李 準(zhǔn)，陸 瑩，李 婧，秦振英，蔣小青，張新華

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省婦幼保健院1.保健部；2.兒童保健科，江蘇 南京 210036)

孕期貧血是全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，2017年WHO估計(jì)全球至少50%的孕婦存在貧血[1]。已有大量研究證實(shí)，孕期貧血與圍產(chǎn)期死亡、早產(chǎn)、低出生體重(low birth weight，LBW)、小于胎齡(small for gestational age，SGA)兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[2]。孕期不同階段的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平是影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育的指標(biāo)，孕晚期胎兒體重迅速增加，是宮內(nèi)儲(chǔ)存營(yíng)養(yǎng)的重要階段。近年來(lái)有研究報(bào)道，與Hb正常的孕婦相比，孕晚期Hb水平過(guò)低或過(guò)高均與不良出生結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，并影響新生兒的出生體重[3-4]；但對(duì)兒童遠(yuǎn)期生長(zhǎng)影響的隨訪研究鮮有報(bào)道。本研究基于全國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)資料，通過(guò)以人群為基礎(chǔ)的大樣本出生隊(duì)列數(shù)據(jù)，分析孕晚期Hb水平與新生兒出生體重相關(guān)結(jié)局的關(guān)聯(lián)性并探討對(duì)3歲內(nèi)嬰幼兒體格發(fā)育的影響，為進(jìn)一步制定本地區(qū)的孕期保健及營(yíng)養(yǎng)管理方案、促進(jìn)母嬰健康提供科學(xué)依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料來(lái)源于全國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)中的江蘇地區(qū)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，全國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)為多中心、大樣本的動(dòng)態(tài)出生隊(duì)列監(jiān)測(cè)，采取分層整群抽樣的方式選取省內(nèi)具有代表性地區(qū)進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪。江蘇省監(jiān)測(cè)地區(qū)涵蓋蘇南、蘇中、蘇北，包括常州市鐘樓區(qū)、南通市崇川區(qū)、鎮(zhèn)江市丹陽(yáng)市及鹽城市濱?？h，每個(gè)區(qū)縣選取4個(gè)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，將這些街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))的全部行政居(村)委會(huì)內(nèi)常住并分娩的孕產(chǎn)婦及其嬰幼兒作為監(jiān)測(cè)對(duì)象。本研究選取2016—2019年內(nèi)進(jìn)行孕晚期Hb檢測(cè)的孕產(chǎn)婦及所娩單胎活產(chǎn)嬰幼兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎活產(chǎn)；②孕滿28周；③在孕28～42周有常規(guī)圍產(chǎn)保健記錄并有Hb檢測(cè)結(jié)果；④孕產(chǎn)婦既往體健，無(wú)心腦肝腎等慢性疾病史、無(wú)遺傳病家族史、無(wú)不良妊娠史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙(多)胎妊娠孕婦；②孕期合并嚴(yán)重并發(fā)癥影響母嬰健康者；③嬰幼兒存在先天性心臟病等嚴(yán)重出生缺陷疾?。虎軏胗變航】当O(jiān)測(cè)前一個(gè)月內(nèi)患急性感染性疾病而影響體格發(fā)育者。所有孕產(chǎn)婦均知情同意自愿參與研究。

1.2 研究方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查

按照《全國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》要求，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)在新生兒家庭訪視時(shí)，采用面對(duì)面方式詳細(xì)詢問(wèn)孕婦的生育史，并收集本次妊娠的孕檢信息。主要調(diào)查內(nèi)容為①本次妊娠情況：包括分娩孕周、產(chǎn)檢次數(shù)、分娩方式、孕晚期Hb檢測(cè)結(jié)果、孕期患病(高血壓、糖尿病)、分娩日期等；②新生兒基本情況：包括性別、出生體重等；③社會(huì)人口學(xué)特征：包括父母親生育年齡、文化程度等。

1.2.2嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)對(duì)嬰幼兒進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及健康管理，主要包括體重、身長(zhǎng)(高)測(cè)量、體格檢查、詳細(xì)詢問(wèn)兒童的喂養(yǎng)情況及兩次隨訪間的患病情況等。體格測(cè)量由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的兒保醫(yī)生嚴(yán)格按照工作手冊(cè)要求完成，每名兒童均需由兩名及以上醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量，且測(cè)量前需對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)。本研究選取6、12、24及36月齡的體格測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.2.3相關(guān)變量定義

孕期貧血：按照WHO標(biāo)準(zhǔn)[5]，孕婦外周血Hb低于110g/L診斷為孕期貧血，Hb在100～109g/L定義為輕度貧血，70～99g/L定義為中度貧血，低于70g/L定義為重度貧血。孕晚期：自妊娠第28周至分娩結(jié)束。低出生體重：出生體重<2 500g。小于胎齡兒[6]：出生體重小于同胎齡平均體重第10百分位的新生兒。

1.2.4嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育水平評(píng)價(jià)

參照2006年WHO發(fā)布的《兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)》，采用Z評(píng)分法評(píng)價(jià)嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育水平。應(yīng)用WHO發(fā)布的Anthro v3.2.2軟件分別計(jì)算各月齡嬰幼兒的年齡別體重Z評(píng)分(weight for age Z-score，WAZ)、年齡別身長(zhǎng)(高)Z評(píng)分[length(height)for age Z-score,L(H)AZ]、身長(zhǎng)(高)別體重Z評(píng)分[weight for length(height)Z-score,WL(H)Z]及年齡別體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)Z評(píng)分(BMI for age Z-score,BAZ)。

1.3 質(zhì)量控制

問(wèn)卷調(diào)查為經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的人員完成，采取自查、互查及負(fù)責(zé)人檢查等方式檢查問(wèn)卷填寫情況，保證現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查質(zhì)量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)定期對(duì)兒童健康監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行自查，縣級(jí)及以上婦幼保健機(jī)構(gòu)成立專家組，定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行質(zhì)控與督導(dǎo)，檢查內(nèi)容包括體格測(cè)量方法、體格測(cè)量復(fù)核誤差、儀器設(shè)備維護(hù)情況、數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。所有數(shù)據(jù)均由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的兒保醫(yī)生負(fù)責(zé)錄入，安排專人負(fù)責(zé)檢查有無(wú)漏項(xiàng)、錯(cuò)填和邏輯錯(cuò)誤，并完成數(shù)據(jù)的逐級(jí)審核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

本研究共收集5 286對(duì)孕產(chǎn)婦及嬰幼兒，產(chǎn)婦孕晚期貧血率為7.08%，其中輕、中度貧血分別占76.20%和23.80%。貧血產(chǎn)婦文化程度、家庭收入均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為56.589、25.977，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般情況[n(%)]

2.2 孕晚期Hb水平和貧血狀態(tài)與新生兒出生體重及相關(guān)結(jié)局的關(guān)系分析

調(diào)整協(xié)變量后，GLM分析顯示孕晚期Hb水平與新生兒出生體重呈負(fù)相關(guān)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=-0.279，P>0.05)；Logistic回歸分析顯示，孕晚期貧血或Hb水平與發(fā)生LBW、SGA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2和圖1。

表2 孕晚期Hb水平、貧血狀態(tài)與新生兒出生體重及相關(guān)結(jié)局的關(guān)系分析

圖1 孕晚期Hb水平(g/L)與出生體重(g)的趨勢(shì)圖

2.3 孕晚期貧血與嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育Z評(píng)分的關(guān)系分析

調(diào)整協(xié)變量后，GLM分析顯示在6月齡時(shí)，兩組嬰幼兒各項(xiàng)Z評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在12、24、36月齡時(shí)，貧血組嬰幼兒的WAZ、WL(H)Z、BAZ均低于非貧血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β值介于-0.190～-0.103之間，P<0.05)；兩組嬰幼兒的L(H)AZ差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 孕晚期貧血與嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育Z評(píng)分的GLM分析

3 討論

3.1 孕晚期Hb水平與新生兒出生體重及相關(guān)結(jié)局的關(guān)系

近年來(lái)，有關(guān)孕晚期Hb水平對(duì)新生兒出生體重影響的研究尚未達(dá)成明確共識(shí)。Demmouche等[8]研究顯示，未發(fā)現(xiàn)孕晚期不同Hb水平孕婦的新生兒出生體重有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Puerto等[9]對(duì)1 218名哥倫比亞孕婦的研究顯示，孕晚期Hb水平每增加1g/dL，新生兒體重減少36.8g；陳潔華等[10]對(duì)我國(guó)1 174例廣西壯族孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，孕晚期Hb水平與新生兒體重呈負(fù)相關(guān)，Hb每增加1g/dL，新生兒體重減少19.6g。本研究顯示，新生兒出生體重與孕晚期Hb水平呈負(fù)相關(guān)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述Puerto和陳潔華的研究結(jié)論存在不同之處，可能與納入的孕婦在孕晚期不同Hb水平的人數(shù)占比及種族差異有關(guān)。宮內(nèi)發(fā)育及妊娠期營(yíng)養(yǎng)狀況影響新生兒出生體重，與妊娠年齡、分娩孕周、胎盤及臍血流狀況等因素相比，孕晚期Hb水平可能不是影響新生兒出生體重的最主要因素[8]。

既往研究已證實(shí)，孕早期貧血可顯著增加早產(chǎn)、LBW的風(fēng)險(xiǎn)，然而孕晚期貧血與不良出生結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議[11]。Dewey[12]的綜述報(bào)告顯示，尚無(wú)足夠的研究證據(jù)表明孕晚期低Hb水平與LBW、早產(chǎn)之間存在聯(lián)系；陳潔華等[10]研究也證實(shí)，孕晚期貧血不增加SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，孕晚期貧血與LBW、SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與前述研究結(jié)果一致。

近年來(lái)不斷有研究報(bào)道，妊娠中晚期Hb水平過(guò)低或升高可增加LBW、SGA的風(fēng)險(xiǎn)。Carpenter[13]等對(duì)1 665名孕婦的研究顯示，當(dāng)孕中晚期Hb>130g/L時(shí)，LBW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，OR值及95%CI為2.17(1.01～4.38)；Breymann[14]的研究顯示孕中晚期Hb>120g/L時(shí)，SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。SGA的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，可能與胎兒自身發(fā)育、孕婦(社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、孕期營(yíng)養(yǎng)、疾病因素)及宮內(nèi)環(huán)境(胎盤梗阻、感染)等相關(guān)[15]。De Haas等[16]的研究認(rèn)為，妊娠中晚期母親Hb水平的升高可能提示母體血漿容量未得到充分?jǐn)U張，從而繼發(fā)血液粘稠度增加、造成胎盤梗死導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、不良出生結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究將孕晚期Hb水平進(jìn)行分組研究，但未發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果，可能與本研究中Hb≥130g/L(12.16%)的孕婦占比較低，且LBW(1.36%)和SGA(5.86%)發(fā)生率較小有關(guān)。因此，今后將進(jìn)行更多大樣本人群的進(jìn)一步探索，關(guān)注重點(diǎn)人群，研究孕晚期不同Hb水平對(duì)出生體重相關(guān)結(jié)局的影響，為今后合理指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)管理、降低LBW與SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供更多的理論依據(jù)。

3.2 孕晚期貧血對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于孕期貧血尤其是孕晚期貧血對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育影響的研究報(bào)道較少見(jiàn)。崔珍珍等[17]對(duì)北京市某社區(qū)477名孕婦及其嬰兒的隨訪結(jié)果顯示，孕期貧血對(duì)子代6～24月齡各項(xiàng)體格指標(biāo)Z評(píng)分的影響均無(wú)顯著性差異。本研究顯示，在6月齡時(shí)，兩組嬰兒各項(xiàng)Z評(píng)分的差異不顯著；在12、24、36月齡時(shí)，孕晚期貧血組嬰幼兒的WAZ、WL(H)Z、BAZ均顯著低于非貧血組，貧血與嬰幼兒L(H)AZ呈負(fù)相關(guān)但差異不顯著，這些提示孕晚期貧血可對(duì)嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響。

嬰幼兒期是兒童容易發(fā)生各種營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的重要階段，近年來(lái)世界各國(guó)都非常重視生命早期1 000天的健康問(wèn)題。嬰幼兒在6月齡前，母乳喂養(yǎng)滿足了其生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需求，然而斷母乳后的體格生長(zhǎng)及營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注?！督】抵袊?guó)行動(dòng)(2019—2030年)》中明確指出，對(duì)于孕產(chǎn)婦和嬰幼兒人群，一旦發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)“短板”，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以補(bǔ)齊。近年來(lái)，WHO也更新了孕期保健中的相關(guān)建議[18]，指出產(chǎn)前孕婦補(bǔ)充含鐵、葉酸、維生素B等復(fù)合微量營(yíng)養(yǎng)素(multi-micronutrients，MMS)可對(duì)胎兒及出生后兒童的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生促進(jìn)作用；Wang等[19]研究顯示，從孕中期即開(kāi)始補(bǔ)充MMS，子代在6月齡時(shí)WAZ顯著增加0.050(95%CI：0.002～0.099)。結(jié)合本研究結(jié)果，在今后的圍產(chǎn)期保健管理中應(yīng)重視孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況，在合理膳食基礎(chǔ)上，通過(guò)多種途徑實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，進(jìn)一步降低孕婦貧血率，促進(jìn)兒童健康生長(zhǎng)。

3.3 優(yōu)勢(shì)與局限

本研究基于全國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，為大樣本出生隊(duì)列，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，在一定程度上能夠較好地驗(yàn)證暴露與結(jié)局的關(guān)系，且研究方向較為新穎。然而，本研究也存在一定的局限性。由于調(diào)查內(nèi)容的局限，未能獲取育齡期婦女的孕早期和孕中期Hb數(shù)值，無(wú)法進(jìn)行孕早、中、晚三個(gè)孕期研究結(jié)果的對(duì)比；本研究的孕晚期Hb數(shù)值來(lái)自于監(jiān)測(cè)地的常規(guī)圍產(chǎn)期保健監(jiān)測(cè)，結(jié)果可能存在一定測(cè)量偏倚。

綜上所述，本研究未發(fā)現(xiàn)孕晚期貧血會(huì)增加LBW、SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)嬰幼兒遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育存在負(fù)面影響，因此，相關(guān)部門及臨床工作人員應(yīng)加強(qiáng)孕期健康管理及宣教，做好孕期Hb水平監(jiān)測(cè)，對(duì)孕期貧血做到早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行合理糾正以保證母胎健康，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率；并且，應(yīng)加強(qiáng)嬰幼兒保健工作，做好生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)，促進(jìn)兒童的健康發(fā)展。