駱婧文，周振雷

（1.無錫福酷寵物醫(yī)院，江蘇 無錫 214000；2.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210095）

0 引言

血液系統(tǒng)腫瘤是家貓常見的腫瘤之一。血液系統(tǒng)腫瘤占貓所有惡性腫瘤的1/3，而其中90%為淋巴瘤[1]。貓淋巴瘤有多種不同的類型，但以結(jié)外淋巴瘤為主，包括胃腸道淋巴瘤、鼻淋巴瘤、前縱隔淋巴瘤、多中心淋巴瘤、腎淋巴瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、皮膚淋巴瘤、喉淋巴瘤、氣管淋巴瘤、眼淋巴瘤等[2]。胃腸道淋巴瘤是最常見的貓結(jié)外淋巴瘤[3]。Taylor等[4]2009年的報(bào)道中，腎淋巴瘤占貓結(jié)外淋巴瘤病例的23%。淋巴瘤患貓的臨床癥狀根據(jù)腫瘤發(fā)生部位而有所不同，常表現(xiàn)為食欲不佳、嗜睡、體重降低。早期研究認(rèn)為貓淋巴瘤與貓白血病病毒感染密切相關(guān)，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，貓白血病病毒感染并不常見于淋巴瘤患貓[5]。與健康貓相比，艾滋病患貓淋巴瘤的患病率高5倍[6]。Bertone等[7]2002年的研究認(rèn)為，貓暴露于吸煙環(huán)境也會增加患惡性淋巴瘤的風(fēng)險。雖然貓淋巴瘤的發(fā)病部位多樣，但發(fā)病部位與預(yù)后沒有直接關(guān)系，而影響預(yù)后的最主要因素是患貓對治療的反應(yīng)[8]。Taylor等[4]2009年的研究結(jié)果顯示，治療有反應(yīng)的貓，平均存活時間為11.2個月，而療效不佳的患貓，平均可存活時間只有2個月。于2020年7月接診了1例貓淋巴瘤病例，就該病的診斷治療過程進(jìn)行了研究分析，以期為臨床該病的診斷提供參考。

1 病例資料

5歲本地短毛家貓，雄性，已去世，定期免疫（妙三多），定期驅(qū)蟲，生長在多貓環(huán)境。主訴：最近2月，食欲逐漸變差，消瘦（體重從7 kg下降至4 kg），不活潑，喜睡覺，大小便正常。臨床檢查：精神狀態(tài)良好，對外界刺激反應(yīng)正常；體況評分4/9；可視粘膜粉紅色；口腔部分后臼齒有中度牙結(jié)石，相應(yīng)牙周袋充血；毛細(xì)血管再充盈時間＜2 s；無明顯脫水表現(xiàn)；體表淋巴結(jié)無明顯異常；頸部觸診甲狀腺無明顯腫大；觸診腹腔各器官手感正常，無明顯不適；四肢骨骼關(guān)節(jié)無明顯疼痛；心音正常，心率164次/min；呼吸音正常，呼吸頻率22次/min；體溫38.7 ℃，體重4.1 kg。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 血常規(guī)和血液生化檢查

五分類血細(xì)胞分析儀（Abaxis Vet Scan HM5v2.31）檢查結(jié)果顯示血常規(guī)指標(biāo)無明顯異常。愛德士血液生化分析儀（IDEXXCatalystOne）檢測發(fā)現(xiàn)患貓尿素氮水平降低。問診時主人表示沒有明顯多飲、多尿的情況，結(jié)合谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平同時降低，疑為肝臟疾病所致。球蛋白水平較高，提示可能存在感染或腫瘤。尤其是白球比只有0.4，需要進(jìn)一步排除貓傳染性腹膜炎（Felineinfectiousperitonitis，F(xiàn)IP），見表1。

表1 血液生化檢查結(jié)果

2.2 其他血液學(xué)檢查

貓血清淀粉酶樣蛋白A（北京德諾泰克科技有限公司）的檢查結(jié)果為6.24 mg/L（參考范圍＜2 mg/L正常；2～10 mg/L輕微炎癥；＞10 mg/L明顯炎癥）。檢查結(jié)果表明患貓存在全身性炎癥。

2.3 超聲影像學(xué)檢查

腹部B超（飛依諾E-10）影像顯示，脾臟稍腫大且呈扭轉(zhuǎn)，見圖1A；肝臟輕度腫大，回聲減弱，見圖1B；雙側(cè)腎臟稍腫大，且腎皮質(zhì)表面凸凹不平，有輕微隆起，見圖1C、D。心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

圖1 腹部超聲影像學(xué)檢查

2.4 核酸檢測

為排查貓傳染性腹膜炎，采集糞便樣本針對貓冠狀病毒和貓傳染性腹膜炎病毒突變位點(diǎn)進(jìn)行實(shí)時反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（GlinX核算檢測儀）。檢測結(jié)果均為陰性。

3 診斷與治療

根據(jù)上述檢查結(jié)果初步診斷為肝臟疾病和脾扭轉(zhuǎn)。經(jīng)與主人溝通后，選擇對癥支持療法。靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液（上海恒豐強(qiáng)生物技術(shù)有限公司）；頭孢喹肟（齊魯動物保健品有限公司，5 mg/kg），靜脈給藥，2次/d；肝細(xì)胞修復(fù)因子（西諾，大連梓鈞科技有限公司），靜脈給藥，1次/d。住院治療1周，期間該貓精神、食欲良好，大小便正常?？紤]經(jīng)濟(jì)因素，主人不同意再次進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，同意出院后口服1次/d丹諾士（Denosyl，Nutramaxlabs），在家自行觀察。3周后，主人反映在家治療后剛開始食欲尚可，之后逐漸變差到接近廢絕；逐漸出現(xiàn)多飲多尿現(xiàn)象；精神萎靡、無力、嗜睡，大便正常，遂到醫(yī)院復(fù)診。臨床檢查發(fā)現(xiàn)患貓精神沉郁，體重繼續(xù)降低（只有3.5 kg），體況評分3/9；脫水約10%；可視粘膜蒼白黃染，毛細(xì)血管再充盈時間約3 s；口腔后臼齒附近牙齦出現(xiàn)潰瘍；被毛粗糙，體表淋巴結(jié)無明顯異常，腹部觸診腎臟腫大；心肺聽診無明顯異常；體溫38.8℃。根據(jù)患貓食欲不佳、體重下降、多飲/多尿、脫水、黃疸、口腔潰瘍、腎臟腫大等癥狀，懷疑患貓發(fā)生肝衰、腎衰，因患貓還存在黃疸、口腔潰瘍的癥狀，需要進(jìn)一步排除貓白血病（FelineleukemiaVirus，F(xiàn)eLV）和貓艾滋?。‵elineImmunodeficiencyVirus，F(xiàn)IV）。腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)脾臟仍然是扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，輕度腫大，但是內(nèi)部回聲不均勻，呈蟲蝕樣；肝臟回聲仍然偏低，輕度腫大，同時膽囊壁輕度增厚；雙側(cè)腎臟明顯腫大，且內(nèi)部有團(tuán)塊樣結(jié)構(gòu)在腎臟表面形成隆起，腎臟周圍有少量游離液體，見圖2。

圖2 腹部二次超聲影像學(xué)檢查

血常規(guī)和血液生化檢查發(fā)現(xiàn)患貓表現(xiàn)出明顯貧血癥狀，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.87×1012/L（參考范圍：5.00～10.00×1012/L），血紅蛋白濃度為5.6 g/dL（參考范圍：8.0～15.0 g/dL），紅細(xì)胞壓積為18.47%（參考范圍：24.00～45.00%），血小板計(jì)數(shù)為188×109/L（參考范圍：300～800×109/L）。表1第2次檢查結(jié)果中的肌酐水平升高，但是對稱性二甲基精氨酸（Symmetric dimethylarginine，SDMA）水平在正常范圍，考慮腹部超聲時腎臟的影像學(xué)異常，仍懷疑患有腎病?？偟鞍姿絿?yán)重升高，但是白蛋白水平正常，球蛋白水平升高，提示炎癥或腫瘤。超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腎臟中有團(tuán)塊聲影，懷疑有腎臟腫瘤。

貓血清淀粉酶樣蛋白A（北京德諾泰克科技有限公司）的檢查結(jié)果為52.23 mg/L，表明存在明顯的全身性炎癥。因?yàn)橛悬S疸的癥狀，為了確定是否存在溶血性貧血，通過血涂片觀察紅細(xì)胞的形態(tài)。血涂片上未見明顯溶血跡象。為了排除貓白血病和貓艾滋病，對血液樣本進(jìn)行FeLV/FIV的RT-PCR檢查，結(jié)果均為陰性。

為了進(jìn)一步確定腎臟功能是否異常，對患貓進(jìn)行尿液分析（Animal-2006動物尿液分析儀）和尿蛋白肌酐比（IDEXXCatalystOne）的檢查。尿檢結(jié)果顯示尿比重為1.009，屬于等滲尿。尿蛋白肌酐比數(shù)值為3.66（＞2.0為顯著蛋白尿），檢查結(jié)果顯示有顯著的尿蛋白，證實(shí)腎功能異常。

因懷疑腎臟腫瘤，與主人溝通后進(jìn)行腎臟病理學(xué)檢查。腎組織采樣同時檢查了脾臟扭轉(zhuǎn)和肝臟的情況，見圖3A，脾臟處于扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，表面有多處纖維膜樣結(jié)構(gòu)牽拉，但是整體顏色正常，輕度腫大。肝臟總體外觀正常，邊緣處有局部黑色壞死灶。雙側(cè)腎臟表面可見局部嚴(yán)重充血，觸摸腎臟內(nèi)部有多個實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，見圖3B。對采集到的腎臟組織樣本送檢第三方實(shí)驗(yàn)室（百衛(wèi)動物臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室），組織病理學(xué)結(jié)果為惡性淋巴瘤。

圖3 腎組織采樣時的脾臟和腎臟外觀

根據(jù)腎臟組織病理學(xué)結(jié)果，將該貓?jiān)\斷為腎臟惡性淋巴瘤。在等待組織病理學(xué)檢查結(jié)果期間，進(jìn)行靜脈輸液營養(yǎng)支持治療，該貓多飲多尿及厭食狀態(tài)仍然在惡化。超聲復(fù)查腎臟結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟已嚴(yán)重腫大，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清。主人最終選擇對該貓施行安樂死。

4 討論與結(jié)論

淋巴瘤患貓的副腫瘤綜合征包括貧血、慢性炎癥、球蛋白血癥（尤其是單克隆丙種球蛋白）、腎小球腎炎、高鈣血癥、膽管肝炎、糖尿病和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等[6]。文中病例先后2次檢查都出現(xiàn)高球蛋白血癥，尤其是第2次檢測時，球蛋白水平顯著升高，符合先前報(bào)道的淋巴瘤的常見副腫瘤綜合癥表現(xiàn)。該病例復(fù)診檢查時發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重全身感染現(xiàn)象，是由于腫瘤淋巴細(xì)胞過量生成免疫球蛋白，而這種情況下正常的功能性免疫球蛋白生成反而受到抑制，導(dǎo)致感染的發(fā)生[9]。

慢性腎病是指單側(cè)或兩側(cè)腎臟出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能異常超過3個月的慢性腎臟疾病[10]。慢性腎病占所有貓病的1.6%～20%，老年貓的慢性腎病發(fā)病率甚至達(dá)到80%[11]。腎小球?yàn)V過率是評估早期腎功能下降的金標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床上較難檢測。臨床實(shí)踐中主要通過血清肌酐值來評估腎功能。慢性腎病的早期階段，雖然大部分的腎臟實(shí)質(zhì)已經(jīng)發(fā)腎小球?yàn)V過率下降的情況，血清肌酐值可能也不會超出參考范圍的上限[12]。血清肌酐值還受日糧、年齡、性別、肌肉量的影響，第1次檢查時該貓厭食且明顯體重下降，腎功能不全可能處于早期，所以肌酐值正常；患貓第二次實(shí)驗(yàn)室檢查時，雖然腎功能不全很嚴(yán)重，但是由于該貓?zhí)幱诙囡嫸嗄颉捠?、?yán)重消瘦狀態(tài)，所以肌酐值并未顯著超出參考范圍。近年來逐漸使用SDMA作為腎臟功能下降的早期診斷指標(biāo)。SDMA是蛋白水解后甲基化過程的副產(chǎn)物[13]。90%以上的SDMA由腎臟排出，不存在腎小管的重吸收過程[14]。小動物的SDMA不受肌肉量和性別的影響[15]。SDMA用于評估腎功能不全時比血清肌酐值的敏感性更好。文中病例前后兩次的血液學(xué)檢查，SDMA均處于正常范圍，但該病例最后確診為腎臟淋巴瘤，第2次尿檢也反映腎功能已嚴(yán)重受損，但SDMA卻始終沒有升高。近年來對甲亢貓的研究發(fā)現(xiàn)，甲亢貓的SDMA與腎小球?yàn)V過率的相關(guān)性不強(qiáng)，可能跟高甲狀腺激素水平改變了蛋白質(zhì)的代謝狀態(tài)有關(guān)[16]。糖尿病患貓的SDMA也顯著低于正常貓，可能是由于糖尿病引起的超過濾和滲透性利尿?qū)е碌腫17]。文中病例血糖水平正常，但未檢測血清總T4水平，不能確診該貓是否伴發(fā)甲亢，無法判斷SDMA是否受甲狀腺激素水平的影響。Brans等[11]2021年的最新研究顯示SDMA在評估腎功能方面與血清肌酐值相當(dāng)。該病例出現(xiàn)的SDMA與病情相矛盾的現(xiàn)象并不常見，本病例的研究可為SDMA用于評估腎功能的敏感性和準(zhǔn)確性提供更多的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

對于文中病例出現(xiàn)脾扭轉(zhuǎn)，后來的剖腹檢查并沒有采集脾臟樣本，所以無法判定脾臟是否存在淋巴瘤。但是根據(jù)超聲掃查結(jié)果，脾臟回聲不均勻，脾臟出現(xiàn)蟲蝕樣低回聲區(qū)域，懷疑脾臟存在彌漫性淋巴瘤病灶。

貓淋巴瘤最有效的治療方法是化療，可多種藥物聯(lián)合使用，才能使不同藥理作用機(jī)制的化療藥物發(fā)揮最佳的治療效果，同時最大程度的降低不良反應(yīng)和減少毒副作用，絕大多數(shù)的貓都能很好的耐受化療過程。