李娜 李作坤 湯淼

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時行膽道引流。PTCD引流術(shù)適用于治療因膽管癌、胰腺癌、膽囊癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移癌等而引發(fā)的梗阻性黃疸。尤其對于一些喪失手術(shù)機(jī)會的老年晚期腫瘤患者，PTCD引流術(shù)是一項重要的姑息治療手段，此類患者常需攜帶PTCD引流管出院，甚至需要終身帶管，嚴(yán)重降低老年患者生活質(zhì)量。由于老年患者自我護(hù)理能力逐漸降低，家屬缺乏引流管護(hù)理相關(guān)知識，出院后不能及時獲得醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)等原因，居家護(hù)理期間會出現(xiàn)膽道感染、脫管等各種并發(fā)癥[1]，增加再入院率，加重老年患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，個案管理逐漸應(yīng)用于出院患者的延續(xù)性護(hù)理中，通過評估、計劃、實施、評價、反饋等規(guī)范化的工作程序和步驟[2]，為患者提供全方位無縫隙的服務(wù)，滿足個體化需求，降低醫(yī)療成本，改善服務(wù)質(zhì)量。本研究探討延續(xù)性個案管理在行PTCD引流術(shù)老年患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床護(hù)理人員科學(xué)地實施延續(xù)性個案管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年11月—2021年12月大連市某三級甲等醫(yī)院行PTCD引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疽的77例老年患者為研究對象。納入條件：經(jīng)超聲、CT、MRI等檢查確診為膽管癌、胰頭癌、膽囊癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移癌等患者；行PTCD引流術(shù)且需攜帶引流管出院的患者；年齡≥60歲；意識清楚，能正常溝通交流，自愿參與本研究。排除條件：合并嚴(yán)重心腎疾病或腫瘤轉(zhuǎn)移至肝膽胰以外其他臟器；拒絕出院后接受延續(xù)性個案護(hù)理干預(yù)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者均已簽署知情同意。按基本資料組間匹配原則將患者分為觀察組39例和對照組38例。觀察組中男20例，女19例；年齡69.26±5.68歲；疾病類型：膽管癌14例，胰頭癌9例，膽囊癌9例，肝門區(qū)轉(zhuǎn)移癌7例。對照組中男22例，女16例；年齡69.66±5.98歲；疾病類型：膽管癌16例，胰頭癌7例，膽囊癌10例，肝門區(qū)轉(zhuǎn)移癌5例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)出院指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士為患者及家屬講解引流袋更換方法及注意事項、引流液的觀察要點(diǎn)、飲食及用藥注意事項，告知患者按醫(yī)生要求按時復(fù)診。指導(dǎo)患者填寫自我管理能力及生活質(zhì)量問卷，告知患者及家屬出院后6個月會對其進(jìn)行隨訪并再次填寫調(diào)查問卷。

1.2.2 觀察組 在接受常規(guī)出院護(hù)理的同時還接受6個月的延續(xù)性個案管理干預(yù)，具體方法如下。

（1）成立延續(xù)性個案管理小組：小組成員包括主治醫(yī)師1人，負(fù)責(zé)患者住院期診療計劃的制定以及出院后疾病相關(guān)問題的指導(dǎo)；護(hù)士長1人，負(fù)責(zé)延續(xù)性個案管理工作計劃的制訂及質(zhì)量的把控；具有主管護(hù)師職稱的專科護(hù)士1人，負(fù)責(zé)延續(xù)性個案管理微信移動平臺的建立及居家自我護(hù)理相關(guān)知識推送；具有護(hù)師及以上職稱、工作5年以上的責(zé)任護(hù)士3人，負(fù)責(zé)資料收集、定期隨訪、個案管理工作的實施、醫(yī)護(hù)患之間的溝通聯(lián)絡(luò)等。

（2）搭建延續(xù)性個案護(hù)理微信移動平臺：建立延續(xù)性個案管理微信群，除延續(xù)性個案管理小組成員外，還需將參與延續(xù)性個案管理的患者或家屬加入微信群。微信群內(nèi)會定期為患者或家屬推送疾病及引流管相關(guān)知識，患者出院后遇到任何問題可以在微信群中進(jìn)行詢問，使其在第一時間得到答復(fù)。

（3）出院前管理：出院前1 d責(zé)任護(hù)士建立患者個人檔案，檔案信息包括姓名、性別、年齡、手術(shù)日期、出院日期、聯(lián)系方式、家庭住址、主要照顧者等。全面評估患者出院時的個體化需求，針對患者及家屬需求，責(zé)任護(hù)士首次對其進(jìn)行面對面的個案管理干預(yù)。責(zé)任護(hù)士評估及健康指導(dǎo)內(nèi)容見表1?；颊叱鲈褐巴瓿勺晕夜芾砟芰吧钯|(zhì)量調(diào)查。

（4）出院后延續(xù)性個案管理：患者出院后的第2周，第1、2、3、6個月，責(zé)任護(hù)士分別通過電話隨訪對出院患者進(jìn)行個案管理干預(yù)，包括5個步驟，分別是：①評估。對患者居家自我護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行整體把握，評估患者出院前提出的相關(guān)需求是否任然存在，是否有新的問題或需求出現(xiàn)，確認(rèn)患者個體化需求并做好記錄。②計劃。針對患者現(xiàn)存或潛在的健康問題對患者進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，同時為患者制定居家自我護(hù)理計劃，必要時可以聯(lián)系個案管理小組成員進(jìn)行家訪。③實施。告知患者認(rèn)真做好自我病情監(jiān)測，并做好記錄。例如每天及時傾倒引流液，記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)。每天觀察傷口處敷料是否有滲出、記錄觀察結(jié)果。告知患者出現(xiàn)哪些情況需要及時到就近基層醫(yī)院或上級醫(yī)院就診。④評價。干預(yù)6個月后，對患者并發(fā)癥發(fā)生率、自我管理能力和生活質(zhì)量進(jìn)行評價。⑤反饋。將本研究結(jié)果反饋給患者，詢問患者是否需要繼續(xù)接受延續(xù)性個案管理干預(yù)。同時讓患者和家屬對延續(xù)性個案管理過程提出意見或建議，以便形成更加規(guī)范的延續(xù)性個案管理模式。以上每一步驟均涉及表1中的部分或全部內(nèi)容。

表1 攜PCTD引流管出院患者延續(xù)性個案護(hù)理評估及健康指導(dǎo)內(nèi)容

1.3 評價指標(biāo)

（1）引流管相關(guān)并發(fā)癥：觀察干預(yù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽道感染、引流管堵塞、引流管脫出、傷口感染等并發(fā)癥。

（2）慢性病自我管理量表（PIH）評分：PIH量表的Cronbach’sα為0.89。該量表共3個維度，分別是核心管理能力（包括決策能力、就診和復(fù)診能力、用藥行為、惡化癥狀時反應(yīng)能力、生活方式）、疾病知識（目前癥狀、可選擇的解決方案）以及自我監(jiān)測，共有12個條目，每個條目有9個選項，從“非常好=0分”到“非常不好=8分”，總量表得分越低，自我管理能力越好[4-5]。

（3）生活質(zhì)量評分：采用WHO-5幸福感指數(shù)量表，該量表由世界衛(wèi)生組織心理研究協(xié)作中心修訂，適用于老年人幸福感測量[3]。該量表共有5個條目，采用Likert 5級評分法，0分代表“從不”，5分代表“全部時間內(nèi)”，得分越高說明幸福感越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后兩組患者引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者自我管理能力得分比較

兩組患者干預(yù)前自我管理能力總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組自我管理能力總分及各維度得分均有降低，但對照組降低幅度較小，觀察組降低幅度較大；組間比較，觀察組自我管理能力總分及各維度得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者慢性病自我管理能力得分比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量得分比較

兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量得分均有升高，但觀察組升高幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較

3 討論

3.1 個案管理應(yīng)用于PTCD引流術(shù)后攜管出院老年患者中的必要性

目前，國內(nèi)外個案管理越來越多地運(yùn)用于慢性疾病患者及腫瘤患者中[4-7]。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)攜帶引流管出院的患者較少運(yùn)用個案管理模式，實際上PTCD引流術(shù)后攜帶引流管出院的患者較多，尤其是老年患者，缺乏引流管護(hù)理相關(guān)知識及自我護(hù)理能力，嚴(yán)重影響老年患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，導(dǎo)致再入院率增加，為患者和家屬帶來更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。本研究通過建立攜帶引流管出院患者的延續(xù)護(hù)理微信群，發(fā)現(xiàn)老年患者出院后自我護(hù)理存在較多問題，不同老年患者及其家屬有不同的個體化的需求，迫切需要得到醫(yī)護(hù)人員持續(xù)性的指導(dǎo)，以及時解決居家護(hù)理過程中的各種問題。本研究將個案管理理念引入PTCD引流術(shù)后攜帶引流管出院的老年患者中，通過出院前對老年患者及家屬個體化需求進(jìn)行評估，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊共同制定個案管理模式及內(nèi)容，為攜引流管出院的老年患者提供持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)計劃及監(jiān)測，通過評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價等過程，以最低的醫(yī)療成本建立最高質(zhì)量的疾病照護(hù)模式。

3.2 個案管理在PTCD引流術(shù)后攜管出院老年患者中的應(yīng)用效果分析

有研究發(fā)現(xiàn)[9]，攜帶PTCD引流管出院患者的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)26%～38%。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6個月的個案管理干預(yù)后，觀察組老年患者膽道逆行感染、引流管堵塞、引流管脫出、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組。個案管理小組成員定期評估患者出院后引流管自我護(hù)理情況，結(jié)合患者需求對其進(jìn)行指導(dǎo)，并通過微信移動平臺隨時解答患者及家屬遇到的引流管護(hù)理問題。例如患者咨詢引流袋內(nèi)引流液的顏色較前加深甚至發(fā)黑的原因，經(jīng)過個案管理小組成員詳細(xì)詢問發(fā)現(xiàn)，患者由于依從性較差，未及時更換引流袋，引流袋使用時間過長，導(dǎo)致引流液顏色異常。個案管理小組成員不斷地針對患者和家屬對感染等相關(guān)并發(fā)癥認(rèn)知上的薄弱之處加強(qiáng)宣教，在一定程度上避免了居家自護(hù)過程中不良事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過半年內(nèi)持續(xù)對患者進(jìn)行個案管理干預(yù)，觀察組老年患者的自我管理能力整體水平優(yōu)于對照組，且自我核心管理能力、疾病知識、自我監(jiān)測等3個維度也均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。個案管理干預(yù)小組不僅讓患者深入了解與自身疾病相關(guān)的知識，讓患者知曉觀察、測量并記錄疾病癥狀的原因，而且?guī)椭颊咛岣邞?yīng)對軀體障礙的能力，鼓勵患者為促進(jìn)自身健康而適應(yīng)新的生活習(xí)慣，積極地保持自律。本研究同時對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組老年患者6個月后的生活質(zhì)量高于對照組。觀察組患者在個案管理小組的連續(xù)隨訪及健康宣教下，通過自身的不斷努力與家庭支持，使居家自我管理水平提高，幸福感水平提高。有研究將個案管理干預(yù)應(yīng)用于腸造口出院患者中，得到了相同的效果[10]。

4 小結(jié)

個案管理干預(yù)應(yīng)用于外科手術(shù)后攜帶引流管出院患者的延續(xù)護(hù)理中，通過為患者提供低成本、高效益、連貫性、個體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，可提高患者依從性，減少醫(yī)療花費(fèi)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高自我管理能力及生活質(zhì)量。個案管理干預(yù)在PTCD引流術(shù)后攜管出院老年患者中的應(yīng)用處于初步探索階段，本研究個案管理干預(yù)者是工作5年以上、具有護(hù)師及以上職稱的責(zé)任護(hù)士，目前本科室尚未建立嚴(yán)格的個案管理師選拔及考評機(jī)制。在今后的進(jìn)一步研究中，需要借鑒國內(nèi)外成熟的個案管理師培訓(xùn)與認(rèn)證方法[11-12]，進(jìn)一步完善本科室個案管理師的培訓(xùn)機(jī)制及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，突出個案管理師的專業(yè)價值及角色優(yōu)勢，為個案管理模式在外科術(shù)后延續(xù)護(hù)理中的發(fā)展提供堅實的人才基礎(chǔ)。