劉彬彬，周夢(mèng)竹，徐倩倩，王慧慧，沈懷云

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，安徽 蚌埠 233004)

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)及呼吸/營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯提高。新生兒科醫(yī)生的研究重點(diǎn)，也從單純提高早產(chǎn)兒的存活率，轉(zhuǎn)向改善早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)和發(fā)育。有研究表明宮外生長(zhǎng)遲緩(extrauterine growth retardation，EUGR)不僅影響早產(chǎn)兒短期內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育，還可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受累，甚至增加青春期兒童高血糖、高血壓和低度炎癥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]，不但給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)，而且增加其家庭的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[2]。本研究回顧性分析我院早產(chǎn)兒病歷資料，探尋EUGR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為減少早產(chǎn)兒EUGR提供理論依據(jù)和干預(yù)策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院的407例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒胎齡在28～37周之間，生后24小時(shí)內(nèi)入住我科；②住院時(shí)間>10天；③出院時(shí)生命體征穩(wěn)定，可完全經(jīng)口喂養(yǎng)，出院體重>2 000g。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有外科系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重發(fā)育異常的早產(chǎn)兒；②住院期間異常出院者。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2 資料收集

本研究采用回顧性分析方法，收集研究對(duì)象的病歷資料，包括①一般臨床資料：出生體重、胎齡、羊水異常、臍帶異常、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、多胎、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩(intrauterine growth retardation，IUGR)；②早產(chǎn)兒住院期間疾病發(fā)生情況：新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、心肌損害、新生兒敗血癥、新生兒窒息、貧血；③治療和營(yíng)養(yǎng)支持情況：輸血、有創(chuàng)機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)使用、開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、禁食時(shí)間、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)最大熱量、生后第1周累計(jì)熱卡虧空量、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)日齡。

1.3 相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

①參照2013年Fenton生長(zhǎng)曲線[3]，將出生體重小于同胎齡的第十百分位定義為IUGR、出院體重小于同胎齡的第十百分位定義為EUGR；②NRDS、NEC、新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考《實(shí)用新生兒學(xué)》(第4版)[4]；③開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間指生后開(kāi)始經(jīng)口、管飼或鼻飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶或母乳的時(shí)間，不包括非營(yíng)養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④生后第1周累計(jì)熱卡虧空量=生后第1周內(nèi)每天熱卡虧空量相加，其中每天熱卡虧空量=[推薦理想熱量-(實(shí)際攝入熱量-吐奶量)]/體重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況描述

本研究共納入407例早產(chǎn)兒，其中男性241例(59.2%)，女性166例(40.8%)；出生體重1 100～3 600g，平均出生體重(2 252±423)g；出生胎齡28～36+6周，平均出生胎齡(34.3±1.5)周；住院時(shí)間10～69天，出院時(shí)EUGR人數(shù)為136例(33.42%)。

2.2 影響EUGR發(fā)生的單因素分析

EUGR組早產(chǎn)兒出生體重、胎齡小于非EUGR組，妊娠期高血壓疾病、多胎、IUGR比例大于非EUGR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值介于-15.666～14.235之間，P<0.05)，見(jiàn)表1。EUGR組NRDS、NEC、新生兒窒息、新生兒貧血、有創(chuàng)機(jī)械通氣、PS使用比例及生后第1周累計(jì)熱卡虧空量均大于非EUGR組，且EUGR組開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間更晚、禁食時(shí)間更長(zhǎng)、全胃腸營(yíng)養(yǎng)日齡更大、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)最大熱量更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值介于-15.849～46.676之間，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組患兒住院期間疾病發(fā)生、治療及營(yíng)養(yǎng)支持情況

2.3 影響EUGR發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生EUGR為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)。EUGR部分相關(guān)影響因素的賦值方法：出生體重(<2 500g=0，≥2 500g=1)、胎齡(<34周=0，≥34周=1)，出生體重、胎齡在設(shè)置亞變量時(shí)采用默認(rèn)的指示符，并選用第一個(gè)作為參考類別。另外，以妊娠期高血壓疾病(是=1，否=0)、多胎(是=1，否=0)、IUGR(是=1，否=0)、NRDS(是=1，否=0)、NEC(是=1，否=0)、新生兒貧血(是=1，否=0)、有創(chuàng)機(jī)械通氣(是=1，否=0)、開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、禁食時(shí)間、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)最大熱量、生后第1周累計(jì)熱卡虧空量、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)日齡為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示出生體重高是EUGR發(fā)生的保護(hù)性因素(OR值為0.044，P<0.05)，多胎、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)日齡大、生后第1周累計(jì)熱卡虧空量高是EUGR發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR值分別為6.537、1.945、1.029，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響EUGR發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

全球每年約有1 484萬(wàn)嬰兒早產(chǎn)，發(fā)生率約為10.6%，我國(guó)早產(chǎn)率約為6.9%[5]。研究發(fā)現(xiàn)，EUGR早產(chǎn)兒患呼吸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，短期內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限，更易出現(xiàn)代謝和內(nèi)分泌異常[6]。探討如何減少EUGR的發(fā)生，對(duì)改善早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)和發(fā)育具有重要意義。與EUGR發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括出生體重、胎齡、營(yíng)養(yǎng)攝入、感染、母親妊娠疾病等。本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)出生體重高是EUGR發(fā)生的保護(hù)性因素，多胎、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)日齡大、生后第1周累計(jì)熱卡虧空量高是EUGR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 出生體重高是EUGR發(fā)生的保護(hù)因素

早產(chǎn)兒出生體重低，器官發(fā)育不成熟，早期更易出現(xiàn)相關(guān)合并癥、并發(fā)癥，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入受限，影響嬰兒生長(zhǎng)速度[7]。早產(chǎn)兒能量消耗與器官成熟度、出生體質(zhì)量有關(guān)，其推薦能量需求和生長(zhǎng)目標(biāo)是基于同胎齡的正常胎兒制定的。早產(chǎn)會(huì)過(guò)早地使母體-胎盤(pán)-胎兒?jiǎn)卧蛛x，從而擾亂未成熟新生兒的代謝內(nèi)分泌供應(yīng)，繼而影響出生體重[8]。有研究表明，EUGR嚴(yán)重程度與出生體重呈負(fù)相關(guān)[9]。本研究中非EUGR組早產(chǎn)兒出生體重更高，且多因素分析顯示出生體重高是EUGR發(fā)生的保護(hù)因素。本研究未發(fā)現(xiàn)胎齡是EUGR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮與部分早產(chǎn)兒因胎齡較小未納入研究、較大胎齡的早產(chǎn)兒因住院時(shí)間短未納入研究有關(guān)，這一結(jié)果與曹祥等[10]研究一致。因此，應(yīng)結(jié)合出生體重、胎齡，早期予以足量營(yíng)養(yǎng)支持，從而減少EUGR的發(fā)生。

3.2 多胎、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)日齡大、生后第1周累計(jì)熱卡虧空量高是EUGR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

多胎組早產(chǎn)兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求超過(guò)孕婦所能提供的能量，與單胎組在生長(zhǎng)發(fā)育上存在一定程度的差異。夏敏等[11]通過(guò)分析673例早產(chǎn)兒臨床資料發(fā)現(xiàn)雙胎組早產(chǎn)兒的出生體重及出生體重Z評(píng)分值均較單胎組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中多胎組的出生體重同樣顯著低于單胎組。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)多胎是早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示我們需重視多胎孕婦孕期保健，定期對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行評(píng)估，合理干預(yù)，在一定程度上減少EUGR的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)生后并發(fā)癥是發(fā)生EUGR的危險(xiǎn)因素[10,12]。本研究單因素分析顯示兩組早產(chǎn)兒NRDS、NEC、貧血、有創(chuàng)機(jī)械通氣比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生后接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒基礎(chǔ)病情往往較重，本身發(fā)生EUGR的可能性較大，且與對(duì)患兒病情的關(guān)注相比，營(yíng)養(yǎng)支持方面關(guān)注有限。并發(fā)新生兒敗血癥、呼吸系統(tǒng)疾病等需要使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的早產(chǎn)兒處于高消耗、熱量需求增加和蛋白質(zhì)過(guò)度分解的狀態(tài)，易出現(xiàn)累計(jì)熱卡虧損，難以實(shí)現(xiàn)有效的體重增長(zhǎng)，發(fā)生EUGR的風(fēng)險(xiǎn)增加。Makker等[13]研究證實(shí)，生后第1周的能量攝入與早產(chǎn)兒生長(zhǎng)有關(guān)。李瑞華[14]的研究表明，機(jī)械通氣新生兒在積極的營(yíng)養(yǎng)支持下喂養(yǎng)不耐受減少、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)日齡和住院時(shí)間縮短。本研究Logistic回歸分析亦顯示生后第1周累計(jì)熱卡虧空量高是EUGR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床工作者在積極治療早產(chǎn)兒原發(fā)病及相關(guān)并發(fā)癥的同時(shí)，需重視機(jī)械通氣早產(chǎn)兒生后早期營(yíng)養(yǎng)支持以減少熱卡虧空。

早產(chǎn)兒生后的生長(zhǎng)發(fā)育與住院期間營(yíng)養(yǎng)攝入密切相關(guān)，合理的喂養(yǎng)可改善早產(chǎn)兒生后的生長(zhǎng)發(fā)育及遠(yuǎn)期結(jié)局[15]。早產(chǎn)兒生后早期常因各種原因無(wú)法建立有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，研究證實(shí)，早期的腸外營(yíng)養(yǎng)能夠使腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間縮短，以盡早實(shí)現(xiàn)全胃腸道營(yíng)養(yǎng)，減少EUGR的發(fā)生。多因素分析顯示全胃腸道營(yíng)養(yǎng)日齡大是EUGR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果與Hiltunen等[16]報(bào)道一致。頻繁禁食可使腸道菌群失衡、胃腸黏膜功能受損，進(jìn)而影響營(yíng)養(yǎng)攝入，使全胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)日齡延長(zhǎng)[17]，增加了EUGR發(fā)生的機(jī)會(huì)。Zhang等[18]研究表明與非EUGR組相比，EUGR組腸道細(xì)菌屬和種類的總豐度有顯著變化。臨床實(shí)踐中認(rèn)為禁食可預(yù)防NEC的發(fā)生。為預(yù)防NEC的發(fā)生，臨床醫(yī)生常采取保守的營(yíng)養(yǎng)策略，如延遲開(kāi)奶、加奶速度緩慢等，實(shí)際上，對(duì)此類患兒采取禁食或減緩加奶速度，其NEC的發(fā)生率并無(wú)明顯的下降。這需要醫(yī)務(wù)工作者準(zhǔn)確識(shí)別NEC、把握開(kāi)奶/加奶時(shí)間及禁食標(biāo)準(zhǔn)，采取合適的營(yíng)養(yǎng)策略，在增加日均熱卡攝入的同時(shí)，盡量減少臟器負(fù)擔(dān)，縮短腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間。早日實(shí)現(xiàn)全胃腸道營(yíng)養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，降低早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生率。

綜上所述，EUGR的發(fā)生涉及諸多方面，本研究顯示出生體重高是早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生的保護(hù)性因素，多胎、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)日齡大、生后第1周累計(jì)熱卡虧空量高是早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為降低早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生率，應(yīng)預(yù)防低出生體重兒出生，采取合適的營(yíng)養(yǎng)策略，防治并發(fā)癥。