張立敏

冠心病作為臨床常見的心血管疾病之一，其主要病理基礎(chǔ)表現(xiàn)為血管內(nèi)皮受損、動脈粥樣硬化等，若不采取及時有效的治療措施，不僅會形成微球囊壓迫血栓，還會導(dǎo)致一系列急性冠脈綜合征[1]。目前，國內(nèi)治療冠心病主要采用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[2]。然而隨著手術(shù)方式的逐漸改進(jìn)，關(guān)于PTCA 對患者心臟功能造成的影響研究卻相對較少，鑒于此，本研究對2019 年1 月-2021 年12 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的80 例冠心病患者進(jìn)行觀察治療，并分析其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年12 月本院收治的80 例冠心病患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[3]《中國心血管病預(yù)防指南（2017 版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）心前區(qū)突發(fā)發(fā)作性絞痛或壓榨痛；（2）易感乏力、胃腸道不適；（3）心音減弱、心律失常。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及PCI 與PTCA的臨床手術(shù)指征；（2）未進(jìn)行過系統(tǒng)性、針對性的治療恢復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并陳舊性心肌梗死、嚴(yán)重主動脈狹窄、肥厚性心肌病或病態(tài)竇房結(jié)綜合征等危險病況；（2）合并造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能損害、先天性免疫缺陷疾病或其他嚴(yán)重心理疾病，精神狀態(tài)不穩(wěn)定等；（3）不配合研究，態(tài)度極差或研究過程中退出。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成研究組和對照組，每組40 例。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前由醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行凝血指標(biāo)、藥物過敏反應(yīng)（皮試）等方面的檢查，并通知禁食禁水，加強(qiáng)手術(shù)介紹和心理疏導(dǎo)，提高患者對疾病的了解和手術(shù)信心，并緩解其焦慮情緒。此外采用相關(guān)超聲設(shè)備做好患者心腦血管監(jiān)測，包括冠狀動脈供血、彈性及粗直狀況。

1.2.2 術(shù)中 對照組采用PCI，首先將右側(cè)橈動脈骨莖突上2 cm 左右確定為手術(shù)穿刺點(diǎn)，之后進(jìn)行局部麻醉，采用利多卡因（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10880008，規(guī)格：10 g*6 支）10 g，之后使用專用橈動脈穿刺針進(jìn)行穿刺，成功后置入6F 橈動脈鞘，并在鞘內(nèi)注入3 000 U 肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 mL∶12 500 單位）與200 μg硝酸甘油注射液（生產(chǎn)廠家：山西康寶生物制品股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14022197，規(guī)格：1 mL∶5 mg），以防止血管痙攣并減少血栓形成和橈動脈閉塞，手術(shù)完成后，拔除橈動脈鞘并使用壓迫器止血，術(shù)后1 h 減壓，6 h 后改為普通包扎，進(jìn)而轉(zhuǎn)入術(shù)后護(hù)理。

研究組在微球囊壓迫下行PTCA，先經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影，患者右手置于平伸外展位，選用利多卡因10 g 進(jìn)行局部麻醉，用21G 穿刺針尖斜向近端進(jìn)針，進(jìn)入動脈后插入0.021 英寸直引鋼絲，并使用球囊沿鋼絲插入狹窄處，連接6F 動脈鞘，鞘內(nèi)注入硝酸甘油注射液200 μg 與肝素鈉注射液3 000 U，同樣為防止血管痙攣和血栓。造影結(jié)束后再通過動脈鞘向球囊中注射7 000 U 肝素鈉，以后根據(jù)手術(shù)時間每小時追加肝素鈉2 000 U，但需注意手術(shù)過程中注入肝素鈉總量不宜超過20 000 U。術(shù)后使用葡萄酒軟木塞和止血繃帶進(jìn)行止血，2 h 內(nèi)逐漸減壓，2～4 h 內(nèi)逐步松開緊縛，并撤出球囊，留置鋼絲，12～24 h 內(nèi)完全松開后轉(zhuǎn)入術(shù)后護(hù)理。手術(shù)時，選用Jundkins 導(dǎo)管與6F 指引導(dǎo)管，使用球囊直徑為2.80 mm，使用支架（AVE，Biodiviysio，Jomed 公司）直徑為3.20 mm，長度為16.20 mm。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 患者返回病室后對其予以心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓和心率變化，觀察是否出現(xiàn)心律失常、心肌缺血、橈動脈閉塞等急性并發(fā)癥，同時觀察患者穿刺部位是否滲血，肢體是否出現(xiàn)腫脹等情況，在一切穩(wěn)定的狀態(tài)下，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動，術(shù)側(cè)腕部保持伸直，防止下垂，避免突然性用力或劇烈運(yùn)動，以防出血。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組心功能指標(biāo)。應(yīng)用自動心血管功能測試診斷儀（ZXG-F 型）分別于術(shù)前1 d 和術(shù)后1 周進(jìn)行評估，主要包括左心室射血時間（left ventricular ejection time，LVET）與心臟等容收縮時間（isovolumetric contraction time，ICT）。指標(biāo)越高表明心功能表現(xiàn)越差[4-5]。（2）比較兩組血小板指標(biāo)。分別在術(shù)前1 d 和術(shù)后1 周，應(yīng)用波球血小板黏附儀（3-991 型，成都電子儀器制造公司）測定兩組血小板黏附率；應(yīng)用智能全血血小板聚集儀（TYXN-91 型，上海通用機(jī)電技術(shù)研究所）測定兩組血小板聚集率，測定前需在每份樣品中加入0.3 mL 抗凝劑。兩類指標(biāo)越高表明血小板黏稠程度越高，發(fā)生血栓的風(fēng)險越大[6-7]。（3）比較兩組血清因子水平。術(shù)前1 d 與術(shù)后3 d 分別抽取兩組清晨空腹肘靜脈血1.5 mL，經(jīng)過3 000 r/min 離心后，進(jìn)行血漿分離并將之放置在-40 ℃的環(huán)境中進(jìn)行集中低溫保存等候檢查，經(jīng)由專業(yè)醫(yī)師采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定患者血清中趨化因子干擾素誘導(dǎo)蛋白-10（interferon-inducible protein-10，IP-10）和心肌型肌酸激酶同工酶（MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB）水平，水平越低，表明患者體內(nèi)細(xì)胞組織受到損害程度越低[8-9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS 19.0 軟件分析研究結(jié)果，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組女19 例，男21 例；平均年齡（47.50±11.50）歲；平均病程（4.50±0.25）年。對照組女22 例，男18 例；平均年齡（50.00±12.00）歲；平均病程（4.50±0.50）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，兩組LVET、ICT 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，研究組LVET 與ICT 均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較[ms，（）]

表1 兩組心功能指標(biāo)比較[ms，（）]

2.3 兩組血小板指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，兩組血小板聚集率、黏附率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，研究組血小板黏附率與聚集率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血小板指標(biāo)比較[%，（）]

表2 兩組血小板指標(biāo)比較[%，（）]

2.4 兩組血清因子水平比較 術(shù)前1 d，兩組血清IP-10 與CK-MB 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，研究組血清IP-10 與CK-MB水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清因子水平比較（）

表3 兩組血清因子水平比較（）

3 討論

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，近年來，已成為威脅人們生命安全的主要心血管疾病之一。由于冠心病時常伴隨多種并發(fā)急癥，且會對患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)造成很大影響，所以大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于手術(shù)介入治療途徑的選擇都是慎之又慎[10]。根據(jù)國外研究結(jié)果顯示，由于PTCA 具有穿刺損傷小、血管并發(fā)癥少、術(shù)后止血方便且恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，自1989 年起PTCA 便開始替代經(jīng)股動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)成為冠心病介入治療的主要方式[11]。與此同時，探究并分析在微球囊壓迫下進(jìn)行PTCA手術(shù)對患者體內(nèi)相關(guān)因子水平的影響也成了冠心病臨床研究的重點(diǎn)。

冠心病臨床上主要的病理特征為動脈粥樣斑塊形成等，由于其病理特征的特殊性，會對冠狀動脈產(chǎn)生較大影響，當(dāng)冠狀動脈管徑小于原有管徑70%時，血液循環(huán)能力將大幅下降，屆時便會出現(xiàn)心肌缺氧、缺血等癥狀，病情嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)心肌梗死[12]。除此之外，張新才等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，在外界誘因的刺激下，患者體內(nèi)冠狀動脈粥樣硬化程度會逐步加重，而當(dāng)冠狀動脈由于粥樣硬化而使管徑變窄時，血流會明顯減少，致使病變冠狀動脈供血心肌區(qū)長期處于缺血狀態(tài)，并最終形成冬眠心肌，進(jìn)而發(fā)生心臟排血功能異常，心肌收縮功能下降等現(xiàn)象。由此可見，通過手術(shù)方式在減少穿刺損傷的基礎(chǔ)上解除冠狀動脈狹窄及開通閉塞的冠脈，并改善患者的心功能是治療冠心病的根本[14]。基于此理念，郭景紅[15]在研究中表明，PTCA 能夠在膨脹球囊的擠壓下使血管內(nèi)的粥樣硬化斑塊斷裂，內(nèi)膜層暴露或出現(xiàn)淺表的縱向撕裂，并可延伸至中層，導(dǎo)致中層永久性的縱伸延長，從而擴(kuò)大血管腔的橫斷面積，以進(jìn)一步增加血流量，改善心臟排血及心肌功能。而這一點(diǎn)在本研究結(jié)果也得到體現(xiàn)，研究組術(shù)后1 周LVET 與ICT 指標(biāo)均短于對照組，說明冠狀動脈狹窄處在裝有球囊的動脈導(dǎo)管的充壓干擾下，局部血管得到擴(kuò)張，心臟排血功能也得到緩解，并且喚醒了冬眠心肌，使得心肌收縮能力也有所恢復(fù)。與此同時，鄭直等[16]在研究中提出，冠狀動脈過于狹窄會激活并引起血小板的黏附聚集，增加形成血栓的風(fēng)險，同時還會造成一系列血流動力學(xué)的改變，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷與內(nèi)膜受損，并釋放某些血管活性物質(zhì)，從而引發(fā)變異性心絞痛、心肌梗死和心源性猝死，而PTCA 則可以顯著改善冠脈的狹窄程度，從而較好地緩解血小板聚集率和黏附率。而這也正與本研究結(jié)果基本相符。本研究顯示，術(shù)后1 周研究組血小板黏附率與聚集率均有所下降，且低于對照組，進(jìn)一步說明微球囊壓迫下行PTCA不僅可以緩解冠狀動脈的狹窄程度，提高患者心功能，也能夠改善其體內(nèi)血小板功能異常的情況，從病理基礎(chǔ)上緩解冠心病及相關(guān)病癥。

此外，IP-10 作為一種血管新生抑制因子和趨化因子干擾素誘導(dǎo)因子，能夠選擇性地誘導(dǎo)白細(xì)胞釋放細(xì)胞因子及內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子，使病變部位聚集大量炎癥細(xì)胞而引起炎癥反應(yīng)，延緩血管修復(fù)進(jìn)度，也可以誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞等基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生各種趨化因子，趨化更多的炎癥細(xì)胞到病變部位，加重組織損害[17]。而在細(xì)胞組織受到損傷，且無法修復(fù)或修復(fù)較為緩慢時，CK-MB 便會通過被破壞的細(xì)胞膜釋放入血液，進(jìn)而導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮狀態(tài)下腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接毒性而加重心肌損傷，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者病情恢復(fù)[18]。由此可見，對冠心病患者在微球囊壓迫下行PTCA 可以在提高其心功能的同時，改善病變部位所衍生的炎癥反應(yīng)，并降低心肌細(xì)胞的受損程度，從而加快血管修復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)病情恢復(fù)[19]。通過本研究也證實(shí)了這一理論的可行性。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后血清中的IP-10與CK-MB 水平均有所降低，且研究組低于對照組，說明微球囊壓迫下行PTCA 能夠從改善冠脈的狹窄程度出發(fā)，降低血小板聚集程度和冠脈粥樣硬化病變部位的炎癥反應(yīng)，并改善心肌細(xì)胞及其周圍組織的損傷-致?lián)p因子釋放-損傷的不良循環(huán)，降低患者血清中的IP-10 與CK-MB 水平，減輕其體內(nèi)細(xì)胞組織受到損害程度，對于提高患者術(shù)后恢復(fù)也具有更加突出的效果[20]。但由于本研究關(guān)于冠心病患者在微球囊壓迫下行PTCA 的研究樣本數(shù)量較小，研究角度不夠全面，同時受經(jīng)濟(jì)、人力等條件限制，未能對患者進(jìn)行更長時間的隨訪，因此后續(xù)仍需深入探索手術(shù)效果及其帶來的影響。

綜上所述，在冠心病的臨床治療中，微球囊壓迫下行PTCA 能夠有效緩解患者體內(nèi)的心功能指標(biāo)，通過降低血清中IP-10 與CK-MB 水平達(dá)到緩解病變部位細(xì)胞組織的受損程度，進(jìn)一步提高術(shù)后恢復(fù)效果，具有更好的治療效果，值得臨床應(yīng)用和推廣。