔離組的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非社會(huì)隔離組的1.201倍(HR=1.201，95%CI：1.003～1.438)，而45～59歲和75歲及以上中老年人的社會(huì)隔離和高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)關(guān)聯(lián)(HR=1.121，95%CI：0.953～1.319；HR=0.997，95%CI：0.651～1.527)。按抑郁情況分組，非抑郁人群中社會(huì)隔離組高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非社會(huì)隔離組的1.251倍(HR=1.251，95%CI：1.070～1.463)，而存在抑郁中老年人的社會(huì)隔離與高血壓發(fā)病無(wú)關(guān)聯(lián)(HR=1.058，95%CI：0.892～1.254)。結(jié)論 社會(huì)隔離是高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，這一發(fā)現(xiàn)有助于拓展人群中社會(huì)關(guān)系與高血壓之間聯(lián)系的認(rèn)識(shí)，為高血壓防治提供新的思路。

目前全球高血壓患病人數(shù)為11.3億，患病率為15.3%，預(yù)計(jì)到2025年，患病人數(shù)將持續(xù)增長(zhǎng)到15.6億[1]，高血壓將成為困擾全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題。《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》顯示[2]，我國(guó)成人高血壓患病率為27.9%，患病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高。目前普遍認(rèn)為高血壓的發(fā)生與高鈉膳食、超重和肥胖、過(guò)量飲酒、長(zhǎng)期精神緊張等有關(guān)[3]。社會(huì)隔離(social isolation)是社會(huì)網(wǎng)絡(luò)規(guī)?？s小、缺乏組織參與和社會(huì)交往的客觀狀態(tài)，是個(gè)體缺乏社會(huì)歸屬感、缺乏社會(huì)聯(lián)系、缺乏高質(zhì)量社會(huì)關(guān)系的可量化反映[4]。國(guó)外有研究認(rèn)為社會(huì)隔離是高血壓發(fā)病的重要影響因素[5]，但這一觀點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。已有研究主要集中在北美、歐洲地區(qū)，對(duì)其他文化背景的人群探討較少。我國(guó)老年人社會(huì)隔離發(fā)生率為34.9%[6]，社會(huì)隔離現(xiàn)象較為普遍。受中國(guó)傳統(tǒng)文化中家庭觀念和集體主義的影響，社會(huì)關(guān)系與健康的關(guān)系在中國(guó)人群中可能更為顯著[7]。本研究使用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China health and retirement longitudinal study，CHARLS)2011-2015年數(shù)據(jù)，對(duì)中老年人社會(huì)隔離與高血壓發(fā)病的關(guān)系進(jìn)行探討，為高血壓防治提供依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象

本研究使用的數(shù)據(jù)來(lái)自2011-2015年CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)。該數(shù)據(jù)庫(kù)是由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院主持的大型跨學(xué)科調(diào)查項(xiàng)目，覆蓋全國(guó)150個(gè)縣區(qū)，450個(gè)村級(jí)單位，收集有代表性的中國(guó)中老年人群的相關(guān)數(shù)據(jù)。CHARLS項(xiàng)目已通過(guò)北京大學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②2011年基線臨床診斷未患高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪數(shù)據(jù)；②社會(huì)隔離變量缺失者。本研究納入2011年45歲及以上且未患有高血壓人群12864例，排除失訪數(shù)據(jù)2839例，社會(huì)隔離變量數(shù)據(jù)缺失582例，最終納入有效樣本量9443例。

2.調(diào)查內(nèi)容

(1)CHARLS體格檢查問(wèn)卷：收集中老年人年齡、性別、學(xué)歷、身高、體重、腰圍、吸煙、飲酒、血脂異常、糖尿病或血糖升高情況等數(shù)據(jù)。以體重(kg)/[身高(m)]2公式計(jì)算出受訪者體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI<18.5為偏瘦，18.5≤BMI<24.0為正常，BMI≥24為超重或肥胖。中心性肥胖定義為男性腰圍>85cm或女性腰圍>80cm。

(2)抑郁采用流行病學(xué)調(diào)查用抑郁量表(CES-D)：CES-D[8]用于測(cè)量中老年人抑郁情況，Cronbach′s α為0.815，評(píng)分范圍為0～30分，10分及以上為抑郁[9]。

(3)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)指數(shù)(social network index，SNI)：SNI[10]是評(píng)估社會(huì)隔離狀況的經(jīng)典工具，靈敏度高，適用于全國(guó)性大規(guī)模數(shù)據(jù)調(diào)查[11-12]。SNI包含以下4個(gè)方面：婚姻狀況、親密關(guān)系、宗教參與和組織參與。各項(xiàng)目若有參與得1分，反之則得0分，總分0～4分?？偡?～1分為存在社會(huì)隔離，2～4分則為不存在社會(huì)隔離。本研究基于我國(guó)國(guó)情，參考國(guó)內(nèi)以往研究并根據(jù)本研究的社會(huì)隔離變量，將“宗教關(guān)系”改為“社交活動(dòng)”[13]。本研究中，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)指數(shù)量表的Cronbach′s α為0.654。

(4)結(jié)局變量：本研究的結(jié)局變量為是否發(fā)生高血壓(0=否，1=是)，該變量測(cè)量基于CHARLS條目“醫(yī)生診斷是否患有高血壓”。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用stata 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，年齡不符合正態(tài)分布(P<0.001)，故采用M(QR)表示，使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，無(wú)序分類(lèi)資料使用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以社會(huì)隔離等因素為自變量，是否發(fā)生高血壓為因變量，應(yīng)用Schoenfeld Residuals方法進(jìn)行比例風(fēng)險(xiǎn)假定檢驗(yàn)，應(yīng)用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析，并用亞組分析的方法研究社會(huì)隔離對(duì)高血壓發(fā)病的影響是否有年齡、性別、抑郁情況差異。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.研究對(duì)象的一般資料

納入的9443名中老年人中，3618名存在社會(huì)隔離，占比38.3%。研究對(duì)象的基線年齡為45～96歲，年齡的M(QR)為57.0(13.0)歲，男性4545例(48.1%)，女性4898例(51.9%)。

2.兩組基線特征比較

社會(huì)隔離組的年齡[M(QR)]為59.0(13.0)歲，高于非社會(huì)隔離組的56.0(13.0)歲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。社會(huì)隔離組中男性1563例(43.2%)，非社會(huì)隔離組男性2982例(51.2%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。社會(huì)隔離組和非社會(huì)隔離組在學(xué)歷、吸煙、飲酒、血脂異常、BMI、中心性肥胖、抑郁間的差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象基線情況[n(%)]

3.多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

比例風(fēng)險(xiǎn)假定檢驗(yàn)顯示P=0.776，符合等比例風(fēng)險(xiǎn)假定，可采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析。本隊(duì)列研究中，共1249人(13.2%)最終發(fā)生高血壓，其中社會(huì)隔離組521人發(fā)生高血壓，發(fā)病率為14.4%；非社會(huì)隔離組728人發(fā)生高血壓，發(fā)病率為12.5%。單因素分析中社會(huì)隔離組的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非社會(huì)隔離組的1.158倍(HR=1.158，95%CI：1.035～1.296)。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，在校正了年齡、性別、學(xué)歷、吸煙、飲酒、BMI、中心性肥胖、血脂異常、糖尿病或血糖升高、抑郁的影響后，社會(huì)隔離是中老年人高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=1.153，95%CI：1.027～1.294)。研究還發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)生率與年齡、學(xué)歷、飲酒、BMI、中心性肥胖、血脂異常相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

4.多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型亞組分析

按照性別、年齡、抑郁情況分別進(jìn)行亞組分析?？刂苹祀s因素后結(jié)果顯示，按性別分層，在男性中老年人群中，社會(huì)隔離組高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非社會(huì)隔離組的1.205倍(HR=1.205，95%CI：1.019～1.425)，而女性中老年人的社會(huì)隔離與高血壓發(fā)病無(wú)關(guān)聯(lián)(HR=1.099，95%CI：0.936～1.290)。按年齡分層發(fā)現(xiàn)，在60～74歲人群中，社會(huì)隔離組的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非社會(huì)隔離組的1.201倍(HR=1.201，95%CI：1.003～1.438)，45～54歲和75歲及以上組社會(huì)隔離和高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)關(guān)聯(lián)(HR=1.121，95%CI：0.953～1.319；HR=0.997，95%CI：0.651～1.527)。按抑郁情況分組，非抑郁人群中，社會(huì)隔離組高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非社會(huì)隔離組的1.251倍(HR=1.251，95%CI：1.070～1.463)，而存在抑郁中老年人的社會(huì)隔離與高血壓發(fā)病無(wú)關(guān)聯(lián)(HR=1.058，95%CI：0.892～1.254)，見(jiàn)表3。

表3 社會(huì)隔離與高血壓發(fā)病分析的Cox回歸亞組分析

討 論

本研究基于CHARLS全國(guó)代表性數(shù)據(jù)，對(duì)中老年人社會(huì)隔離與高血壓發(fā)病的關(guān)系進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，研究結(jié)果顯示社會(huì)隔離會(huì)使高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加15%，Shankar等[5]研究中也有相似發(fā)現(xiàn)，其分析了英國(guó)年齡研究數(shù)據(jù)庫(kù)中8688名參與者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)社會(huì)隔離與收縮壓和舒張壓水平均呈正相關(guān)。德國(guó)學(xué)者Gronewold等[14]在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)13.4年的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，社會(huì)關(guān)系的不同方面與心血管事件和全因死亡率之間存在相關(guān)性，其中缺乏經(jīng)濟(jì)支持會(huì)增加心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，存在社會(huì)隔離的中老年人死亡的風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有社會(huì)隔離的1.47倍。

社會(huì)隔離對(duì)高血壓的影響機(jī)制尚未清楚，目前存在生理路徑和行為路徑兩種假說(shuō)。從生理路徑來(lái)看，社會(huì)隔離會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)[15]，促進(jìn)骨髓中單核細(xì)胞的生成，導(dǎo)致未成熟的促炎性單核細(xì)胞的擴(kuò)增并促使單核細(xì)胞從脾臟轉(zhuǎn)出，同時(shí)社會(huì)隔離還會(huì)造成糖皮質(zhì)激素抵抗、促炎基因表達(dá)上調(diào)以及免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子增加[16]，這些機(jī)制共同致使炎癥和氧化應(yīng)激增強(qiáng)，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血壓升高[17]。行為路徑假說(shuō)認(rèn)為社會(huì)隔離會(huì)影響健康促進(jìn)行為，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)規(guī)模小的人群更可能存在吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣[18]，而這些不良生活習(xí)慣是高血壓發(fā)生的重要影響因素。本研究對(duì)吸煙、飲酒因素進(jìn)行了調(diào)整，結(jié)果顯示社會(huì)隔離可能通過(guò)飲酒進(jìn)一步影響血壓，但與吸煙的關(guān)系并不明顯，并不完全支持這一行為路徑。周筠等[19]利用CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)探討中老年人吸煙與高血壓發(fā)病之間的關(guān)系中也發(fā)現(xiàn)兩者不存在相關(guān)性，這可能是因?yàn)檠芯课磳?duì)吸煙這一變量進(jìn)行細(xì)致劃分[20]，未考慮研究開(kāi)始前長(zhǎng)期吸煙史累積對(duì)高血壓發(fā)病的影響，在此后的研究中應(yīng)收集更多的信息如吸煙年數(shù)、每日吸煙量等，從而更好地探討這一行為路徑。

在亞組分析中發(fā)現(xiàn)社會(huì)隔離對(duì)高血壓發(fā)病的影響只存在于男性，Gale等[21]在探討社會(huì)隔離與衰弱的關(guān)系中也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，這可能是因?yàn)槟行栽谇鄩涯陼r(shí)期，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系更加龐大，進(jìn)入中老年期后社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系的巨大變化對(duì)男性的影響更為明顯，導(dǎo)致其所受到的心理應(yīng)激更大，因而對(duì)血壓的影響更為明顯。社會(huì)隔離對(duì)60～74歲人群的高血壓發(fā)病有影響，這可能是因?yàn)樵谖覈?guó)60歲以上的老年人正進(jìn)入退休階段，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)始出現(xiàn)明顯縮小，此外受到經(jīng)濟(jì)收入減少、行動(dòng)能力下降以及同代人的相繼死亡的影響，社會(huì)隔離在老年人群中更為凸顯并且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，因此與高血壓發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)更為密切。這一關(guān)聯(lián)在75歲以上老年人中并不顯著，一方面可能與本研究中75歲以上老年人樣本量不足有關(guān)，另一方面社會(huì)情緒選擇理論認(rèn)為老年人隨著年齡不斷增長(zhǎng)，其對(duì)更多社會(huì)交往伙伴、更大社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的需求降低，而是更加重視社會(huì)交往的質(zhì)量以及自身情緒的滿足[22]，因此對(duì)于高齡老年人而言社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的大小對(duì)其產(chǎn)生的情緒、應(yīng)激影響相對(duì)較小，因而與血壓的關(guān)系并不明顯。本研究發(fā)現(xiàn)在非抑郁人群中社會(huì)隔離對(duì)高血壓的發(fā)病是有影響的，在存在抑郁的人群中這種影響不明顯。社會(huì)資本理論認(rèn)為社會(huì)聯(lián)系是一種與生存直接相關(guān)的生理需要，當(dāng)社會(huì)聯(lián)系減弱時(shí)，人會(huì)產(chǎn)生生物適應(yīng)性反應(yīng)，促使人們重新與社會(huì)建立聯(lián)系[23]。對(duì)于不存在抑郁的中老年人而言社會(huì)隔離是一種不良的生活狀態(tài)，身體會(huì)對(duì)這種不良狀態(tài)產(chǎn)生反應(yīng)以期擺脫，因此其所受到的心理應(yīng)激更大，對(duì)血壓的影響更為明顯。存在抑郁癥狀的人群常表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等，其對(duì)社會(huì)關(guān)系改變的應(yīng)激可能相對(duì)減弱，因而社會(huì)隔離對(duì)血壓的影響并不明顯。亞組分析結(jié)果提示應(yīng)特別關(guān)注男性以及60歲以上剛經(jīng)歷退休期的老年人的心理社會(huì)變化，為其建立良好的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)提供支持，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)予以必要的心理干預(yù)。

本研究存在一定的局限性。首先在高血壓發(fā)病判斷標(biāo)準(zhǔn)方面，本研究以CHARLS條目中“醫(yī)生診斷是否患有高血壓”為是否發(fā)病的標(biāo)準(zhǔn)，未考慮已存在高血壓未就診的人群，對(duì)結(jié)果可能造成偏差；其次本研究雖然考慮了部分混雜因素，但部分因素如飲食、運(yùn)動(dòng)等未測(cè)量，可能造成殘余混雜；最后本研究失訪人數(shù)較多，可能造成失訪偏倚，低估或高估社會(huì)隔離對(duì)高血壓發(fā)病的影響。以上不足需要在今后的研究加以改善。

本研究從社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的角度出發(fā)，通過(guò)隊(duì)列研究驗(yàn)證了集體主義文化背景下社會(huì)隔離與高血壓發(fā)病的相關(guān)性，為今后中老年人高血壓的防控提供了新思路。有研究指出社會(huì)支持、社區(qū)環(huán)境、子女支持、文化水平等是我國(guó)老年人社會(huì)隔離的重要影響因素[24]，今后社會(huì)隔離干預(yù)研究的開(kāi)展可從其影響因素出發(fā)，針對(duì)不同特征人群制定有效的個(gè)性化干預(yù)方案，從而建立良好的社交網(wǎng)絡(luò)，減少高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。