滕 婷，趙 彬，黃 韋，勞小香，李恭賀，鄭喜邦*

(1.廣西大學(xué)動(dòng)物科學(xué)技術(shù)學(xué)院，廣西南寧 530004；2.南寧康煦寵物醫(yī)院，廣西南寧 530007；3.廣西荔浦市荔城鎮(zhèn)水產(chǎn)畜牧獸醫(yī)站,廣西桂林 546601)

骨折是小動(dòng)物臨床診療的常見(jiàn)外科疾病，發(fā)生的部位也多種多樣。骨折的治療方法有多種，目前我國(guó)臨床上小動(dòng)物骨折的治療方法以內(nèi)固定為主，如接骨板、髓內(nèi)針、不銹鋼絲等，單獨(dú)用外固定治療的較少[1]。外固定支架不是單純的外固定，它由固定針、連接桿和固定夾組成，在骨折兩端固定針經(jīng)過(guò)皮膚穿透兩側(cè)皮質(zhì)骨，再用連接桿及固定夾將暴露在皮膚外面的固定針連接起來(lái)，使骨折斷端固定[2]。外固定支架屬于生物接骨的一種方法，推崇的理念是：遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)骨折局部軟組織的附著；不強(qiáng)求骨折的解剖學(xué)復(fù)位；使用低彈性模型的內(nèi)固定物；減少內(nèi)固定物與皮質(zhì)骨之間的接觸面積等[3]。外固定支架系統(tǒng)是唯一一種可以在術(shù)中和術(shù)后調(diào)整骨折準(zhǔn)直的方法，也是唯一一種不需要在骨折部位開放通路的方法。這種技術(shù)能夠保護(hù)骨折部位周圍軟組織，從而最大限度地保存骨折部的骨外血液供應(yīng)[4]。外固定支架不僅可以單獨(dú)使用，還可以與其他固定方法聯(lián)合使用，如聯(lián)合髓內(nèi)針治療犬脛骨骨折[5]。

由于動(dòng)物的依從性和活動(dòng)性差異，以及手術(shù)方案的選擇的不同，骨折內(nèi)固定案例中有一定的概率發(fā)生內(nèi)固定器材斷裂，造成手術(shù)失敗，對(duì)患寵、寵主和醫(yī)院三方帶來(lái)嚴(yán)重影響。由于內(nèi)固定植入物的侵入性，第一次手術(shù)使健康骨發(fā)生釘孔損傷、髓腔占位和骨膜破壞等病變，導(dǎo)致骨強(qiáng)度和血液供應(yīng)發(fā)生變化，所以第二次內(nèi)固定手術(shù)需考慮這些不利因素，謹(jǐn)慎制訂更加周全的手術(shù)方案。

小型犬的骨骼相對(duì)較細(xì)，髓腔窄，植入的骨板由于較細(xì)較薄更容易發(fā)生斷裂。筆者接診了1例犬橈尺骨骨折接骨板固定失敗轉(zhuǎn)診病例，采用外固定支架進(jìn)行二次手術(shù)治療，取得了良好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 病例介紹

患犬是一只博美犬，雌性，6月齡，3 kg重，無(wú)過(guò)往病史。在家不慎從桌上跌落導(dǎo)致骨折，主人將其送至寵物醫(yī)院進(jìn)行檢查，X射線檢查確診為橈尺骨中部橫骨折(圖1)。橈骨長(zhǎng)度為6.8 cm，頭側(cè)位寬度為3.6 mm，髓腔直徑為2.3 mm；外側(cè)位橈骨寬度為2.8 mm，髓腔直徑為1.6 mm，確診后采用直徑1 mm的骨釘和寬4 mm的骨板進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后X射線檢查發(fā)現(xiàn)，橈骨對(duì)合良好，但尺骨對(duì)合欠佳(圖2)。術(shù)后，由于患犬多動(dòng)及主人護(hù)理不當(dāng)，1周后檢查患部，發(fā)現(xiàn)骨板斷裂(圖3)，治療失敗，寵物主人同意對(duì)患犬進(jìn)行二次手術(shù)治療。

2 治療

由于患犬術(shù)后骨板斷裂，恢復(fù)不良，如果再次用接骨板進(jìn)行固定，須重新打孔，就有可能導(dǎo)致健康骨上的釘孔數(shù)量加倍，骨強(qiáng)度下降，血流供應(yīng)再次受到破壞，手術(shù)難度加大。經(jīng)過(guò)慎重考慮，筆者采用外固定支架進(jìn)行第二次治療。

2.1 術(shù)前檢查

血常規(guī)檢查顯示(表1)，白細(xì)胞數(shù)增高，提示存在炎癥反應(yīng)。血清生化指標(biāo)顯示(表2)，葡萄糖顯著升高，與患病動(dòng)物處于應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)聯(lián)。

2.2 麻醉與保定

丙泊酚靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，當(dāng)眼瞼反射消失時(shí)，實(shí)施氣管插管，連接麻醉機(jī)，進(jìn)行異氟烷吸入麻醉。

2.3 骨板的拆除

在橈骨前內(nèi)側(cè)切開皮膚，分離肌肉，取出原有的螺釘，再取出斷裂的鋼板，清理斷端處軟組織，疏通骨髓腔。手術(shù)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)骨斷端有壞死骨形成，不需植骨，可直接使用外固定支架。

2.4 外固定支架的安裝

計(jì)劃在橈骨的遠(yuǎn)、近兩端，從側(cè)面分別置入1根直徑1.5 mm中間螺紋固定針，在稍近骨折處的上下兩側(cè)分別從頭側(cè)位植入4根直徑1.5 mm頂端螺紋固定針。首先在橈骨的最遠(yuǎn)端和最近端分別植入1根固定針，在固定針穿入處的皮膚上做一小切口，用0.45×16 RWLB注射針頭從骨緣兩側(cè)穿過(guò)，找到骨干位置，用手鉆夾持固定針穿過(guò)皮膚切口，低速?gòu)墓侵醒脬@孔，穿透兩層骨皮質(zhì)后從對(duì)側(cè)穿出，用連接桿和固定夾將2根固定針連接起來(lái)，固定夾與皮膚間隔約1.5 cm。組成基本框架后，再在預(yù)定的位置植入其余的4根固定針，與連接桿和固定夾連接起來(lái)，將骨斷端調(diào)整復(fù)位后，再擰緊整個(gè)系統(tǒng)的固定夾，外固定支架安裝完成。X射線檢查顯示骨折處斷端對(duì)合良好(圖4)。用鋼絲剪剪去多余的固定針，針口處涂抹莫匹羅星軟膏，無(wú)菌紗布包扎針道，并用羅博特繃帶保護(hù)固定器，減輕患肢的術(shù)后腫脹。

2.5 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后對(duì)動(dòng)物使用長(zhǎng)效消炎藥(康衛(wèi)寧，8 mg/kg，皮下注射),每2周復(fù)查及換藥1次。

2.6 術(shù)后檢查

術(shù)后21 d復(fù)查，X射線檢查顯示斷端準(zhǔn)直無(wú)變化(圖5)，骨折區(qū)域可見(jiàn)少量早期骨痂形成，并開始分階段拆除外固定支架，首先拆掉最外側(cè)2根固定針(圖6)，減少對(duì)髓腔的占位。術(shù)后31 d X射線檢查顯示，準(zhǔn)直無(wú)變化，斷端密質(zhì)骨之間的間隙有擴(kuò)大傾向，但觸診患處較堅(jiān)硬，推測(cè)為軟骨痂形成期(圖7)。術(shù)后38 d X射線檢查顯示，準(zhǔn)直無(wú)變化，明顯可見(jiàn)軟骨痂密度稍有升高(圖8)。術(shù)后46 d，X射線檢查發(fā)現(xiàn)骨折愈合進(jìn)程良好，拆除最外側(cè)2根固定針(圖9)。術(shù)后84 d，此時(shí)骨折斷端處已有硬骨痂形成(圖10)，隨即拆除剩余的最外側(cè)2根固定針。術(shù)后110 d，檢查顯示拆除外固定支架后骨折愈合很好，有充足的硬骨痂橋連接骨折區(qū)域(圖11)，拆除支架。術(shù)后133 d，X射線檢查顯示，骨折線模糊，愈合良好(圖12)。

圖6 21 d拆除2根固定針X光片F(xiàn)ig.6 X-ray image on day 21 of removing 2 fixator pins

圖7 術(shù)后31 d X光片F(xiàn)ig.7 X-ray image on day 31 of orthopedic operation

圖8 術(shù)后38 d X光片F(xiàn)ig.8 X-ray image on day 38 of orthopedic operation

圖9 術(shù)后46 d X光片F(xiàn)ig.9 X-ray image on day 46 of orthopedic operation

圖10 術(shù)后84 d X光片F(xiàn)ig.10 X-ray image on day 84 of orthopedic operation

圖11 術(shù)后110 d X光片F(xiàn)ig.11 X-ray image on day 110 of orthopedic operation

圖12 術(shù)后133 d X光片F(xiàn)ig.12 X-ray image on day 133 of orthopedic operation

3 討論

該小型犬由于骨板斷裂導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)失敗，需進(jìn)行二次手術(shù)。接骨板固定已導(dǎo)致骨折斷端兩側(cè)存在多處釘孔，如果再次采用骨板進(jìn)行內(nèi)固定，為了避開之前的損傷部位，不僅需要更長(zhǎng)的骨板，而且需要重新鉆孔，這會(huì)導(dǎo)致其骨干強(qiáng)度變低，血流供應(yīng)變差，從而導(dǎo)致骨愈合延遲甚至不愈合。因此，不考慮再次使用接骨板進(jìn)行二次內(nèi)固定手術(shù)。如果使用髓內(nèi)針進(jìn)行二次內(nèi)固定，因小型犬骨髓腔窄小，髓內(nèi)針占位會(huì)嚴(yán)重阻礙髓腔內(nèi)的血液循環(huán)可能再次導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)失敗。經(jīng)過(guò)綜合考慮，筆者認(rèn)為外固定支架是該患犬的最佳手術(shù)方案。

常用的外固定支架可分為Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅱ型和Ⅲ型，其固定強(qiáng)度依次增加[6]。該患犬因骨折斷端兩側(cè)存在多處釘孔，所以要選擇足夠強(qiáng)度的外固定支架，筆者選擇了Ⅱ型外固定支架進(jìn)行二次手術(shù)。

良好的骨折愈合環(huán)境要滿足3個(gè)條件，即有活力的生物學(xué)環(huán)境、穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境以及骨斷端要有充分接觸[7]。外固定支架優(yōu)勢(shì)在于：第一，對(duì)機(jī)體損傷較小，出血量少，易愈合，麻醉時(shí)間短，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以很好的保護(hù)骨折部位的血液供應(yīng)[8]，為骨折愈合提供良好生物學(xué)環(huán)境，給動(dòng)物帶來(lái)更小的痛苦。第二，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，快捷靈活，可根據(jù)不同部位選擇不同組合方式從而形成穩(wěn)定的三維空間構(gòu)型[9]，為骨折愈合提供了穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。第三，患肢在術(shù)后可以盡早進(jìn)行功能鍛煉，能有效防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生[2]。第四，支架拆除不需要二次手術(shù)和麻醉，費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)也大大降低；支架拆除后傷口很小，不需縫合，只需簡(jiǎn)單消毒即可[10]。

外固定支架手術(shù)雖然操作簡(jiǎn)便，但有許多細(xì)節(jié)問(wèn)題需要注意。手術(shù)不用切開組織，通過(guò)拉、伸、扭、轉(zhuǎn)等技術(shù)達(dá)到在盲視情況下使骨折斷端復(fù)位，因此醫(yī)生需熟知小動(dòng)物局部解剖結(jié)構(gòu)、外固定支架的生物學(xué)原理以及有嫻熟的正骨技術(shù)。應(yīng)選擇占骨直徑25%的螺紋固定針[11]，外固定支架中使用克氏針固定容易松動(dòng)脫出[12]，并引起固定部位疼痛。有研究報(bào)告顯示，在外固定支架系統(tǒng)中，使用螺紋固定針的病例只有少數(shù)出現(xiàn)固定針?biāo)蓜?dòng)，而使用非螺紋固定針的病例幾乎都出現(xiàn)了固定針?biāo)蓜?dòng)現(xiàn)象[13]。在植入固定針時(shí)，鉆頭要配套，在鉆孔過(guò)程中始終保持與關(guān)節(jié)面平行，不要晃動(dòng)[14]，低速鉆孔，防止鉆速過(guò)高產(chǎn)熱導(dǎo)致骨燙傷壞死。

外固定支架術(shù)后護(hù)理上比內(nèi)固定手術(shù)有更高的要求。淺表針道感染是犬外固定支架手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥，在橈骨、尺骨、肱骨及股骨部位都容易發(fā)生[15]，固定針從體外穿透軟組織并貫穿骨骼，破壞了機(jī)體正常的防御機(jī)制。此外，外固定支架連接桿與骨中軸距離較遠(yuǎn)，較大的力作用在連接桿上，容易導(dǎo)致固定針過(guò)早松動(dòng)、疼痛等并發(fā)癥[16]。就本病例而言，因患犬主人的積極配合，堅(jiān)持術(shù)后定期復(fù)查和定期消毒清理傷口，沒(méi)有發(fā)生針道感染和固定針?biāo)蓜?dòng)等并發(fā)癥。

外固定支架能夠在骨愈合過(guò)程中，逐序移除外部組件可降低外固定支架的強(qiáng)度和增加骨的負(fù)重，從而加速骨折愈合。在骨折早期愈合過(guò)程中，微動(dòng)能促進(jìn)骨折部位毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)帶來(lái)許多未分化的間質(zhì)細(xì)胞，這些細(xì)胞在應(yīng)力的刺激下可分化為成骨細(xì)胞或軟骨細(xì)胞，促進(jìn)骨痂的形成和鈣化，加快骨折愈合[17]。有研究表明，在骨折愈合期間，適宜的負(fù)重能明顯促進(jìn)骨痂形成的數(shù)量及質(zhì)量，因?yàn)樽匀回?fù)重下的應(yīng)力刺激能促進(jìn)骨折斷端的愈合[18]。本病例術(shù)后定期復(fù)查，使用X射線拍片技術(shù)判斷骨折愈合程度，逐步拆除固定針和支架。在術(shù)后21 d骨折區(qū)域有少量骨痂，拆除最外側(cè)2根固定針；術(shù)后46 d軟骨痂密度增大，拆除外側(cè)2根固定針；術(shù)后84 d骨斷端形成硬骨痂，拆除外固定支架。囑咐主人帶犬進(jìn)行術(shù)后鍛煉，療效良好。

外固定支架拆除后的4周～8周應(yīng)避免大幅度運(yùn)動(dòng)，此時(shí)外固定支架留下的針道還沒(méi)愈合，劇烈運(yùn)動(dòng)容易發(fā)生針道骨折。McCartney等人報(bào)告了一例玩具犬在拆除外固定支架后，狗從家具上跳下發(fā)生了針道骨折[19]。Knudsen C S等人報(bào)告了多例犬貓拆除外固定支架后針道未愈合引起長(zhǎng)骨骨折[20]。本病例患犬在拆除外固定支架后的8周內(nèi)禁止大幅度劇烈運(yùn)動(dòng)，針道愈合良好，未發(fā)生再次骨折。

總而言之，用外固定支架對(duì)犬橈尺骨骨折施行二次固定，結(jié)合適當(dāng)?shù)男g(shù)后護(hù)理，可獲得良好療效。