梅 岳，李夏蕓，廖鳴慧，匡曉妮，張 薊，蔡素霞，徐 韜

(1.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.北京市豐臺區(qū)婦幼保健院兒保部，北京 100068；3.湖南省婦幼保健院項目部，湖南 長沙 410000；4.長沙市婦幼保健院護理部，湖南 長沙 410007；5.鄭州市婦幼保健院兒保部，河南 鄭州 450000；6.洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心產科，河南 洛陽 471000)

隨著社會經濟發(fā)展和人們健康需求的改變，孕產婦對分娩質量和分娩體驗的關注度逐漸提高。分娩質量評價包括產婦分娩過程中的心理狀態(tài)、妊娠結局及分娩方式等[1]，會陰撕裂、產時大量出血及產程延長是降低分娩質量的重要因素，而分娩前及分娩過程中的許多措施可有效降低分娩并發(fā)癥，提高分娩質量。2013年世界衛(wèi)生組織制定并發(fā)布了《西太平洋地區(qū)健康新生兒行動計劃(2014—2020)》，推行新生兒早期基本保健(early essential newborn care，EENC)技術。EENC一系列簡單的干預措施如立即徹底擦干新生兒、立即皮膚接觸、延遲斷臍等，有助于降低新生兒死亡和分娩并發(fā)癥，加強母嬰之間的關聯(lián)[2-3]。同時該技術推薦人性化助產方式，如密切監(jiān)測母胎情況、允許產婦自由選擇分娩體位、鼓勵家屬陪伴分娩等。國外已有研究表明EENC有助于降低分娩并發(fā)癥、減輕產婦分娩疼痛感、提高母親的滿意度[4-6]。本文對湖南省和河南省部分試點醫(yī)院開展EENC的結果進行分析，探討EENC對我國經陰道分娩產婦會陰保護、產時出血量及產程時間的影響，為在全國推廣該技術提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究現(xiàn)場

選擇湖南省長沙市和株洲市、河南省鄭州市和洛陽市作為研究現(xiàn)場，在兩省中各隨機選擇一個市為干預組，另一市為對照組，每組在1所市級婦幼保健院和3所縣(區(qū))級婦幼保健院開展研究。

1.2 研究對象

選擇經陰道分娩產婦為研究對象。入選標準：①新生兒胎齡在37～42周；②新生兒出生體重2 500～4 000g；③新生兒無嚴重先天性畸形和疾?。虎苄律鷥?分鐘、5分鐘Apgar評分為8～10分；⑤母親沒有嚴重妊娠合并癥和/或并發(fā)癥。排除標準：①新生兒有出生窒息、感染、畸形等嚴重疾病；②母親有子宮破裂、羊水栓塞、產后出血等嚴重并發(fā)癥；③母親由于各種疾病不宜進行母乳喂養(yǎng)者，如艾滋病、梅毒等。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.3 樣本量

采用以率的變化作為終點指標的樣本量計算公式，由預試驗并結合文獻估計，干預組會陰完整率P1=28%，對照組會陰完整率P2=20%。α取雙側0.05，β取0.10，估計無應答率10%，計算每組最小樣本量為511。每組1所市級、3所縣(區(qū))級婦幼保健院按2∶1∶1∶1的比例分配樣本。最終干預組收集樣本511例，對照組614例，總樣本量1 125例。

1.4 干預方法

2018年2～4月和7～8月份分別在湖南省和河南省干預組婦幼保健院進行EENC培訓和干預，培訓內容遵照《新生兒早期基本保健技術的臨床實施建議》[7]。采用教練式培訓方式對全院參與分娩及新生兒保健的醫(yī)護人員均進行培訓，考核合格后再開始臨床實踐。對照組實行常規(guī)的分娩和新生兒保健流程。

1.5 數據收集

2018年5～6月和2018年10～11月分別在湖南省和河南省進行數據收集。干預組和對照組采用相同的問卷和收集方法，由分娩時產房助產士填寫產房分娩記錄表，收集產婦會陰完整情況、產時出血量、各產程時間等數據。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 研究對象一般情況

干預組產婦年齡、身高和文化程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2/t值分別為3.011、3.878和80.265，P<0.05)，兩組體重、孕周、孕次、產次差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦人口學特征及分娩基本情況

2.2 兩組產婦會陰完整情況及產時出血量

干預組產婦會陰切開率低于對照組，會陰完整情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=79.763，P<0.05)，見表2。產時出血量呈偏態(tài)分布，干預組產時出血量平均為200(150～250)mL，對照組為200(170～250)mL，干預組平均秩次532.58低于對照組的579.20，干預組產時出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.420，P<0.05)。

表2 干預組和對照組會陰情況比較[n(%)]

2.3 兩組產婦產程時間

干預組第一、二產程時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z值分別為-4.587、-4.352，P<0.05)；第三產程干預組平均秩次為602.41，對照組為523.89，干預組第三產程長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.243，P<0.05)，見表3。

表3 干預組和對照組產程時長比較[M(Q1～Q3)]

3 討論

3.1 EENC對會陰保護情況的影響

會陰裂傷是產時軟產道裂傷中最常見的一種傷害，也是較為常見的分娩并發(fā)癥之一。會陰撕裂或行會陰側切易導致產婦出血較多，使盆底組織失去正常的支持功能而引發(fā)近期或遠期并發(fā)癥，使傷口感染概率增加不利于產后恢復，同時遺留的瘢痕易增加產婦心理負擔，降低產婦的分娩體驗感[8-9]。多項關于會陰無保護性接生的研究表明，通過指導產婦正確呼吸和產時用力可降低陰道側切率，保護產婦會陰[9-10]。本研究中，干預組產婦的會陰完整率為29.9%，高于對照組的14.2%，同時對照組會陰切開率為29.0%，高于1996年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)提到的“分娩愛母行動”中應低于20%的會陰側切率的建議。由此可見，EENC技術通過有效的措施與積極溝通、正確引導產婦用力等可加強分娩時對產婦會陰的保護，提高產婦會陰完整率。

3.2 EENC對產時出血量的影響

產時出血是分娩過程中常見的并發(fā)癥，對產婦的身心健康造成嚴重威脅。本研究中，行EENC技術分娩產婦產時出血量低于常規(guī)分娩產婦，說明EENC技術綜合干預措施有助于降低產婦分娩時出血，這也可能與干預組產婦會陰保護情況優(yōu)于對照組有關。臨床中造成產婦出血的因素除了宮縮乏力、軟產道受損、羊水栓塞、胎兒或者胎盤異常等常見誘因外[11]，還與產婦的心里狀況有較大關系。有研究表明，緊張、焦慮等不良心理可加快血液循環(huán)，增加產婦分娩時及分娩后的出血量，而有效的心理護理可降低妊娠產婦產時出血量[12]。EENC技術推薦家屬陪伴分娩，分娩時產婦可以選擇感覺舒服的自由體位等，這些措施有助于產婦調節(jié)情緒，促進宮縮及分娩進程，減少產時出血。

3.3 EENC對產程時長的影響

分娩全過程是指從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始到胎兒胎盤娩出為止，總產程分為三個時期。產程的延長將在分娩過程中消耗產婦大量體能，使孕婦身心俱疲，尤其第二產程的延長容易導致產婦分娩異常，造成不良的母嬰結局，增加分娩并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。本研究中實行EENC干預措施的產婦第一產程和第二產程短于常規(guī)護理組產婦。既往研究表明，母嬰早接觸、早吮吸可加強子宮收縮，從而幫助胎盤分離并縮短第三產程持續(xù)時間[14-15]，本研究中兩組第三產程時長差別不大，可能與第三產程時間短、助產士記錄不精確有關。

綜上所述，提高分娩質量是增強母嬰安全的重要保障，改善分娩體驗可以使母嬰獲得溫馨的分娩服務、提高獲得感。新生兒早期基本保健技術通過一些基本的、低成本的保健措施，可以有效的保護產婦會陰、降低產時出血量、縮短產程，在分娩過程中減輕產婦疼痛的同時降低分娩并發(fā)癥、提高分娩質量，有必要在全國推廣實施。