屈 莎，宋文靜，方 晴，趙鳳陽，王軍威，馬飛飛，趙 星，羅冬梅

(北京體育大學(xué)運動人體科學(xué)學(xué)院，北京 100084)

在經(jīng)濟快速發(fā)展過程中，我國兒童青少年體質(zhì)健康狀況正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，其中就包括超重和肥胖發(fā)生率增加的問題。肥胖嚴(yán)重影響著兒童代謝，甚至成年后會造成糖耐量異常、高血壓等代謝紊亂癥候群。近年來，我國學(xué)齡前兒童超重肥胖問題日趨高發(fā)，超重肥胖的相關(guān)研究隨之成為一大研究熱點。本研究擬以此為切入點，檢索國內(nèi)外1998年1月至2021年12月關(guān)于學(xué)齡前兒童身體活動和超重肥胖的相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)評價不同類型和模式的身體活動對學(xué)齡前兒童身體活動的影響，為預(yù)防和控制學(xué)齡前兒童超重肥胖提供有益的指導(dǎo)建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文獻(xiàn)資料均在國內(nèi)外著名數(shù)據(jù)庫上進行檢索，其中中文數(shù)據(jù)庫主要包括中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等；外文數(shù)據(jù)庫主要包括EBSCOhost、Web of Science、Human Kinetics、Science Direct、PubMed等。以主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法進行檢索，檢索年限從1998年1月至2021年12月。中文檢索詞：①身體活動的檢索詞包括身體活動/體育活動/鍛煉/體質(zhì)/體適能/玩/游戲；②學(xué)齡前兒童的檢索詞包括新生兒/嬰兒/學(xué)齡前兒童/學(xué)前兒童/幼兒；③超重和肥胖的檢索詞包括肥胖/肥胖癥/超重/增重/身體質(zhì)量指數(shù)/腰圍/體重/體脂。英文檢索詞：①身體活動檢索詞包括physical activity/exercise/fitness/physical exercise/sport/play；②學(xué)齡前兒童的檢索詞包括preschool child/infant/young child/early childhood or child；③超重和肥胖的檢索詞包括obesity/overweight/body mass index/BMI/weight gain/waist circumference/Body Weight Maintenance/fat/body mass/body height/body weight/weight status/adiposity/fatness/body composition/obese。主題詞之間用“并”或“and”連接，每部分之間檢索使用“或”或“or”連接。其中，2016年及其以后高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述直接采納，2016年之前高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述在進行審核對比后篩選采納。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

已在相關(guān)專業(yè)期刊上發(fā)表的文獻(xiàn)，無論是研究性文章、系統(tǒng)綜述、Meta分析或文獻(xiàn)綜述等，符合文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)均可納入。具體的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合本文研究主題，即身體活動對學(xué)齡前兒童超重和肥胖影響；②文獻(xiàn)類型包括文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)綜述、Meta分析、橫向或縱向研究、隨機對照研究；③文獻(xiàn)中研究對象為超重和(或)肥胖學(xué)齡前兒童(3～6歲)，且身體健康，無心血管疾病、認(rèn)知功能障礙等；④明確采用證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價系統(tǒng)(Grade of recommendation assessment,development and evaluation,GRADE)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)質(zhì)量不高，樣本量較少或文獻(xiàn)數(shù)據(jù)缺失的文章；②研究設(shè)計不合理；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與提取

由一名研究人員從篩選后文獻(xiàn)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，并由另外一名工作人員進行檢驗和修訂，若遇意見不統(tǒng)一的情況，則參考第三名工作人員意見。將提取的相關(guān)數(shù)據(jù)輸入到Excel表格，每篇文章提取的數(shù)據(jù)包括基礎(chǔ)研究信息(作者、年限、發(fā)表期刊、樣本量等)、參與者特征(年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、民族狀況)、身體活動評估方法、超重/肥胖評估方法和結(jié)果。信息提取包括基本信息、推薦強度分級情況、GRADE分級系統(tǒng)的證據(jù)質(zhì)量與推薦強度等。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過系統(tǒng)檢索，共篩選出1 247項研究。篩選標(biāo)題和摘要后，剔除了1 144項研究，對103項研究進行了全文閱讀。根據(jù)總體要求和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除質(zhì)量低、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共有10項隊列研究和3項系統(tǒng)綜述作為本次研究的主要證據(jù)。另由于學(xué)齡前兒童研究開展存在困難，其中一些關(guān)鍵推薦未搜索到系統(tǒng)評價或?qū)嵶C證據(jù)，故相應(yīng)部分推薦將以5個各國最新身體活動指南為借鑒，見表1。

表1 身體活動與學(xué)齡前兒童超重肥胖關(guān)系的研究

2.2 納入文獻(xiàn)特征分析

大多數(shù)研究納入了健康的學(xué)齡前兒童、超重和/或肥胖兒童。身體活動的模式主要包括大肌肉運動技能(如行走、跑步、跳躍、球技、舞蹈)、通過長期跟蹤測試身體活動、對肥胖兒童進行中高強度身體活動干預(yù)。觀察指標(biāo)為身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、皮褶厚度、肥胖患病率、血壓(收縮壓和舒張壓)和心肺健康功能等。1項系統(tǒng)綜述[6]顯示，應(yīng)為學(xué)齡前兒童監(jiān)護人提供身體活動指導(dǎo)；1項指南[1]顯示，家庭、幼兒園和社會應(yīng)共同協(xié)作為孩子提供機會和鼓勵，讓他們參加適合他們年齡的、令人愉快的、豐富多彩的身體活動；7項隊列研究[10-14,16,18]、1項系統(tǒng)綜述[7]顯示學(xué)齡前兒童應(yīng)增加中等及以上強度的身體活動，同時3項指南[2-4]顯示，學(xué)齡前兒童全天內(nèi)的中等及以上強度的身體活動應(yīng)累計不少于60分鐘；2項隊列研究[14,17]和1項系統(tǒng)綜述[8]顯示，學(xué)齡前兒童應(yīng)增加戶外活動；1項隊列研究[15]、1項系統(tǒng)綜述[6]和1項指南顯示[5]，應(yīng)通過增加身體活動和控制飲食熱量，達(dá)到預(yù)防和治療肥胖的目的。

按照推薦強度系統(tǒng)對身體活動與學(xué)齡前兒童超重肥胖進行綜合評價，研究結(jié)果顯示，增加身體活動有助于減少發(fā)生肥胖的風(fēng)險。家庭、幼兒園和社會應(yīng)共同協(xié)作為所有孩子(包括正常體重和超重肥胖學(xué)齡前兒童)提供身體活動的機會；所有孩子應(yīng)增加每日總身體活動、中等及以上強度身體活動和戶外活動的時間，超重肥胖學(xué)齡前兒童還應(yīng)同時控制熱量攝入；學(xué)齡前兒童的身體活動應(yīng)形式多樣，且符合其自身生長發(fā)育的特點。證據(jù)等級為低級，推薦強度為強推薦。

3 討論

世界衛(wèi)生組織的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在過去20年中，全球?qū)W齡前兒童超重和肥胖的發(fā)生率急劇上升；僅在2016年中，全球約有4 000萬學(xué)齡前兒童受到超重和肥胖的影響，其中超過一半數(shù)量的該類型兒童生活于亞洲[19]。2021年7月13日國家衛(wèi)生健康委召開新聞發(fā)布會[20]，中國疾控中心營養(yǎng)學(xué)首席專家趙文華表示，我國6歲以下兒童超重肥胖率超過10%，提示我國學(xué)齡前兒童超重和肥胖的發(fā)生率較高，且一直處于逐漸增長的趨勢。此外，一項針對廣州市2～6歲兒童超重和肥胖的研究顯示，目前該地區(qū)2～6歲兒童超重和肥胖的發(fā)生率為13.4%，遠(yuǎn)高于2011年時中國健康與營養(yǎng)所調(diào)查結(jié)果[21]。由此可見，我國學(xué)齡前兒童超重和肥胖問題越發(fā)嚴(yán)峻，并有向低齡化的方向發(fā)展趨勢，亟需引起國家重視并出臺相關(guān)政策預(yù)防學(xué)齡前兒童超重和肥胖的發(fā)生發(fā)展。

3.1 學(xué)齡前兒童的超重和肥胖將會從各個方面影響其健康的發(fā)展

有研究顯示學(xué)齡前兒童的超重和肥胖不僅會對生長發(fā)育造成一定影響，還會對其心理健康、社會交往能力、生活質(zhì)量及今后的發(fā)展造成嚴(yán)重的影響[22]。因為學(xué)齡前兒童的超重與肥胖通常會延續(xù)到青少年或成人階段，一項國外的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與正常體重的兒童相比，肥胖兒童在成年時肥胖的發(fā)生率約高五倍，其中約55%肥胖兒童在青春期仍然肥胖，約80%肥胖的青少年在成年后依舊肥胖[23]。肥胖不但會影響身體的健康水平，并與過早死亡、2型糖尿病、心血管疾病和其他非傳染性疾病具有很強的相關(guān)性[24]。學(xué)齡前兒童超重和肥胖是各種因素相互作用的結(jié)果，主要包括父母遺傳因素、飲食因素和環(huán)境因素等，其中缺乏身體活動、飲食習(xí)慣不良和靜坐時間過長是超重和肥胖的危險因素[25]。同時，超重和肥胖會進一步導(dǎo)致學(xué)齡前兒童身體活動水平的下降。一項針對學(xué)齡前肥胖兒童的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童身體活動以低強度為主，參加中等強度身體活動的比例僅為53.7%，參加高強度身體活動的比例僅有11.9%[26]。這樣便形成了一個惡性循環(huán)，身體活動不足可能引發(fā)超重和肥胖，而超重和肥胖又導(dǎo)致身體活動水平的進一步降低。

3.2 學(xué)齡前兒童的身體活動不足可能是造成其超重和肥胖的重要因素

目前，身體活動不足已被世界衛(wèi)生組織列為威脅人類健康的第四大風(fēng)險因素。其中，學(xué)齡前兒童身體活動不足也已成為全球重點關(guān)注的健康問題之一。國外身體活動指南咨詢委員會于2018年發(fā)布的指南指出：身體活動對減少肥胖和骨骼健康可產(chǎn)生有益的影響[27]。但該指南僅適用于6～18歲的青少年，沒有包含針對6歲以下兒童的身體活動指導(dǎo)。目前，國內(nèi)外關(guān)于兒童早期身體活動與身體健康之間的知識非常有限[28]，如國外是在2008年之后才開始進行大量有關(guān)學(xué)齡前兒童身體活動和健康的研究，而國內(nèi)在該領(lǐng)域的研究相對較少，更是鮮有學(xué)齡前兒童身體活動和超重肥胖之間的研究。

學(xué)齡前兒童超重肥胖?jǐn)?shù)量增多的問題，可能與學(xué)齡前期的身體活動不足，尤其是與那些需要達(dá)到一定的時間與強度方可產(chǎn)生健康效益的身體活動不足有著密切關(guān)系。但目前關(guān)于身體活動對學(xué)齡前兒童超重肥胖的前瞻性研究中，可能會產(chǎn)生相互矛盾或相反的研究結(jié)果。為了解決這一問題，本研究采用定性循證研究法與綜合分析法，探討不同強度和模式的身體活動與學(xué)齡前兒童超重肥胖之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，并非所有強度的身體活動均會影響學(xué)齡前兒童的超重肥胖，同時關(guān)于影響肥胖的身體活動強度存在一定的爭議[29]。大多數(shù)研究認(rèn)為，中到高強度身體活動可以降低學(xué)齡前肥胖兒童的BMI，減少其超重肥胖的發(fā)生；Sugimori等[15]研究認(rèn)為中等強度身體活動可以逐步改善兒童的體重健康，但與BMI或肥胖的變化無相關(guān)性；S??kslahti等[14]及Sugimori等[15]研究認(rèn)為，低強度身體活動與4～6歲女孩的BMI成正相關(guān)。

3.3 預(yù)防學(xué)齡前兒童超重和肥胖的身體活動建議

本研究對國內(nèi)外近20年的研究進行系統(tǒng)評述，共納入18篇文獻(xiàn)，其中10項前瞻性隊列研究、3項系統(tǒng)評述和5項各國指南。盡管各項研究在身體活動的測量方式、受試者年齡范圍、相關(guān)指標(biāo)測量、結(jié)果分析等方面存在一定的差異，但大部分研究結(jié)果認(rèn)為，較高強度的體育活動與學(xué)齡前兒童較低水平的體重和/或肥胖有關(guān)。本研究綜合所納入的研究結(jié)果，認(rèn)為在3～6歲的學(xué)齡前兒童中，中到高強度身體活動可促進體質(zhì)健康，降低其BMI，減少或預(yù)防其超重肥胖的發(fā)生。學(xué)齡前兒童全天內(nèi)各種類型的身體活動累計時間應(yīng)達(dá)到180分鐘以上，其中中到高強度身體活動不少于60分鐘；同時，每天戶外活動的時間應(yīng)不少于120分鐘。對于超重肥胖學(xué)齡前兒童而言，還應(yīng)同時控制熱量的攝入。需注意的是，學(xué)齡前兒童身體活動的開展應(yīng)符合其身心發(fā)育特點，以愉快的游戲為主，應(yīng)避免過早要求孩子完成超出其基本運動技能的動作或以競技為目的的活動。

本研究得到了一定的證據(jù)支持，但仍具有一定的局限性，主要包括：①目前，關(guān)于該領(lǐng)域內(nèi)的研究有限，需更多的基于設(shè)備的身體活動、肥胖測量和多年跟蹤性的研究；②各項研究在身體活動的測量方式、受試者年齡范圍、相關(guān)指標(biāo)測量、結(jié)果分析等方面存在一定的差異；③影響學(xué)齡前兒童超重肥胖的因素還包括遺傳原因、飲食和睡眠等，未來還需評估非身體活動與肥胖相關(guān)結(jié)果之間的關(guān)系。

因此，在今后的研究中還需對大量不同樣本的兒童進行研究，以確定身體活動與超重和肥胖之間的關(guān)系是否受到人口統(tǒng)計學(xué)因素的調(diào)節(jié)，并確定身體活動的劑量效應(yīng)關(guān)系。

說明：本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會專家組及其團隊成員?！秲和逝诸A(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會是由國家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭成立，通過對關(guān)鍵問題進行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》的撰寫。