卓冰華 林枝珠 黃海娟 蔡燕清 林振孟

隨著人口老齡化、入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者人數(shù)增多、重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)水平提高后患者死亡率下降，使ICU 幸存者人數(shù)急劇增多。由于重大疾病的創(chuàng)傷、ICU 特殊環(huán)境、治療的不良反應(yīng)，使得ICU 幸存者出現(xiàn)認(rèn)知障礙、體能活動(dòng)受損、社會(huì)功能下降、不良情緒加重等癥狀[1-2]。

ICU 獲得性衰弱（intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）是ICU 常見、嚴(yán)重、長(zhǎng)期的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為無明確原因引起的神經(jīng)肌肉功能紊亂、四肢對(duì)稱性癱瘓、麻痹、反射減弱和肌肉萎縮，但面部肌肉不受影響[3-4]。ICU-AW 短期內(nèi)造成機(jī)械通氣脫機(jī)困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，會(huì)引起出院后機(jī)體功能和生活質(zhì)量降低，1 年內(nèi)死亡率增加。ICU-AW 在進(jìn)入ICU 后第2 天或機(jī)械通氣后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，即使疾病治愈后癥狀仍持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年[5-6]。研究表明，早期識(shí)別ICU-AW 的高危患者并及時(shí)制訂個(gè)性化的干預(yù)措施可有效減少患者的不良癥狀[7]。本文探討ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立個(gè)體化列線圖模型，為臨床工作人員早期發(fā)現(xiàn)并管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年4 月-2021 年8 月在福建省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療的289 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75 歲；（2）首次進(jìn)入ICU 治療；（3）機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；（4）臨床資料完整；（5）治療好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往合并神經(jīng)肌肉疾病，如格林巴利綜合征、腦或脊髓損傷等；（2）神志不清，語(yǔ)言障礙等無法配合；（3）合并骨折。根據(jù)是否出現(xiàn)ICU-AW 分為ICU-AW 組和非ICU-AW 組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病等臨床資料。探討ICU-AW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立個(gè)體化列線圖模型。采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，分值范圍為0～71 分，得分越高，風(fēng)險(xiǎn)越大?？偡帧?5 分劃分為重癥，＜15 分劃分為非重癥[8]。在患者進(jìn)入ICU 24 h 內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分。

采用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（medical research council，MRC）評(píng)分評(píng)估患者ICU-AW 的發(fā)生情況。判斷患者6 組肌群（肩外展、肘屈曲、腕伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)外展、踝關(guān)節(jié)背屈）的肌力，總分為0～60 分，得分越高表示肌力越強(qiáng)。當(dāng)MRC 評(píng)分＜48 分時(shí)表明存在ICU-AW，否則為非ICU-AW[9]。在患者由ICU 轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)進(jìn)行MRC 肌力評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，當(dāng)計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，當(dāng)符合偏態(tài)分布時(shí)，以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析；應(yīng)用R（R4.1.1）軟件構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，使用Hosmer-Lemeshow 驗(yàn)證模型的擬合度，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）、校正曲線評(píng)估模型的區(qū)分度和準(zhǔn)確度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU-AW 發(fā)生情況的單因素分析 所有患者中ICU-AW 的發(fā)生率為33.9%（98/289）。單因素分析表明，ICU-AW 組和非ICU-AW 組性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、使用糖皮質(zhì)激素、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 ICU-AW發(fā)生情況的單因素分析

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 ICU-AW 發(fā)生情況的多因素分析 多因素分析結(jié)果表明，性別、年齡、APACHEⅡ、使用糖皮質(zhì)激素、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、機(jī)械通氣時(shí)間是發(fā)生ICU-AW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 ICU-AW發(fā)生情況的多因素分析

2.3 ICU-AW 列線圖預(yù)測(cè)模型的建立 基于多因素分析結(jié)果建立ICU-AW 列線圖預(yù)測(cè)模型，見圖1。

圖1 ICU-AW列線圖預(yù)測(cè)模型

2.4 ICU-AW 列線圖預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 使用Bootstrap 法對(duì)列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，校正曲線表明原始曲線和理想曲線的吻合良好，見圖2。Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果顯示模型的擬合優(yōu)度良 好（χ2=6.619，P=0.578）。ROC 曲線下面積為0.734，95%CI（0.672，0.796），表明模型具有較好的區(qū)分度，見圖3。

圖2 ICU-AW列線圖預(yù)測(cè)模型校正曲線

圖3 ICU-AW列線圖預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討論

3.1 ICU-AW 發(fā)生情況及不良影響 ICU-AW 是ICU 最常見的神經(jīng)肌肉損傷，可由危重病多發(fā)性神經(jīng)病、危重病肌病或肌肉廢用性萎縮單獨(dú)或聯(lián)合引起。本研究中，ICU-AW 的發(fā)生率為33.9%。與先前研究相似，德國(guó)一項(xiàng)對(duì)149 例ICU 幸存者進(jìn)行隨訪，44%患者出現(xiàn)ICU-AW，其中高達(dá)62%的ICU-AW 患者癥狀持續(xù)存在10 年以上[10]。Sidiras等[11]研究表明在128 例ICU 患者中，36 例在出院后診斷為ICU-AW；ICU-AW 延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率、降低出院6 個(gè)月后的社會(huì)功能、嚴(yán)重?fù)p害生活質(zhì)量。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)ICU 出院患者進(jìn)行5 年的隨訪，ICU-AW 發(fā)生率為38.8%；ICU-AW 不僅降低肌力、功能狀態(tài)和身體機(jī)能，而且增加5 年死亡率[12]。

3.2 ICU-AW 的列線圖預(yù)測(cè)模型分析 列線圖又稱諾模圖，是將影響臨床事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素以線段的形式展示出來，有助于準(zhǔn)確判斷患者出現(xiàn)某個(gè)臨床結(jié)局的概率，目前在臨床實(shí)踐中已廣泛應(yīng)用[13-14]。本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型ROC 曲線下面積為0.734，95%CI（0.672，0.796），校正曲線表明原始曲線和理想曲線基本一致，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果顯示模型的擬合優(yōu)度良好，表明模型具有較好的預(yù)測(cè)效能，有利于醫(yī)護(hù)人員篩選高?；颊卟⒅朴唫€(gè)體化的臨床決策。

3.3 ICU-AW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 本研究中，女性患者出現(xiàn)ICU-AW 是男性的1.96 倍?？赡苁怯捎谂缘募∪馐湛s速度慢、力量較?。煌瑫r(shí)，體內(nèi)激素水平容易受外界的影響而出現(xiàn)神經(jīng)肌肉紊亂[15]。

本研究中，年齡＞65 歲的患者更容易出現(xiàn)ICUAW。原因考慮為隨著年齡增加，機(jī)體生理功能逐漸退化、免疫力下降、疾病的康復(fù)緩慢，同時(shí)，老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，認(rèn)知能力差、身體的儲(chǔ)備不足[16]。

本研究中，APACHE Ⅱ評(píng)分是ICU-AW 的重要影響因素。APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要工具。危重患者的肌肉蛋白質(zhì)分解極大增多、電解質(zhì)紊亂、組織修復(fù)緩慢[17-18]。

本研究中，使用糖皮質(zhì)激素后發(fā)生ICU-AW 的風(fēng)險(xiǎn)更高。糖皮質(zhì)激素是特定危重患者的關(guān)鍵治療方法，具有很強(qiáng)的抗炎和抗纖維化作用，縮短難治性感染性休克患者的機(jī)械通氣時(shí)間、降低器官衰竭和死亡率。然而，糖皮質(zhì)激素引起特定基因表達(dá)的變化，使得內(nèi)分泌功能紊亂、抑制蛋白質(zhì)合成、促使體內(nèi)脂肪重新分布，導(dǎo)致肌肉萎縮，增加ICUAW 的發(fā)生[19]。

本研究中，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后出現(xiàn)ICUAW 的概率更高。神經(jīng)肌肉阻滯劑積聚在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2 受體，限制神經(jīng)肌肉接頭中的信號(hào)傳導(dǎo)，造成骨骼肌麻痹、肌肉萎縮[20]。

本研究中，機(jī)械通氣時(shí)間是ICU-AW 的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣后患者的活動(dòng)受限、使用鎮(zhèn)靜藥物增多，使肌球及肌動(dòng)蛋白的合成和分解失衡、肌力下降；機(jī)械通氣時(shí)，膈肌無法發(fā)揮作用，引發(fā)萎縮、損傷[21]。

總之，本研究構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效果，為識(shí)別高危患者并采取積極的預(yù)防措施提供依據(jù)。