江雅倩 汪暉 劉于 徐蓉 樂霄 王冰花 柯鍵

我國老年人及慢性病患者呈增加趨勢，我國持續(xù)增長的院后衛(wèi)生服務(wù)需求與醫(yī)療資源緊張的矛盾日益顯著[1]。出院計劃這一延續(xù)護理模式強調(diào)在患者住院期間即考慮其后續(xù)照護需求，提供并指導(dǎo)患者和家屬所有照護相關(guān)知識、技能及社會資源，依據(jù)患者情況給予適當?shù)你暯臃?wù)，減少患者出院后的風險[2-4]。在出院計劃的實踐過程中早期評估以確定高需求患者是促進其順利實施的關(guān)鍵[5]。針對評估類的工具，國外主要包括高風險人群篩查和需求評估兩類，較具代表性的有Blaylock 風險評估量表（BRASS）[6]、綜合需求評估工具（UNAI ）[7]和護理需求評估工具（NNAI）等[8]。Blaylock 風險評估量表是以數(shù)量較少的客觀指標識別出老年患者群體中再入院風險和出院計劃服務(wù)需求可能性較高者，而需求評估量表主要是從功能狀態(tài)、認知/行為/情緒狀態(tài)、經(jīng)濟/環(huán)境因素、照護技能等幾大領(lǐng)域百余個項目細致地評估患者的身、心、社、靈全方面需求?？傮w而言，風險評估條目較簡單，可能會影響篩查的靈敏度和特異度，需求評估的項目過于復(fù)雜，實用性低，可能存在某些非必要的評估項目影響評估效率。而國內(nèi)出院計劃目前尚缺乏統(tǒng)一、科學、可行的早期評估工具，雖然丁玲等[9]與胡慧秀等[10]分別構(gòu)建了老年患者出院計劃綜合評估與需求評估的指標體系，但并未進一步形成可用量表，尚不能有效用于臨床。因此，本研究旨在構(gòu)建一個兼具科學性與實用性的出院計劃需求等級評估量表，幫助臨床工作者快速、早期識別出患者出院計劃高、中、低需求等級，為制定針對性的出院計劃提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 量表初稿的編制

1.1.1 咨詢專家的選擇 邀請來自全國東部、西部和中部的16位專家進行咨詢。納入標準：從事臨床護理、護理管理、護理科研、護理教育的研究或?qū)嵺`工作；具有本科及以上學歷，副高及以上職稱；對本研究感興趣，能配合堅持完成本研究各輪咨詢者。

1.1.2 確定量表主體框架 成立量表編制小組，由9名成員組成，包括護理管理者2名，碩士研究生3名，臨床護理骨干4名。研究小組以羅杰斯整體人理論[11]為指導(dǎo)思想，綜合考慮患者身心狀況、社會關(guān)系等可能存在的不和諧問題；以Holland等[8]構(gòu)建的出院計劃綜合需求評估工具和楊伶惠等[12]制定的出院準備服務(wù)病患需求等級評估量表為參考，綜合前期的文獻范圍審查、病例回顧等研究基礎(chǔ)，結(jié)合出院計劃關(guān)鍵任務(wù)，形成出院計劃綜合需求評估量表主體框架并制定專家咨詢問卷。

1.1.3 專家咨詢形成量表初稿 選取全國各護理領(lǐng)域具有副高及以上職稱的16位專家，共進行了3輪專家咨詢。前兩輪專家咨詢對需求評估指標的重要性、指標下選項的合適性及選項賦分進行評價和建議，各類指標的重要程度采用1～10進行打分，“1”=很不重要，“10”=很重要。兩輪專家咨詢結(jié)束后，最終形成需求評估指標9項。結(jié)合前兩輪專家對需求評估指標各選項的賦分建議，討論形成第三輪專家咨詢表，請專家對已定選項賦分的合適性進行評價。采用專家建議賦分值的眾數(shù)作為需求評估指標選項的最終賦值結(jié)果，小組討論并結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗確定出院計劃綜合需求評估量表初版。

1.1.4 專題小組討論制定量表操作手冊 選取臨床經(jīng)驗豐富的護士長和?？谱o士與項目組成員組成專題小組，討論制定需求評估量表操作手冊，確定量表各指標下選項的評判依據(jù)和評定標準，并以標準化的表格呈現(xiàn)量表的使用說明及計分規(guī)則，以統(tǒng)一量表的使用方法。

1.1.5 預(yù)試驗 選取武漢市某三級甲等醫(yī)院10名臨床護士作為調(diào)查人員，每名護士對3例患者進行小樣本預(yù)試驗，收集量表條目在語言表達、內(nèi)容理解方面的問題，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對量表條目進行調(diào)整。

1.2 量表的信效度檢驗方法

將2020年8月1—31日武漢市某三甲醫(yī)院住院部的300名患者作為研究對象，采用初版量表進行出院計劃綜合需求評估。納入條件：入院48 h內(nèi)；年齡≥18歲；具有良好溝通能力；知情同意的住院患者。排除條件：疾病終末期；孕產(chǎn)婦。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Epidata3.1統(tǒng)計學軟件雙人錄入，運用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分析評定者間一致性信度來進行信度檢驗。采用內(nèi)容效度和效標關(guān)聯(lián)效度進行效度檢驗。內(nèi)容效度采用最后一輪專家咨詢結(jié)果進行分析，通過Spearman相關(guān)系數(shù)和內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）的平均數(shù)分析效度，各指標的I-CVI=給出評分為8或9或10的專家人數(shù)÷專家咨詢小組的專家總數(shù)。效標關(guān)聯(lián)效度以出院計劃需求等級作為校標，分析出院計劃綜合需求評估量表的總分與需求等級的相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家咨詢結(jié)果

3輪專家咨詢中每輪咨詢表的回收率和各問題的應(yīng)答率均為100%，累計33人次對需求評估指標的重要性及選項賦分的合適性提出了建設(shè)性意見，認為專家對本研究有較高積極度。16名專家的權(quán)威系數(shù)0.85～1.00，平均權(quán)威系數(shù)為0.945，權(quán)威程度高。第3論專家咨詢后，形成出院計劃綜合需求評估量表初版，經(jīng)預(yù)實驗調(diào)整后形成量表臨床施測版，見表1。表中“影響連續(xù)護理需求的危險因素”“回家后護理問題”“居住環(huán)境情況”為各選項累加得分，其他評估指標的計分為各選項最高得分，整表總得分越高，說明患者出院計劃服務(wù)的需求越高。

表1 出院計劃綜合需求評估量表

2.2 信度分析

2名護士共對24例患者進行獨立評估，量表得分評定者間一致性信度的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.961。

2.3 效度分析

出院計劃綜合評估量表的專家內(nèi)容效度為0.924；專家小組評估結(jié)果顯示，出院計劃服務(wù)高、中、低需求患者人數(shù)分別為78（26.1%）、103（34.4%）、118（39.5%），總評分與專家小組評定等級Spearman相關(guān)系數(shù)為0.770（P＜0.05）。

3 討論

3.1 出院計劃綜合需求評估量表具有較高的科學性和實用性

本研究編制出院計劃綜合需求評估量表旨在通過評估患者的生理、心理和社會狀況，并根據(jù)計算出的界值確定患者對出院計劃服務(wù)需求的高低，為后期針對性地實施出院計劃服務(wù)奠定基礎(chǔ)。在前期初步編制階段選用羅杰斯整體人理論為指導(dǎo)，強調(diào)從整體的立場來看待患者，并在實際操作中對與健康相關(guān)的人場／環(huán)境場進行評估[11]，應(yīng)用該理論確定量表的指標框架提高了出院計劃需求評估的科學性和完整性。使用專家咨詢法，遴選在護理管理、臨床護理和延續(xù)護理領(lǐng)域具有代表性和權(quán)威性的專家確定出院計劃需求評估的核心指標以及選項賦分，保證了評估量表內(nèi)容的準確性和有效性。選取具有豐富臨床經(jīng)驗的護理管理者及臨床護理人員與本項目成員一同制定出院計劃綜合需求評估量表操作手冊，針對評估量表的使用時機、每一指標的計分方式、每一選項的評判標準進行細致的討論，統(tǒng)一量表的使用方法，使量表具有較高的實用性。

3.2 出院計劃綜合需求評估量表有較好的信效度

在量表的信度分析中，評定者間一致性信度能夠較好地反映評估量表的可靠性和穩(wěn)定性，一般認為評定結(jié)果的相關(guān)系數(shù)大于0.7即說明量表的評定者間信度較好[13]，穩(wěn)定性較高，本研究的評定者間一致性信度為0.961，表明出院計劃綜合需求評估量表具有較好的信度。在量表效度的測量中，內(nèi)容效度反映了量表指標或條目是否重要和恰當，通常以專家對咨詢內(nèi)容的重要性和適用性評價結(jié)果表示，本研究中量表的內(nèi)容效度為0.924，各指標的I-CVI為0.813～1.000，說明出院計劃綜合需求評估量表的代表性較好，可真實反映患者的出院計劃需求情況。另一方面，該量表的效度為0.770，大于0.7，表明該量表的效度較好[14]。

4 小結(jié)

出院計劃是保障患者安全出院與獲得延續(xù)性護理的重要環(huán)節(jié)，而出院計劃需求等級的評估是實施出院計劃的重要前提。本研究研制的出院計劃綜合需求評估量表包含9個指標，可較全面反映患者的出院計劃需求，具有較好的信效度和實用性，可為出院計劃的實施提供測量工具。另外，由于本研究的調(diào)查樣本限于武漢市某三級甲等醫(yī)院，今后可開展多中心研究以不斷修訂和完善該量表。