卓冰華 林枝珠 黃海娟 蔡燕清 林振孟

隨著人口老齡化、入住重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）患者人數(shù)增多、重癥醫(yī)學技術(shù)水平提高后患者死亡率下降，使ICU 幸存者人數(shù)急劇增多。由于重大疾病的創(chuàng)傷、ICU 特殊環(huán)境、治療的不良反應(yīng)，使得ICU 幸存者出現(xiàn)認知障礙、體能活動受損、社會功能下降、不良情緒加重等癥狀[1-2]。

ICU 獲得性衰弱（intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）是ICU 常見、嚴重、長期的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為無明確原因引起的神經(jīng)肌肉功能紊亂、四肢對稱性癱瘓、麻痹、反射減弱和肌肉萎縮，但面部肌肉不受影響[3-4]。ICU-AW 短期內(nèi)造成機械通氣脫機困難、住院時間延長、醫(yī)療費用增加，會引起出院后機體功能和生活質(zhì)量降低，1 年內(nèi)死亡率增加。ICU-AW 在進入ICU 后第2 天或機械通氣后數(shù)小時出現(xiàn)，即使疾病治愈后癥狀仍持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年[5-6]。研究表明，早期識別ICU-AW 的高?；颊卟⒓皶r制訂個性化的干預(yù)措施可有效減少患者的不良癥狀[7]。本文探討ICU-AW的獨立危險因素，建立個體化列線圖模型，為臨床工作人員早期發(fā)現(xiàn)并管理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年4 月-2021 年8 月在福建省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護室治療的289 例患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡18～75 歲；（2）首次進入ICU 治療；（3）機械通氣時間≥48 h；（4）臨床資料完整；（5）治療好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。排除標準：（1）既往合并神經(jīng)肌肉疾病，如格林巴利綜合征、腦或脊髓損傷等；（2）神志不清，語言障礙等無法配合；（3）合并骨折。根據(jù)是否出現(xiàn)ICU-AW 分為ICU-AW 組和非ICU-AW 組。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法 收集患者性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病等臨床資料。探討ICU-AW 的獨立危險因素，建立個體化列線圖模型。采用急性生理學與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評估病情的嚴重程度，分值范圍為0～71 分，得分越高，風險越大?？偡帧?5 分劃分為重癥，＜15 分劃分為非重癥[8]。在患者進入ICU 24 h 內(nèi)各項指標的最差值進行APACHE Ⅱ評分。

采用醫(yī)學研究理事會（medical research council，MRC）評分評估患者ICU-AW 的發(fā)生情況。判斷患者6 組肌群（肩外展、肘屈曲、腕伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)外展、踝關(guān)節(jié)背屈）的肌力，總分為0～60 分，得分越高表示肌力越強。當MRC 評分＜48 分時表明存在ICU-AW，否則為非ICU-AW[9]。在患者由ICU 轉(zhuǎn)入普通病房時進行MRC 肌力評估。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)分析，當計量資料符合正態(tài)分布時，以（）表示，采用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較，當符合偏態(tài)分布時，以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗進行比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗進行分析；應(yīng)用R（R4.1.1）軟件構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，使用Hosmer-Lemeshow 驗證模型的擬合度，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）、校正曲線評估模型的區(qū)分度和準確度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU-AW 發(fā)生情況的單因素分析 所有患者中ICU-AW 的發(fā)生率為33.9%（98/289）。單因素分析表明，ICU-AW 組和非ICU-AW 組性別、年齡、APACHEⅡ評分、使用糖皮質(zhì)激素、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、機械通氣時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 ICU-AW發(fā)生情況的單因素分析

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 ICU-AW 發(fā)生情況的多因素分析 多因素分析結(jié)果表明，性別、年齡、APACHEⅡ、使用糖皮質(zhì)激素、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、機械通氣時間是發(fā)生ICU-AW 的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 ICU-AW發(fā)生情況的多因素分析

2.3 ICU-AW 列線圖預(yù)測模型的建立 基于多因素分析結(jié)果建立ICU-AW 列線圖預(yù)測模型，見圖1。

圖1 ICU-AW列線圖預(yù)測模型

2.4 ICU-AW 列線圖預(yù)測模型的驗證 使用Bootstrap 法對列線圖模型進行驗證，校正曲線表明原始曲線和理想曲線的吻合良好，見圖2。Hosmer-Lemeshow 檢驗結(jié)果顯示模型的擬合優(yōu)度良 好（χ2=6.619，P=0.578）。ROC 曲線下面積為0.734，95%CI（0.672，0.796），表明模型具有較好的區(qū)分度，見圖3。

圖2 ICU-AW列線圖預(yù)測模型校正曲線

圖3 ICU-AW列線圖預(yù)測模型的ROC曲線

3 討論

3.1 ICU-AW 發(fā)生情況及不良影響 ICU-AW 是ICU 最常見的神經(jīng)肌肉損傷，可由危重病多發(fā)性神經(jīng)病、危重病肌病或肌肉廢用性萎縮單獨或聯(lián)合引起。本研究中，ICU-AW 的發(fā)生率為33.9%。與先前研究相似，德國一項對149 例ICU 幸存者進行隨訪，44%患者出現(xiàn)ICU-AW，其中高達62%的ICU-AW 患者癥狀持續(xù)存在10 年以上[10]。Sidiras等[11]研究表明在128 例ICU 患者中，36 例在出院后診斷為ICU-AW；ICU-AW 延長住院時間、增加死亡率、降低出院6 個月后的社會功能、嚴重損害生活質(zhì)量。一項前瞻性研究對ICU 出院患者進行5 年的隨訪，ICU-AW 發(fā)生率為38.8%；ICU-AW 不僅降低肌力、功能狀態(tài)和身體機能，而且增加5 年死亡率[12]。

3.2 ICU-AW 的列線圖預(yù)測模型分析 列線圖又稱諾模圖，是將影響臨床事件的獨立危險因素以線段的形式展示出來，有助于準確判斷患者出現(xiàn)某個臨床結(jié)局的概率，目前在臨床實踐中已廣泛應(yīng)用[13-14]。本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型ROC 曲線下面積為0.734，95%CI（0.672，0.796），校正曲線表明原始曲線和理想曲線基本一致，Hosmer-Lemeshow 檢驗結(jié)果顯示模型的擬合優(yōu)度良好，表明模型具有較好的預(yù)測效能，有利于醫(yī)護人員篩選高?；颊卟⒅朴唫€體化的臨床決策。

3.3 ICU-AW 的獨立危險因素 本研究中，女性患者出現(xiàn)ICU-AW 是男性的1.96 倍?？赡苁怯捎谂缘募∪馐湛s速度慢、力量較??；同時，體內(nèi)激素水平容易受外界的影響而出現(xiàn)神經(jīng)肌肉紊亂[15]。

本研究中，年齡＞65 歲的患者更容易出現(xiàn)ICUAW。原因考慮為隨著年齡增加，機體生理功能逐漸退化、免疫力下降、疾病的康復(fù)緩慢，同時，老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，認知能力差、身體的儲備不足[16]。

本研究中，APACHE Ⅱ評分是ICU-AW 的重要影響因素。APACHE Ⅱ評分是評估患者病情嚴重程度及預(yù)后的重要工具。危重患者的肌肉蛋白質(zhì)分解極大增多、電解質(zhì)紊亂、組織修復(fù)緩慢[17-18]。

本研究中，使用糖皮質(zhì)激素后發(fā)生ICU-AW 的風險更高。糖皮質(zhì)激素是特定危重患者的關(guān)鍵治療方法，具有很強的抗炎和抗纖維化作用，縮短難治性感染性休克患者的機械通氣時間、降低器官衰竭和死亡率。然而，糖皮質(zhì)激素引起特定基因表達的變化，使得內(nèi)分泌功能紊亂、抑制蛋白質(zhì)合成、促使體內(nèi)脂肪重新分布，導(dǎo)致肌肉萎縮，增加ICUAW 的發(fā)生[19]。

本研究中，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后出現(xiàn)ICUAW 的概率更高。神經(jīng)肌肉阻滯劑積聚在運動神經(jīng)終板膜上的N2 受體，限制神經(jīng)肌肉接頭中的信號傳導(dǎo)，造成骨骼肌麻痹、肌肉萎縮[20]。

本研究中，機械通氣時間是ICU-AW 的危險因素。長時間的機械通氣后患者的活動受限、使用鎮(zhèn)靜藥物增多，使肌球及肌動蛋白的合成和分解失衡、肌力下降；機械通氣時，膈肌無法發(fā)揮作用，引發(fā)萎縮、損傷[21]。

總之，本研究構(gòu)建列線圖預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效果，為識別高危患者并采取積極的預(yù)防措施提供依據(jù)。